Смекни!
smekni.com

Психиатрия Коркина (стр. 43 из 142)

Первичная психопрофилактика включает мероприятия по улуч­шению экологической ситуации, социально-экономических усло­вий, психологического климата в обществе, повышению жизненно­го уровня, соблюдению трудового законодательства, совершенство­ванию охраны труда (кабинеты психологической разгрузки), огра­ничению показа фильмов с избыточными сценами насилия. В пер­вичную профилактику также включаются психогигиенические ме­роприятия: чередование труда и отдыха, пропаганда здорового об­раза жизни, развитие физкультуры и спорта, наряду с этим профи­лактика эндогенных заболеваний и умственной отсталости, меди­ко-генетическое консультирование для выявления факторов риска этих психических расстройств; развитие методов воспитания под­растающих поколений: совершенствование общемедицинской по­мощи, охрана матери от вредных влияний на плод и организация родовспоможения, раннее выявление пороков развития у новорож­денных, своевременное применение методов лечебно-педагогичес­кой коррекции на всех этапах становления личности.

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 169

Под вторичной психопрофилактикой принято понимать систе­му мероприятий,направленных на предупреждение неблагопри­ятного течения уже начавшегося заболевания. Вторичная профи­лактика включает раннюю диагностику, предупреждение опасных для жизни больного состояний, раннее начало лечения и приме­нение адекватных методов терапии для достижения наиболее полной ремиссии.

Третичная психопрофилактика — система мероприятий, направ­ленных на предупреждение возникновения инвалидности при хро­нических заболеваниях. В этом большую роль играет правильное ис­пользование лекарственных и других средств, применение методов лечебной и педагогической коррекции и систематическое поэтапное использование мер социальной реабилитации и реадаптации.

Ill

ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ

Глава 14. ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМАХ

Черепно-мозговые травмы принято делить на открытые и за­крытые. Повреждения головного мозга с конца XVIII века делят на сотрясения (коммоции), ушибы (контузии) и сдавления (ком­прессии). Среди этих расстройств обычно преобладают сотрясе­ния головного мозга — 56,6%, ушибы составляют 18%, сдавления — 8%. Деление это носит условный характер и в ряде случаев наблю­дается сочетанная травма.

В динамике травматических повреждений головного мозга выделяют 4 основных этапа: начальный, или острейший; острый, или вторичный; реконвалесценции, или поздний, и этап отдален­ных последствий, или резидуальный.

Психические нарушения, возникающие в результате черепно-мозговых травм, принято делить в соответствии с этапами травма­тических повреждений. Психические нарушения начального пе­риода характеризуются главным образом состояниями выключе­ния сознания — комой, сопором, оглушением; в остром периоде наблюдаются преимущественно острые психозы с состояниями помрачения сознания: делириозные, эпилептиформные, суме­речные. В периоде реконвалесценции или позднем периоде ост­рых травматических расстройств наблюдаются подострые и за­тяжные травматические психозы, которые могут иметь тенден­цию к повторным приступам психозов и принимать периодичес­кое течение. Психические нарушения отдаленного периода ха­рактеризуются различными вариантами психоорганического синдрома в рамках травматической энцефалопатии.

14.1. Клинические проявления

Травматические психозы относятся к симптоматическим пси­хозам и не отличаются от психозов при экстрацеребральных со­матических заболеваниях, отравлениях и мозговых процессах. Опыт двух последних войн и большой опыг, накопленный при ка­тастрофах, расширили представления о динамике травматичес­ких расстройств и закономерностях психических нарушений.

14.1.1. Острые травматические психозы

Острые травматические психозы являются типичной экзоген­ной формой реакции по К.Бонгефферу (1912). Они являются как бы промежуточной стадией между бессознательным состоянием (кома, сопор) и полным восстановлением сознания.

Глава 14. Психические нарушения при черепно-мозговых травмах 171

В.Грезингер и П.Шредер отмечали, что при острых травмати­ческих психозах наблюдается «диссоциация», обусловленная не­равномерным восстановлением психических функций. Считают, что эти психозы не обусловлены непосредственно травмой, а яв­ляются как бы результатом борьбы организма с различного рода вредностями — физическими, термическими, аноксемическими.

Клинически острые травматические психозы могут прояв­ляться различными состояниями измененного сознания: оглу­шенностью, делирием, эпилептическим возбуждением, сумереч­ным помрачением сознания. Эти состояния развиваются непо­средственно после выхода из бессознательного состояния. Боль­ной будто бы вышел из бессознательного состояния, начал отве­чать на вопросы, затем появляется возбуждение, он вскакивает, куда-то стремится бежать или видит каких-то людей, чудовищ, ему кажется, что он летит, плывет, качается. Наличие вестибуляр­ных расстройств в клинической картине характерно для травма­тического делирия (В.А.Гиляровский). В этот период возможны не только эпилептиформное возбуждение с суженностью созна­ния и сумеречное помрачение сознания, но и отдельные или се­рийные эпилептиформные припадки.

