Смекни!
smekni.com

Психиатрия Коркина (стр. 87 из 142)

В подобных случаях, как уже отмечалось, для точной диагнос­тики большое значение имеют не только тщательные клиничес­кие и лабораторные исследования, но и учет хроногенного факто­ра (клиническая картина, свойственная собственно эпилептичес­кой болезни, возникает обычно значительно позже появления только судорожного синдрома). Нельзя диагностировать эпилеп­сию только по одному припадку. Единичный припадок не обяза­тельно показатель эпилепсии или эпилептиформного синдрома. Он может быть только единичной эпилептической реакцией (Болдырев А.И.).

24.6. Лечение и профилактика

При лечении больных эпилепсией нужно исходить из двух принципиальных положений: 1) строго индивидуально подби­рать не только наиболее эффективное лекарство и его дози­ровку, начиная с наименьшей, но часто и смесь противоэпи-лептических средств; 2) проводить терапию длительно с посте­пенным изменением дозировки и ни в коем случае не обры­вать лечение сразу (опасность резкого обострения вплоть до появления эпилептического статуса!). Все лечебные меропри­ятия при эпилепсии можно разбить на 3 группы: 1) медика­ментозная терапия, 2) правильная организация режима труда и отдыха и особенно режима питания (диетотерапия) и 3) тру­дотерапия.

Глава 24. Эпилепсия 341

Медикаментозная терапия. Довольно широкое применение имеет люминал (фенобарбитал). Люминал обычно назначается длительно (месяцы и даже годы), но все же следует помнить, что иногда он дает побочное действие в виде отеков, крапивницы, альбуминурии. В ряде случаев бывает помехой выраженное сно­творное деис1вие люминала.

Помимо люминала, применяется также другой барбитурат — бензонал (бензобарбитал). Бензонал являе>ся более мягким сред­ством, чем многие другие противоэпилептические препараты, он обычно не оказывает побочного наркотического или возбуждаю­щего действия. Противопоказан при тяжелых заболеваниях пече­ни и почек, а также при декомпенсации сердечной деятельности. Близким по строению к люминалу является и гесамидиы (маисо-лин, примидон и т.д.).

Оценка действия гексамидина может быть произведена не ра­нее чем через 3—5 нед от начала приема этого препарата. Гексами-дин может дать побочные действия в виде чувства опьянения, сонливости, нарушения координации, головных болей, тошноты.

Противопоказанием к назначению гексамидина являются за­болевания почек, печени и кроветворной системы.

В некоторых случаях хороший эффект дает применение дифе-нина (дилантин, эпанутин, алепсин, солантил). Дифенин чаще других препаратов оказывает побочные влияния в виде голово­кружения, рвоты, тремора, нистагма, повышения температуры тела, кожных сыпей, желудочно-кишечных расстройств, иногда поражения печени (Болдырев А.Н.). Для смягчения действия ди-фенина в ряде случаев рекомендуется начинать лечение с люми­нала и лишь постепенно заменять его дифенином

На некоторых больных неплохое действие оказывает диа-карб (диамокс, фонурит), обычно в сочетании с другими препа­ратами.

Из сопутствующих явлений отмечается похудание (препарат вызывает усиленное выделение воды из организма). Могут быть осложнения в виде рвоты, головных болей, вялости, плохого сна или, наоборот, сонливости и т.д.

Неплохой эффект на некоторых больных оказывает хлоракон (бекламид, хибикон и др ) Однако при его применении все же на­до следить за функцией почек, печени и картиной крови.

Препаратом, проявляющим как противосудорожный, так и психотропный эффект, является карбамазепин (тегретол, фин-лепсин, стазепин и т.д.). Благодаря своим психотропным свойст­вам этот препарат эффективен не только при больших судорож­ных припадках, но и при состояниях эмоционального напряже­ния, дисфориях, смягчающе действует при наличии эпилептичес­ких черт характера, активирует мыслительные процессы. В еди-

342 Часть III. Частная психиатрия

ничных случаях препарат может вызвать так называемые тегрето-ловые психозы в виде делириозно-онейроидных состояний шизо-френоподобнои клинической картины, слухового галлюциноза и т.д. Иногда возникают анорексия, тошнота, рвота, сонливость, нарушения координации, аллергические реакции. Возможны также изменения крови.

Для лечения эпилепсии, проявляющейся главным образом малыми припадками и абсансами, применяются этосуксимид, морсуксимид (морфолеп), триметин (тридион, триметадион и т.д.). Может давать осложнения в виде светобоязни, кожных сыпей, сонливости или бессонницы, головных болей, пораже­ния костного мозга (лечение триметином поэтому должно про­водиться под постоянным контролем за кровью). Противопока­занием к применению триметина являются болезни кроветвор­ных органов, а также изменения почек, печени и зрительного нерва.

