Смекни!
smekni.com

Психиатрия Коркина (стр. 31 из 142)

Амнезия может быть тотальной и может касаться только опре­деленных ситуаций, например больной не может вспомнить ре­альные события, но помнит некоторые болезненные пережива­ния, как это наблюдается при делирии.

122 Часть II. Общая психопатология

Для того чтобы говорить о состоянии нарушенного сознания, необходимо выявить у больного все три признака, отмеченные К.Ясперсом. Например, больной, находящийся в кататоническом ступоре, как бы отрешен от окружающего мира, не реагирует на происходящие события, не вступает в контакт, не отвечает на во­просы. Однако после выхода из болезненного состояния такой больной может рассказать о событиях, которые происходили во­круг, обнаруживая способность не только воспринимать, запоми­нать, но и анализировать происходящее. Это свидетельствует о том, что сознание не было нарушено, несмотря на отрешенность от окружающего.

11.1.3. Симптомы помрачения сознания

Одним из основных признаков нарушенного сознания явля­ется отрешенность от окружающего мира, что прежде всего про­является в изменении восприятия происходящего, выражающем­ся в фрагментарности, непоследовательности отражения событий и др. При состояниях нарушенного сознания имеет место дезори­ентировка во времени и месте. Иногда больные улавливают толь­ко грубые признаки окружающего («я в городе», «я в больнице»), но более точная ориентировка нарушена. У больных может на­блюдаться дезориентировка в ситуации, они утрачивают способ­ность оценивать обстановку, не понимают, что происходит. Выде­ляют аллопсихическую дезориентировку; которая проявляется в на­рушении ориентировки лишь в окружающем: в месте, времени, по отношению к другим лицам; амнестическую дезориентировку\ обусловленную расстройством памяти; аутопсихическую, при ко­торой дезориентировка относится только к собственной личнос­ти и проявляется невозможностью назвать свой возраст, имя, про­фессию и др.; бредовую, проявляющуюся в виде ложных представ­лений об окружающем (все происходящее наполнено особым смыслом, имеющим отношение к больному); соматопсихическую, при которой дезориентировка относится к собственному телу, его частям и внутренним органам.

Особым видом дезориентировки является двойная ориентиров­ка, когда больной одновременно находится как бы в двух ситуа­циях. Он убежден, что это больница, и в то же время говорит, что это не больница, а «специальный центр по подготовке космонав­тов» или «лаборатория по переделке умов», «школа обучения шпионов» и т.д.

В.А.Гиляровский считал, что такие больные живут как бы в двух мирах, в двух планах. Двойная ориентировка сопровождается пере­живанием симптомов положительного и отрицательного двойника.

Анозогнозия — неузнавание или отрицание собственной болез­ни, невозможность правильно оценить собственный дефект. Ано-

Глава 11. Нарушения сознания и самосознания 123

зогнозия часто является симптомом при нарушении критики при психических заболеваниях и алкоголизме.

Симптом никогда не виденного (jamais-vu) характеризуется тем, что больной неоднократно виденное, хорошо знакомое воспри­нимает как никогда не виденное, чуждое, виденное впервые.

При симптоме уже виденного (deja vu) новые, незнакомые яв­ления и новые ситуации больной воспринимает как уже знако­мые, виденные ранее. В чужом, незнакомом месте у него остро возникает чувство, что все это уже было ранее, хорошо знакомо.

Растерянность (аффект недоумения) — это состояние острого бессмыслия, невозможность или затруднение понимания происхо­дящих событии, мучительная неспособность разобраться в обста­новке, последовательно воспринимать происходящее, понять си­туацию в целом, переживание чувства беспомощности, собствен­ной измененности, в связи с этим аффект и мимика недоумения.

Гиперметаморфоз — расстройство внимания в форме непроиз­вольного, кратковременного его привлечения к предметам и яв­лениям, обычно не замечаемым, сопровождающееся состоянием острой растерянности.

11.1.4. Синдромы выключения сознания

К синдромам выключения сознания относят состояния оглу­шенности, сопора и комы.

Оглушение характеризуется двумя основными признаками: повышением порога ко всем раздражителям и обеднением психи­ческой деятельности. В связи с этим больные отвечают на вопро­сы, задаваемые только громким голосом и настойчиво. Ответы обычно односложны, но правильны. Повышен порог и к другим раздражителям: больные не жалуются на шум, неудобную, мок­рую постель, не чувствуют слишком горячей грелки и т.д., не реа­гируют на другие неудобства.

