Диагностика и классификация
В соответствии с диагностическими рекомендациями, разработанными международными экспертными группами, в том числе NINCDS-ADRDA (G.D.McKhan и соавт., 1984), DSM-IV (APA, 1994), CERAD (M.Gearing и соавт., 1995), и утвержденной ВОЗ Международной классификацией болезни 10-го пересмотра прижизненный диагноз болезни Альцгеймера основан на присутствии следующих облигатных признаков:
1. Наличие синдрома деменции.
2. Развитие множественного дефицита познавательных функций, который определяется сочетанием расстройств памяти с ухудшением запоминания новой и/или воспроизведения ранее усвоенной информации и присутствием признаков по крайней мере одного из следующих когнитивных нарушений: афазии (нарушение речевой функции), апраксии (нарушение способности к выполнению двигательной активности, несмотря на ненарушенные моторные функции); агнозии (невозможность распознавать или идентифицировать объекты, несмотря на сохранное сенсорное восприятие); нарушений собственно интеллектуальной деятельности, т.е. планирования и программирования деятельности, абстрагирования, установления причинно-следственных связей и др.
3. Нарушения как памяти, так и когнитивных функций должны быть выражены настолько, чтобы вызывать снижение социальной или профессиональной адаптации больного по сравнению с ее прежним уровнем.
4. Течение характеризуется постепенным малозаметным началом и неуклонным прогрессированием нарушений когнитивных функций.
5. Отсутствуют данные клинического или специальных параклинических исследований, которые могли бы указать на то, что расстройства памяти и когнитивных функций обусловлены каким-либо другим заболеванием или повреждением центральной нервной системы (например, церебрально-сосудистым заболеванием, болезнью Паркинсона или Пика, хореей Гентингтона, субдуральной гематомой, гидроцефалией и др.), системным заболеванием, о котором известно, что оно может вызывать синдром деменции (например, гипотиреоидизм, недостаточность витамина В12 или фолиевой кислоты, гиперкальциемия, нейросифилис, ВИЧ-инфекция, тяжелая органная недостаточность и др.) или состоянием интоксикации (в том числе медикаментозной).
6. Признаки перечисленных когнитивных нарушений должны выявляться вне состояний помрачения сознания.
7. Анамнестические сведения и данные клинического исследования исключают связь выявляемых расстройств когнитивных функций с каким-либо другим психическим заболеванием (например, с депрессией, шизофренией, умственной отсталостью и др.).
Применение перечисленных диагностических критериев позволило повысить точность клинической диагностики болезни Альцгеймера до 90–95% (K.A.Jellinger, C.Bancher,1994), однако достоверное подтверждение диагноза возможно только с помощью данных нейроморфологического, как правило, посмертного, исследования головного мозга.
Нейроморфология болезни Альцгеймера, к настоящему времени детально изученная, характеризуется рядом типичных признаков, к числу которых относятся следующие: атрофия вещества головного мозга, утрата нейронов и синапсов, грануловакуолярная дегенерация, глиоз, сенильные (нейритические) бляшки и нейрофибриллярные клубки, а также амилоидная ангиопатия. Однако только два из них – сенильные бляшки и нейрофибриллярные клубки – рассматриваются как ключевые нейроморфологические феномены заболевания и имеют диагностическое значение.
Современная классификация болезни Альцгеймера основана на возрастном принципе. В соответствии с МКБ 10 (1992) выделяются две ее формы: 1) болезнь Альцгеймера с ранним, т.е. до 65 лет, началом (синонимы: тип 2 болезни Альцгеймера, пресенильная деменция альцгеймеровского типа). Эта форма соответствует классической болезни Альцгеймера и в литературе иногда обозначается как "чистая" (pure) болезнь Альцгеймера; 2) болезнь Альцгеймера с поздним, т.е. после 65 лет, началом (синонимы: тип 1 болезни Альцгеймера, сенильная деменция альцгеймеровского типа).
Предусмотрено, кроме того, выделение атипичной болезни Альцгеймера или деменции смешанного типа, т.е. сочетание проявлений, характерных для болезни Альцгеймера и сосудистой деменции.
По существу тот же хронологический принцип заложен и в широко принятом в настоящее время за рубежом Американском диагностическом и статистическом руководстве 4-го пересмотра – DSM IV (АРА,1994), где рубрика "болезнь Альцгеймера" именуется деменцией альцгеймеровского типа.
Приведенная классификационная схема, основанная в основном на формально возрастном и отчасти феноменологическом критерии, несомненно, отличается простотой и удобством для использования в практической медицине. Однако она вряд ли может считаться удовлетворительной с точки зрения этиологически и (или) патогенетически ориентированного подхода.
