Смекни!
smekni.com

Психиатрия Коркина (стр. 85 из 142)

Вся перечисленная симптоматика совершенно необязательно должна быть представлена у каждого больного полностью. Значитель­но более характерно наличие лишь каких-то определенных симпто­мов, закономерно проявляющихся всегда в одном и том же виде.

Наиболее частым симптомом является судорожный припадок. Однако бывают случаи эпилепсии без больших судорожных при­падков. Это так называемая замаскированная, или скрытая, эпи­лепсия (epilepsm larvata). Кроме того, эпилептические припадки не всегда бывают типичными Встречаются и разного рода ати­пичные припадки, а также рудиментарные и абортивные, когда начавшийся припадок может остановиться на любой стадии (на­пример, все может ограничиться одной только аурой и тд.).

Бывают случаи, когда эпилептические припадки возникают рефлекторно, по типу центростремительной импульсации. Так

Глава 24. Эпилепсия 333

называемая фотогенная эпилепсия характеризуется тем, что при­падки (большие и малые) возникают только при действии преры­вистого света (светового мелькания), например, при ходьбе вдоль нечастого забора, освещенного солнцем, при прерывистом свете рампы, при просмотре передач по неисправному телевизору и т.д. Эпилепсия с поздним началом (epilepsia tarda) возникает в возрасте старше 30 лет. Особенностью эпилепсии с поздним нача­лом является, как правило, более быстрое установление опреде­ленного ритма припадков, относительная редкость перехода при­падков в другие формы, т.е. характерна большая мономорфность эпилептических припадков по сравнению с эпилепсией с ранним началом (Карлов В А.).

24.1.4. Эпилепсия у детей

Несмотря на то, что эпилепсия встречается в детском возрас­те довольно часто, диагностика ее, особенно вначале, представля­ет немалые трудности. У детей в силу повышенной потребности в кислороде мозга, лабильности кальциевого обмена, повышенной гидрофильности коллоидов мозга легко возникают судорожные состояния, ничего общего с эпилепсией не имеющие Так, напри­мер, у детей эпилептиформные припадки могут возникать при глистной инвазии, заболевании дыхательных путей, кишечных интоксикациях, подъемах температуры тела и т.д.

Детская эпилепсия трудна для диагностики еще и потому, что редко начинается с типичных развернутых судорожных припад­ков. Заболевание значительно чаще дебютирует абсансами, petit mal, разного рода атипичными, рудиментарными припадками, и лишь со временем происходит генерализация припадка. Начало болезни может выражаться также в снохождениях, периодически появляющихся расстройствах настроения, внезапно возникаю­щих страхах, приступах ничем не объяснимых болей в различных органах, пароксизмальных расстройствах поведения Закономер­ная повторяемость этих явлений всегда должна настораживать в отношении эпилепсии.

Эпилепсия у детей характеризуется более злокачественным те­чением, чем у взрослых, и скорее приводит к снижению интеллекта и разнообразным расстройствам речи. Свойственны детям и изме­нения личности, причем если у подростков развиваются черты ха­рактера, свойственные взрослым больным эпилепсией (медлитель­ность, вязкость, «прилипчивость», мелочная пунктуальность), то для детей младшего возраста характерны все увеличивающееся дви­гательное беспокойство, чрезвычайная отвлекаемость внимания, невозможность сколько-нибудь длительной его концентрации.

У детей резко выражен (в значительно большей степени, чем у взрослых) сосудисто-вегетативный компонент припадка.

334 Часть III. Частная психиатрия

24.1.5. Соматические и неврологические расстройства

Специальных соматических нарушений, характерных только для больных эпилепсией, нет, однако среди них нередко встреча­ются люди с диспластическим строением, с эндокринно-обмен-ными нарушениями в виде ожирения, нарушения роста и т.д., с гидроцефальным или микроцефальным строением черепа. Кроме того, на теле большинства длительно страдающих эпилепсией можно обнаружить следы различных повреждений, полученных во время судорожного припадка (следы ожогов, ушибов, порезов, отсутствие зубов, рубцовые изменения от многократных прикусов языка и т.д.). Со стороны неврологического статуса может отме­чаться самая различная симптоматика1 в виде поражения череп­ных нервов, параличей и парезов, разнообразных вегетативных нарушений. Вместе с тем встречаются больные эпилепсией без каких-либо соматических или неврологических нарушений, об­наруживаемых современными методами исследования.

24.1.5.1. Рубрификация расстройств по МКБ-10

В МКБ-Ю эпилепсия рассматривается в классе IV «Нервные болезни» и кодируется как эпилепсия с разными видами припад­ков. В классе V «Психические расстройства и расстройства пове­дения» в разделе «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» представлены психические расстрой­ства при эпилепсии, такие, как деменция, расстройства памяти, галлюцинаторные, бредовые, аффективные расстройства и нару­шения поведения.

