Галлюцинации отражают события прошлого. Нередко развивается профессиональный делирий Возможно развитие бредовых идеи. Характерно, что делириозная форма часто наблюдается на фоне выраженных других токсических проявлений (повышенная температура тела, резкие гиперкинезы, вегетативные симптомы), а при тяжелом течении заболевания возможен мусситирующии делирии. В некоторых случаях делириозная форма принимает злокачественный характер с проявлением синдрома «острого бреда». Возбуждение при этом достигает максимальной выраженности, речь становится совершенно спутанной, и больные погибают в состоянии наступающей комы.
Аментивно-делириозная форма вначале характеризуется появлением картины делирия, которая через несколько дней сменяется аментивным синдромом Эта форма длится до 3—4 нед. и так же, как и делириозная форма, кончается исчезновением психопатологических симптомов с последующей более или менее продолжительной астенией Реже у больных развивается онеироидное состояние.
Маниакальная форма характеризуется проявлением признаков маниакального синдрома.
Исход острой стадии бывает различным. В периоды эпидемий около трети больных умирают на этом этапе болезни. Возможно и полное выздоровление, но чаще оно бывает кажущимся, так как через несколько месяцев или лет выявляются симптомы хронической стадии.
Между острой и хронической стадиями чаще всего наблюдаются резидуальные расстройства.
Наиболее характерными для хронической стадии являются различные проявления паркинсонизма. Появляется ригидность
Глава 19. Психические нарушения при общих и мозговых инфекциях 259
мышц, которая выражается в своеобразной позе больного с приведенными к туловищу руками и несколько подогнутыми коленями. Очень характерно также появление постоянного дрожания, особенно рук. Все движения замедленны, что особенно проявляется при выполнении произвольных актов. При попытке двигаться больной падает назад или вперед и в стороны — ретропульсия, ан-теропульсия и латеропульсия. В этой стадии все более выраженными становятся и изменения личности, проявления которых описаны в литературе под названием «брадифрения» Этим термином обозначают синдром, включающий в разных сочетаниях значительную слабость побуждении, снижение инициативы и спонтанности, безразличие и безучастность. Парки неон ическая акинезия может внезапно прерываться кратковременными очень быстрыми движениями Наблюдаются и пароксизмальные расстройства (судороги взора, насильственные приступы крика — клазомания, эпизоды сновидного помрачения сознания с онеироидными переживаниями). Описаны и относительно редкие случаи галлюцинатор-но-параноидных психозов, изредка даже с синдромом Кандинского—Клерамбо, а также затяжные кататонические формы.
В основе острой стадии лежат сосудисто-воспалительный и инфильтративный процессы в сером веществе головного мозга. Хроническая стадия сопровождается дегенеративными изменениями в нервных клетках и вторичным разрастанием глии.
Клещевой (весенне-летний) энцефалит, вызывающийся ней-ротропным фильтрующимся вирусом и переносящийся иксодо-выми клещами, и комариный (летне-осенний) энцефалит, вызывающийся также неиротропным фильтрующимся вирусом, но переносящийся комарами, как и эпидемический энцефалит, протекают с острой и хронической стадиями. Клинические проявления немногим отличаются от таковых при эпидемическом энцефалите. Так, в острой стадии наблюдаются проявления синдромов помраченного сознания
В хронической стадии для клещевого энцефалита наиболее характерным является синдром кожевниковской эпилепсии, а также другие пароксизмальные расстройства (психосенсорные нарушения, сумеречные расстройства сознания, случаи, напоминающие «хореическую падучую» В.М.Бехтерева).
Бешенство — наиболее тяжелый энцефалит, относящийся также к первичным, всегда протекающий с психическими расстройствами Клиническая картина бешенства типична. Различают три стадии. Первая (продромальная) стадия выражается в чувстве общего недомогания, подавленности. Нередко уже в этой стадии повышена чувствительность к разным раздражениям, главным образом к малейшему дуновению воздуха (аэрофобия).
260 Часть III. Частная психиатрия
Вторая стадия начинается с повышения температуры тела и головных болей. Нарастают двигательное беспокойство и ажитация. Больные становятся депрессивными, испытывают страх смерти, уверены в неминуемой кончине. Характерна водобоязнь (гидрофобия) Даже представление о воде вызывает у больного судорожные спазмы в гортани, развивается состояние удушья, сопровождающееся иногда двигательным возбуждением. В этой стадии у больных часто наблюдают делириозные и аментивные состояния. У них нередко встречаются судороги, расстройства речи, повышенная саливация, тремор.
В третьей стадии (паралитической) наступают парезы и параличи конечностей. Усиливаются нарушения речи Нарастает состояние оглушенности, переходящее в сопор. Смерть наступает при явлениях паралича сердца и дыхания. Течение болезни у детей более быстрое и катастрофическое, продромальная стадия более короткая.
