12.2. Расстройства личности
Расстройства личности (психопатии) — патологические характеры, описание которых дается в главе 32. Они могут быть конституциональными (наследственно обусловленными) или формироваться вследствие продолжительного особо неблагоприятного влияния среды, чаще в детстве или подростковом возрасте.
Патологическое развитие личности проявляется нарастающими ее изменениями по определенному типу вследствие психической травматизации, адресующейся к «месту наименьшего сопротивления» данного типа акцентуации характера. В крайних случаях изменения личности при таких развитиях могут достигать уровня психоза, когда утрачивается способность отдавать отчет в своих действиях и руководить ими.
Особую группу составляет патологическое развитие личности, обусловленное тяжелыми физическими дефектами (слепота, глухота, врожденные параличи и т.д.).
Личностные дефекты возникают как последствия тяжелых психических заболеваний или органических поражений головного мозга. Возникающие изменения отличаются стойкостью. Различают несколько типов личностных дефектов: шизофренический, эпилептический, органический и др., картина которых описывается в соответствующих главах.
Глава 13. ЛЕЧЕНИЕ, РЕАБИЛИТАЦИЯ И ОСНОВЫ ПСИХОПРОФИЛАКТИКИ
Способы лечения психических расстройств принято разделять на биологические и психотерапевтические.
13.1. Биологическая терапия психических расстройств
К биологическим относятся те методы лечения, которые оказывают терапевтическое действие на биологическом уровне.
Чаще эти методы полностью или частично редуцируют клинические проявления психической патологии (симптоматическое лечение), реже они влияют на этиологию и патогенетические механизмы психических расстройств (этиологическая и патогенетическая терапия).
Биологические методы лечения психических расстройств разнообразны. К ним относятся психофармакотерапия, шоковые методы (инсулинокоматозная и электросудорожная терапия), применение противосудорожных средств при эпилепсии, препаратов, подавляющих влечение к наркотикам, при наркоманиях, антибиотиков при прогрессивном параличе, фототерапия (светолечение) депрессий, терапия депрессий депривацией (лишением) сна.
В психиатрии используются различные биологические методы лечения, заимствованные из других областей медицины: лазерная терапия, иглорефлексотерапия, физиотерапия, лечение гормональными препаратами, иммунокорректорами, витаминами. Эти методы самостоятельного значения не имеют, используются как дополнительные в комплексной терапии психических расстройств.
Среди биологических методов лечения, применяемых в психиатрии, центральное положение занимает психофармакотерапия.
13.1.2. Психофармакотерапия
13.1.2.1. Общие положения
К психотропным препаратам относятся лекарственные средства, обладающие способностью устранять (полностью или частично) те или иные психопатологические проявления, а иногда и оказывать определенное положительное влияние на патогенетические механизмы психических расстройств.
История психофармакотерапии началась в 1952 г., когда французские врачи Делей и Деникер, получив сведения о выраженных седативных свойствах хлорпромазина (аминазина), успешно применили этот препарат у больных с психомоторным возбуждением. Вскоре началась интенсивная работа по синтезированию психотропных средств и их внедрению в психиатрическую практику.
Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 139
К настоящему времени психотропные препараты заняли ведущие позиции в биологической терапии психических расстройств.
К достоинствам психотропных средств относятся быстрое действие, возможность длительного, в том числе амбулаторного применения, наличие набора препаратов, устраняющих разные психопатологические проявления, существование различных способов введения.
Часть препаратов применяется как перорально, так и парентерально (внутримышечно, внутривенноструино и капельно). Нередко используются психотропные средства пролонгированного действия. Некоторые из них вводятся больному всего один раз в 2—4 недели.
Благодаря широкому применению психотропных средств, которые нередко быстро купируют речедвигательное возбуждение, агрессию, другие проявления острых психозов, упорядочивают поведение психически больных в целом, радикально улучшилась обстановка в психиатрических учреждениях. Еще более важно то, что появилась возможность во многих случаях не прибегать к стационарному лечению психически больных, а ограничиться амбулаторной психофармакотерапией. За счет проведения поддерживающей и противорецидивной терапии психотропными средствами, сократились не только количество, но и продолжительность госпитализации, увеличилась длительность ремиссий.
Психофармакотерапия позволяет у части психически больных отдалить сроки инвалидизации или избежать ее, улучшить социальную адаптацию и качество жизни больных.