При более стойком прояснении сознания могут наблюдаться галлюцинозы, чаще имеет место слуховой, но возможны зритель­ные и тактильные.

Больной 28 лет после перенесенной черепно-мозговой травмы (сбит мотоциклистом) испытывал головные боли, головокружения, к врачу не обращался, продолжал с трудом выполнять обяганности штукатура. По­сле работы ложился в постель и на стене, «как в кино», видел всевозмож­ные меняющиеся картины, которые рассматривал часами Только после того, как предложил приятелям смотреть с ним вместе «кино», был отве­ден к врачу и помещен в больницу.

В ряде случаев после выхода больного из бессознательного со­стояния обнаруживается клиническая картина корсаковского син­дрома с конфабуляциями и псевдореминисценциями и часто чет­кой ретроградной амнезией. Корсаковский синдром может быть преходящим и исчезать через несколько дней, в других случаях клинические проявления корсаковского синдрома оказываются весьма стойкими и постепенно формируется клиническая карти­на органического слабоумия (психоорганический синдром).

Преходящий корсаковский синдром часто просматривается в картине ретроантероградной амнезии. После исчезновения анте-роградной амнезии можно услышать от больного: «Мне родные говорят, что я был в сознании, их узнавал, отвечал на вопросы, но я не помню сейчас их посещений Мне говорят, что меня перево­дили в это время в другое отделение, делали спинномозговую пункцию, но я этого не помню и вообще те 10 дней как не жил, как будто бы это было не со мной».

172 Часть III. Частная психиатрия

У таких больных обычно в тот период, который впоследствии оценивается как антероградная амнезия, обнаруживаются все признаки корсаковского синдрома. Родственники часто не при­дают значения тому, что больной не запоминает текущие собы­тия, не помнит, когда они его посещали, что он ел и т.д. Врачи, озабоченные травматической, неврологической и соматической симптоматикой, не фиксируют внимания на этой психопатоло­гии. Антероградная амнезия в этих случаях непродолжительна и исчезает через несколько дней или 1—2 недели

14.1.2. Травматические (периодические) аффективные психозы

Через несколько недель или месяцев после перенесенной че­репно-мозговой травмы возможно возникновение травматичес­ких аффективных и аффективно-бредовых психозов. Чаще всего они провоцируются дополнительными экзогенными вредностя­ми (факторами), физической нагрузкой, утомлением, интоксика­цией, инфекционным заболеванием и т.д.

В клинической картине, как свидетельствует название этих психозов, ведущее место занимают аффективные и бредовые расст­ройства, наблюдаются маниакальные, депрессивные и аффектив­но-бредовые расстройства. При депрессивных состояниях появляет­ся ипохондрическая самооценка, при маниакальных возможен экс­пансивный бред величия, и в том, и в другом случае наблюдаются конфабуляции, которые включаются в основную симптоматику.

Маниакальные состояния выявляются чаще, чем депрессив­ные, хотя последние иногда не квалифицируются как болезнен­ные, а оцениваются как адекватная реакция на перенесенную травму, инвалидизацию и т.д.

При маниакальных состояниях травматического генеза пре­обладает эйфория, двигательная активность не столь выражена и продолжительна, как при маниакально-депрессивном психозе. Быстро появляется истощаемость, возникает головная боль, вя­лость, сонливость, однако после отдыха вновь наблюдается подъ­ем настроения с двигательной активностью. Сравнительно часто бывает гневливая мания.

Отвлекаемость, свойственная маниакальным состояниям, имеет место, но она не столь выражена, больные застревают на неприятных переживаниях, с трудом переключаются на другие события, в аффективных расстройствах преобладает злобно-раз­дражительный фон настроения.

При простой эйфории наблюдается пустая гиперактивность с малопродуктивной деятельностью, преобладают некритическая оценка своего здоровья и конфабуляции, особенно при воспоми наниях о ситуациях травмирования.

Глава 14 Психические нарушения при черепно-мозговых травмах 173

В другой группе больных эйфория менее четкая, на первый план выступают вялость, аспонтанность, однако при расспросах выявляются яркие, живые, полные фантазии конфабуляции. У больных часто в течение дня наблюдается сонливость, во время которой они погружаются в мир сновидении экспансивного ха­рактера, но спонтанно об .этих переживаниях не рассказывают. При расспросах больные сообщают о различных событиях, про­исходящих с ними, фабула меняется, так как предшествующие рассказы забываются На этом фоне могут возникай, бредовые идеи экспансивного характера (идеи величия).