24.2. Этиология и патогенез

Эпилепсия (эпилептическая болезнь) является полиэтиологи­ческим заболеванием, к ее возникновению могут привести разно­образные вредные факторы, действующие как внутриутробно и во время родов, так и постнатально, особенно в ранние годы жиз­ни (травмы, инфекции, интоксикации).

При эпилепсии с поздним началом (после 30 лет) у более мо­лодых больных основным этиологическим фактором чаще явля­ется черепно-мозговая травма, у больных более старшего возрас­та — церебральная сосудистая патология. Имеет значение и на­следственная отягощенность, но по поводу того, в чем конкрет­но это выражено, мнения весьма противоречивы, что во многом, вероятно, зависит от возможности наследственной неоднород­ности болезни (Бочков Н.П. и др.). Имеются данные, что наслед­ственно передается не само по себе заболевание, а предрасполо-

Подробное описание топической диагностики на основании той или иной неврологической симптоматики приводится в руководствах по нервным болезням.

Глава 24. Эпилепсия 335

жение к нему. В частности, указывают на лабильность вазомото­ров, определенные нарушения обмена веществ, ненормальность развития некоторых нейронных систем (Пенфилд У. и Джас­пер Г.). В настоящее время весьма распространено мнение, что эпилепсия чаще всего возникает при сочетании наследственного предрасположения с дополнительными вредностями, обычно в виде экзогенных факторов (травмы, инфекционные поражения центральной нервной системы и т.д.).

Встречается эпилепсия и с невыясненной еще пока эгиологи-ей (в таких случаях иногда применяют термины «эссенциальная», «идиопатическая» или «криптогенная эпилепсия» — от греч. kryp-tos — тайный, скрытый).

Эпилепсия характеризуется определенными изменениями об­мена веществ.

Многочисленные исследования как отечественных, так и ино­странных авторов показали изменения белкового, жирового, уг­леводного и водно-солевого обмена, нарушение кислотно-основ­ного состояния (до припадка — алкалоз, после него — ацидоз), в связи с чем был предложен ряд теорий (аутоинтоксикация, нару­шение функции желез внутренней секреции, в частности коры надпочечников, и т.д.).

Однако отсутствие единых данных, часто противоречивые ре­зультаты исследований, а иногда и отсутствие явных сдвигов в об­мене у больных эпилепсией не сделали вероятной ни одну из этих теорий. Перспективным явилось изучение обмена непосредст­венно в самой мозговой ткани.

Данные, полученные с помощью тонких методов исследова­ния, свидетельствуют о таких изменениях метаболизма в мозге больных эпилепсией, которые в первую очередь обусловливает нарушения в проведении нервных импульсов. Так, обнаружено повышение проницаемости клеточной мембраны, ведущее к на­рушению ионного равновесия и, следовательно, к относительной деполяризации нервных клеток.

Эта деполяризация, по-видимому, и является непосредствен­ной причиной эпилептического разряда. Указывается, в частнос­ти, на потерю клетками калия и задержку в клетках натрия и во­ды. Большое значение при эпилепсии имеет также нарушение об­мена таких веществ, как ацетилхолин и гамма-аминомасляная кислота (ГАМК). (Ацетилхолин — один из медиаторов, осущест­вляющих передачу нервных импульсов.) При судорогах обнару­живаются нарушения обмена ацетилхолина — увеличивается со­держание свободного ацетилхолина. Поэтому, в частности, вско­ре после судорожного припадка в ликворе содержится ацетилхо­лин, а введением ацетилхолина в свою очередь можно вызвать су­дороги. Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), образующаяся из

336 Часть III. Частная психиатрия

глутаминовои кислоты, обладает в противоположность ацетилхо-лину тормозящим действием, способствует подавлению проведе­ния нервных импульсов

Уменьшение содержания ГАМ К в мозге (что и наблюдается при эпилепсии) ведет к появлению судорог.

Обмен ГАМ К тесно связан с пиридоксином (витамин В^) и глутаминовои кислотой. Поэтому авитаминоз В6 приводит к воз­никновению судорог, а глутаминовая кислота характеризуется противосудорожным действием.

Обнаружено, что у больных эпилепсией ослаблен обмен глю­козы в мозге

В настоящее время появляется все больше данных, доказываю­щих, что в патофизиологических механизмах эпилептического припадка большая роль принадлежит гиперсинхронизации и на­растающей скорости возбуждения нейронов, их сверхвозбудимос­ти, что в свою очередь вызывается изменениями клеточного мета­болизма, нарушениями обменных и ферментативных процессов

Нарушения в метаболизме мозга могут быть как причиной, так и следствием эпилептической симптоматики При этих слож­ных причинно-следственных отношениях, несомненно, играют роль как органические изменения в мозге, так и изменения био­химизма («церебропатия» и «биопатия» по Бускаино)