Вместе с тем, психофармакотерапия не лишена ряда недостат ков.
Во-первых, значительная доля больных, которым назначаются психотропные средства, уклоняются от их приема, особенно в амбулаторных условиях.
Во-вторых, большинство психофармакологических препаратов обладает преимущественно симптоматическим действием, нивелирует клинические проявления психических расстройств, существенно не влияя на их патогенез. Соответственно ремиссии, возникающие на фоне психофармакотерапии, нередко оказываются весьма поверхностными, неустойчивыми. Для их стабилизации, продления требуется долгий, нередко многолетний прием психотропных препаратов.
В-третьих, некоторые классы психотропных средств (транквилизаторы, психостимуляторы) при длительном применении могут вызывать психическую, а иногда и физическую зависимость.
Однако в целом достоинства психофармакотерапии существенно превалируют над недостатками.
Диапазон разовых и суточных доз большинства психотропных средств очень значителен. При характеристике конкретных пре-
140 Часть II. Общая психопатология
паратов будут приведены наиболее употребительные активные дозы препаратов для перорального применения. Эти дозы иногда могут быть превышены при особой остроте, тяжести психических расстройств, их терапевтической резистентности. При малой выраженности психических нарушений, наличии относительных противопоказаний, разовые и суточные дозы психотропных средств могут быть значительно ниже указанных.
При парентеральном введении препаратов разовые и суточные дозы чаще всего составляют половину от тех доз, которые назначаются перорально. Детям до 6 лет назначают от 1/8 до 1/4, от 6 до 15 лет 1/2 дозы взрослых. При лечении психических расстройств у лиц позднего возраста дозы большинства препаратов также существенно сокращаются.
13.1.2.2. Классификация психотропных средств
Классификация психофармакологических препаратов основана, в первую очередь, на их ведущих клинических эффектах. Она включает 6 классов психотропных средств: 1) нейролептики; 2) антидепрессанты (тимоаналептики); 3) транквилизаторы; 4) психостимуляторы; 5) ноотропные препараты (препараты нейрометабо-лического действия); 6) стабилизаторы аффекта (нормотимики).
В рамках отдельных классов психотропных средств принято выделять группы препаратов, с учетом особенностей их клинических эффектов, химической структуры, механизмов действия.
13.1.2.2.1. Нейролептики
Клиническое действие и показания к применению. К нейролептикам относят препараты с антипсихотическим действием. Клинические эффекты нейролептиков разнообразны, но наиболее значимы из них следующие:
1) общее антипсихотическое действие — присущая ряду наиболее мощных нейролептиков, способность глобально воздействовать на психоз, купировать, «обрывать» психотические приступы в целом, а иногда и задерживать, приостанавливать прогресси-рование хронических и рецидивирующих психозов, в первую очередь, шизофрении;
2) выраженные седативные свойства, способность устранять различные виды психомоторного возбуждения;
3) избирательное антипсихотическое действие в виде полной или частичной редукции продуктивной психотической симптоматики (бред, галлюцинации, психические автоматизмы);
4) способность коррегировать расстройства поведения.
Кроме того, многим нейролептикам присущи и другие клинические действия: противотревожные (анксиолитические) свойства, снотворный, некоторый противосудорожный, гипотензив-
Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 141
ный, гипотермический эффекты, потенцирование действия ана-лгезирующих, наркотических средств; соматотропные эффекты, используемые влечении ряда висцеральных заболеваний.
Показания к применению нейролептиков: любое психомоторное возбуждение (маниакальное, кататоно-гебефренное, гал-люцинаторно-бредовое, делириозное, тревожное, психопатическое); все галлюцинаторно-бредовые синдромы (паранойяльный синдром, острые и хронические галлюцинозы, синдром психического автоматизма, парафренный синдром); расстройства поведения, особенно возбудимого, истерического типа.
Нейролептики используются при психозах любой этиологии, однако основную массу больных, получающих нейролептики, составляют больные шизофренией.
В невысоких дозах нейролептики применяются при невротических, неврозоподобных, психосоматических и других непсихотических расстройствах.
Побочные действия, осложнения и противопоказания к нейролептической терапии.
К наиболее актуальным соматическим побочным эффектам относятся артериальная гипотония и ортостатические коллапсы, лейкопения, агранулоцитоз, увеличение массы тела, эндокринные сдвиги.