Обычно подчеркивают, что выражение лица таких больных именно тупое, оно не выражает никаких эмоций. Больной гово­рит односложно, так как психическая деятельность обеднена, мыслей и воспоминаний мало, сновидений нет, желания отсутст­вуют, движения скудны. Продуктивной психопатологической симптоматики обычно не выявляется.

Грубая ориентировка сохранена, но более тонкая и дифферен­цированная нарушена. После выхода из состояния оглушения у больного в памяти сохраняются отдельные фрагменты имевшей место ситуации. Так, больной в состоянии оглушения в процессе лечения инсулиновыми комами после купирования этого состоя­ния говорил врачу: «Я помню, Вы ко мне подходили, что-то спра­шивали, но что — не помню».

124 Часть II. Общая психопатология

Обнубиляции (вуаль на сознание) — легкая степень оглушения. Такой больной напоминает человека в состоянии легкого опьяне­ния. У него несколько рассеянно внимание, он не может сразу со­браться, чтобы правильно ответить, затруднено и замедленно вос-приягие событии, поэтому кажется, что он отвечает невпопад. Настроение бывает несколько повышено. Глубина обнубиляции обычно колеблется.

Оглушенность является признаком тяжелого поражения голо­вного мозга и наблюдается при интоксикациях, черепно-мозго­вых травмах и при объемных процессах (опухоли, гуммы, кисты).

Сопор — состояние, следующее по тяжести за оглушением. При нем сохраняются простые психические реакции на внешние воздействия: больной отдергивает руку при уколе, на громкий звук открывает глаза, поворачивает голову. У него сохраняются зрачковые, корнеальные и конъюнктивальные реакции.

Кома характеризуется полным угнетением психической дея­тельности, отсутствием зрачковых и других рефлексов, наличием бульбарных и тазовых расстройств.

11.1.5. Синдромы помрачения сознания

Делирий — иллюзорно-галлюцинаторное помрачение созна­ния — характеризуется противоположными оглушенности при­знаками: понижением порога ко всем раздражителям, богатством психопатологической симптоматики (иллюзорно-галлюцинатор­ной с возбуждением).

Начало делириозного помрачения сознания проявляется из­менением восприятия окружающего. Раздражители, которые ра­нее не мешали больному, начинают им восприниматься как более сильные и раздражающие. Так, больной с соматогенной интокси­кацией, например, при разрешении пневмонии, начинает жало­ваться, что в коридоре слишком громко говорит персонал, топа­ют, стучат ложками и тарелками при раздаче пищи, ему начинает мешать свет фонаря с улицы, постель кажется слишком жесткой, белье грубым и т.д. Затем появляются нарушения сна, возникают гипнагогические галлюцинации, из-за которых больной не может уснуть. Перед засыпанием на темном фоне ему видятся страшные рожи, куски тел, различные чудовища. Больной в страхе открыва­ет глаза, но, как только закрывает, снова видит страшные карти­ны. По утрам эти страхи кажутся нереальными и смешными, по­этому больной стесняется о них рассказать врачу.

На следующем этапе, обычно вечером, появляются парэйдо-лические иллюзии. В игре светотеней, на узорах обоев, на полу ви­дятся различные картины, подвижные, часто меняющиеся и исче­зающие при ярком освещении. Затем появляются зрительные гал­люцинации, иногда как продолжение парэйдолических иллюзий.

Глава 11. Нарушения сознания и самосознания 125

Так, больному в узорах ковра видятся головки котят, которые кивают в разные стороны, затем котята «выпрыгивают» из ковра и начинают «бегать по кровати». В это время больной не только видит их, но и начинает чувствовать, как они когтями царапают ему руки, т.е. появляются тактильные 1аллюцинации.

Зрительные галлюцинации вначале единичные, фрагментарные, затем множественные, микрооптические, сценоподобные. К зри­тельным галлюцинациям присоединяются тактильные и слухо­вые. Эти галлюцинации истинные. Критическое отношение от­сутствует, галлюцинаторные образы воспринимаются как реаль­ные, и поведение больною соответствует галлюцинациям. При ус­трашающих галлюцинациях больной испытывает страх, спасается бегством, вступает в борьбу, при индифферентных или «завлека­тельных» всматривается с интересом, смеется и т.д. Восприятие реальных событий и их оценка нарушены. Ориентировка ложная, больной считает, что он находится в другой ситуации, в другом го­роде, на работе с собутыльниками, окружен врагами и т.д.

Воспоминания о реальных событиях фрагментарны или от­сутствуют вовсе. Больной не помнит, как поступил в больницу, что предшествовало этому, как приходил врач, как он ехал в боль­ницу, однако помнит, что в квартиру рвались «бандиты», от кото­рых он оборонялся: спасался бегством. Критика к галлюцинаци­ям восстанавливается постепенно.