Этосуксимид (суксилеп, пикнолепсин и т.д.) менее токсичен, чем триметин, однако могут быть осложнения со стороны крови, а также тошнота, рвота, головные боли, головокружения. Необхо­димо регулярно производить анализы крови и мочи.

Относительно новой группой противоэпилептических препа­ратов, применяемых при разных видах припадков, являются так называемые вальпроаты — производные вальпроевой кислоты: ацедипрол и его синонимы (конвулекс, депакин и др.). Побочные явления могут быть в виде желудочно-кишечных расстройств, ал­лергических реакций, ухудшения свертываемости крови, наруше­ния функций печени и поджелудочной железы. Поэтому необхо­дим контроль за системой свертывания крови, деятельностью поджелудочной железы и печени.

Для лечения эпилепсии применяются также различные ком­бинации как противосудорожных средств, так и последних с ко­феином, витаминами группы В, никотиновой кислотой и т.д.

Для купирования сумеречных состояний сознания, а также при трудностях поведения больных эпилепсией (склонность к злобным реакциям) одновременно с противоэпилептическими средствами назначается аминазин внутримышечно. При этом следует следить за артериальным давлением ввиду возможного резкого его снижения. При выраженных аффективных наруше­ниях показаны сибазон (диазепам, седуксен, валиум, апаурин), хлозепид (хлордиазепоксид, элениум, либриум), феназепам, ами-триптилин, тизерцин и т.д.

Лечение эпилепсии следует начинать с меньших доз и посте­пенно повышать их, отыскивая оптимальную для данного боль­ного дозировку. При переводе больных на другой препарат замену нужно производить также постепенно.

Глава 24. Эпилепсия 343

Если лечение эффективно (исчезновение пароксизмов), уменьшать дозу препарата следует не раньше чем через два года после последнего припадка, полностью прекращать лечение (очень постепенно!) не следует раньше чем через 5 лет.

Для купирования эпилептического статуса (грозное состоя­ние, требующее немедленной медицинской помощи) показано как можно более быстрое внутривенное (вводить медленно при хорошей фиксации руки!) вливание диазепама (седуксен, релани-ум и т.д.). В некоторых случаях хороший эффект дает внутримы­шечное введение гексенала. Следует помнить, что гексенал для купирования эпилептического статуса можно вводить только де­тям школьного возраста. Гексенал противопоказан при наруше­ниях функции печени и почек, при лихорадочных состояниях, кислородной недостаточности. Иногда прибегают (для пониже­ния внутричерепного давления) к кровопусканию или к пункции спинномозгового канала (при хорошей фиксации). В случаях, когда все указанные мероприятия не принесли эффекта, следует перевести больного на управляемое дыхание с применением ло­кальной гипотермии головного мозга (Карлов В.А.). Из сердеч­ных средств лучше всего вводить кордиамин и кофеин. Отдель­ный припадок не требует особой медицинской помощи. Необхо­димо только уберечь больного от ушибов (подложить подушку под голову или взять ее на колени) и от прикусов языка (вставить между зубами шпатель или ложку, обернутые марлей). Иногда (при отсутствии какого-либо эффекта от других видов терапии и при четком определении так называемого эпилептогенного фоку­са) можно прибегнуть к максимально щадящему хирургическому удалению эпилептогенного очага.

Организация режима и диетотерапия. Правильно организо­ванный режим и питание имеют большое значение для больных эпилепсией. С лечебной целью больным эпилепсией предлага­ется четыре вида диеты: голодная, бессолевая, с резким ограни­чением жидкости и так называемая кетогенная (уменьшение белков и углеводов с заменой их жирами). Практически все эти пищевые режимы, особенно в течение длительного времени, трудновыполнимы, однако больные эпилепсией должны при­держиваться в еде следующих правил: 1) ограничивать жидкость, а в связи с этим не употреблять острые и соленые блюда; 2) ог­раничивать белковую пищу, особенно мясо, по возможности строго соблюдая молочно-растительную диету; 3) не употреб­лять крепких напитков (крепкий чай и кофе) и категорически исключить все алкогольные напитки.

Трудотерапия. Больным эпилепсией запрещается работать около движущихся механизмов, на высоте, у огня и воды. Однако

344 Часть III. Частная психиатрия

если эпилепсия протекает без частых приступов, то больным ре­комендуется посильный физический и умственный труд Еще Авиценна отмечал положительное влияние на больных эпилепси­ей бега и ходьбы. Именно через трудовую деятельность, специ­ально подобранную со строгим учетом состояния и индивидуаль­ных особенностей больного (при исключении условии, способст­вующих перенапряжению и переутомлению), наиболее полно осуществляется такая важная мера, как социальная реадаптация больных эпилепсией.

Профилактика. Следует предупреждать причины, которые мо­гут вызвать эпилепсию1 инфекционные заболевания мозга, трав­матические поражения, особенно родовой травматизм, и т.д Большая роль в профилактике эпилепсии принадлежит медико-генетическим консультациям