Лейкоэнцефалит (описанный Шильдером в 1912 г.) — «диффузный периаксиальный склероз» Болезнь начинается постепенно с астенической симптоматики, ухудшения памяти, нарушения речи (афазия, дизартрия), моторной неловкости.
В дальнейшем пропадают навыки самообслуживания, опрятности, нарастает деменция. В отдаленном этапе появляются ги-перкинезы, децеребрационная ригидность, развивается кахексия.
Вторичные энцефалиты, развивающиеся на почве общих инфекций, протекают примерно по тем же законам, что и первичные, но каждая из инфекций имеет свою характерную клинику доэнцефалитического периода.
Что касается психических расстройств при вторичных энцефалитах, то они мало чем отличаются от таковых при первичных энцефалитах
Менингит — это воспаление оболочек головного и спинного мозга. Чаще встречается лептоменингит — воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек. Менингит наиболее часто отмечается у детей раннего возраста.
Возбудителями менингита могут быть разнообразные патогенные микроорганизмы, различные вирусы, бактерии и простейшие.
В продромальном периоде менингита отмечается астеническая симптоматика На высоте болезни в основном наблюдаются состояния помрачения сознания.
Психические нарушения при менингитах могут быть неодинаковыми в зависимости от того, о каком менингите идет речь — о гнойном или серозном. Так, при эпидемическом цереброспинальном менингококковом гнойном менингите в остром периоде
Глава 19. Психические нарушения при общих и мозговых инфекциях 261
преобладает оглушение с эпизодами делириозного и аментивного помрачения сознания, в наиболее тяжелых случаях возможно развитие сопорозного и коматозного состоянии.
В группе серозных менингитов (менингоэнцефалитов) наиболее четко выраженные психические расстройства могут наблюдаться при туберкулезном менингите. В остром периоде оглушение может чередоваться с кратковременными делириозно-оней-роидными эпизодами, образными фантастическими переживаниями, зрительными и слуховыми галлюцинациями, депсрсона-лизационно-дереализационными расстройствами, ложным узнаванием близких.
В катамнезе (после комплексного лечения) сохраняются астения, эмоциональная возбудимость, лабильность, обидчивость, колебания настроения, реже имеют место психомоторная растормо-женность, бестактность, грубость, патология влечении, снижение критики при формальной сохранности интеллекта, реже интеллектуальный дефект, грубые нарушения эмоционально-волевой сферы (утрата привязанности к близким, отсутствие чувства стыда).
У некоторых больных через несколько лет в пубертатном возрасте появляются депрессивно-дистимические и маниакальные эпизоды. Обращает на себя внимание приступообразное течение психозов.
Серозный менингит при эпидемическом паротите нередко сопровождается выраженной сонливостью, вялостью, психосенсорными расстройствами без выраженных явлений помрачения сознания.
При стихании острого периода менингита могут развиваться переходные синдромы, длящиеся от 1 нед до 3 мес
19.1.1.3. Особенности течения общих и мозговых инфекционных психозов у детей
У детей при грубых воздействиях инфекционной патологии нередко развивается состояние оглушения, затем сопор и кома. К особенностям детского возраста относится также частота предде-лириозных состояний: раздражительность, капризность, тревога, беспокойство, повышенная чувствительность, слабость, поверхностность восприятия, внимания, запоминания, нередко возникают гипнагогические иллюзии и галлюцинации.
Важнейшая роль принадлежит возрастной реактивности. Дети до 5 лет более чувствительны к токсическим воздействиям. У них чаше развиваются судорожные состояния, гиперкинезы. Продуктивная симптоматика в этой возрастной группе очень редка и проявляется в двигательном возбуждении, заторможенности, ру-диментальных делириозных состояниях, иллюзиях.
У детей в постинфекционном состоянии наряду с астенией могут возникать страхи, психопатоподобные расстройства, пуэ-
262 Часть III. Частная психиатрия
рильные формы поведения, снижение памяти на текущие события У детей преддошкольного возраста под влиянием тяжелой интоксикации может произойти задержка физического и психического развития Астенические расстройства являются почвой для формирования невротических реакции
При эпидемическом энцефалите у детей и подростков формируются психопатоподобные расстройства, импульсивное двигательное беспокойство, расстройства влечении, дурашливость, асоциальное поведение, неспособность к систематической умственной деятельности при отсутствии деменции Перенесенный в детстве энцефалит влечет за собой развитие психопатоподобной симптоматики с назойливостью, адинамическими расстройствами, иногда повышение влечении к пище, гиперсексуальность Наступает задержка умственного развития, хотя выраженной деменции не бывает Подобные расстройства имеются при других энцефалитах При менингитах у детей младшего возраста преобладают вялость, адинамия, сонливость, оглушение с периодами двигательного беспокойства Возможны судорожные пароксизмы