В этом отношении более адекватной представляется классификация шведских исследователей (C.G.Gottfries, 1993), предусматривающая выделение патогенетически различных форм болезни: семейной, т.е. наследственно-обусловленной формы пресенильной болезни Альцгеймера; сенильной деменции альцгеймеровского типа; атипичной болезни Альцгеймера с преобладающей лобно-долевой дегенерацией и деменции альцгеймеровского типа у больных с синдромом Дауна. Выделение двух наиболее распространенных типов, т.е. пресенильной болезни Альцгеймера и сенильной деменции альцгеймеровского типа, в этой классификации основано не только на различиях в возрасте начала болезни, но и на характерных для каждой из указанных форм особенностях клинической картины и течения, а также на неоднородной психопатологической структуре синдрома деменции. Описываемые шведскими авторами клинические различия между этими формами совпадают с разработанным в отечественной геронтопсихиатрии дифференциальными признаками для разграничения собственно болезни Альцгеймера, т.е. пресенильного типа заболевания, и сенильной деменции альцгеймеровского типа (Э.Я.Штернберг, 1977; С.И.Гаврилова и соавт., 1992), которые приводятся в таблице.
Чрезвычайно важно как в клинической практике, так и для исследовательских целей адекватно и единообразно оценивать заболевание в зависимости от стадии его развития, что в случае деменции альцгеймеровского типа равноценно по существу тяжести деменции. Наиболее адекватной в этом отношении нам представляется шкала, разработанная американскими исследователями (С.Р.Hughes и соавт., 1982) – Clinical Dementia Rating (CDR), позднее усовершенствованная L.Berg (1984, 1988). В этой шкале предусматривается выделение четырех последовательных стадий развития болезни Альцгеймера – от стадии сомнительной деменции (CDR-0,5) через стадию мягкой (CDR-1) и умеренной (CDR-2) до тяжелой (CDR-3) деменции. При этом нулевая оценка соответствует отсутствию когнитивных нарушений или изменений в уровне социальной и профессиональной деятельности. Описываемая шкала основана на оценке функциональных возможностей пациентов на каждом из последовательных этапов деменции и в целом соответствует принятому в отечественной геронтопсихиатрии выделению этапов развития деменции альцгеймеровского типа (Я.Б.Калын, 1990; Н.Д.Селезнева, 1990).
Параклинические исследования
Нейропсихологическое исследование
Применение специально разработанного комплекса нейропсихологических методик (Н.К.Корсакова и соавт., 1992) позволяет существенно расширить возможности выявления и оценки высших корковых функций, памяти и мыслительной деятельности пациента уже на относительно ранних этапах заболевания, вызывающих нередко серьезные диагностические трудности в отграничении проявлений деменции альцгеймеровского типа от возрастного видоизменения мнестико-интеллектуальных функций или от иных форм церебральной патологии. Структурные особенности нейропсихологического синдрома нарушения высших психических функций как при болезни Альцгеймера, так и при сенильной деменции альцгеймеровского типа особенно отчетливо выступают на этапе умеренно выраженного слабоумия, когда завершается формирование психопатологического синдрома амнестической деменции с корковыми очаговыми расстройствами.
Для нейропсихологического обследования больных, страдающих деменцией альцгеймеровского типа, применяется традиционная схема, разработанная школой А.Р. Лурии, но специально адаптированная для таких больных (И.Ф.Рощина, Г.А.Жариков, 1998). Эта методика позволяет выявить и количественно оценить нарушения памяти, интеллектуальных операций и различных корковых функций: речи, праксиса, зрительного гнозиса, оптико-пространственной деятельности, а также письма, чтения, счета и др.
Методика анализа данных нейропсихологического исследования основана на концепции А.Р. Лурии (1973) о системной динамической локализации высших психических функций и участии трех основных блоков мозга в их иерархической организации.
У всех больных с деменцией альцгеймеровского типа структура нейропсихологического синдрома характеризуется сочетанием нарушений операциональных и регуляторных факторов, которые по мере утяжеления деменции нарастают. Однако были установлены и определенные различия между группами больных с собственно болезнью Альцгеймера и сенильной деменцией альцгеймеровского типа. Эти различия определяются разной представленностью в структуре синдрома дефектов операциональных и различных регуляторных факторов, а также разной последовательностью вовлечения в патологический процесс различных морфофункциональных зон мозга (Н.К.Корсакова и соавт., 1991).
У больных с собственно болезнью Альцгеймера на этапе умеренной деменции в структуре нейропсихологического синдрома представлены в основном нарушения операциональных составляющих психической деятельности (оптико-пространственных функций, номинативной функции речи, кинестетической и кинетической организации движений, зрительного гнозиса, письма и чтения), которые обеспечиваются вторым блоком мозга, а также снижение энергетического обеспечения деятельности и ее нейродинамических параметров, обеспечиваемые первым блоком мозга.
При сенильной деменции альцгеймеровского типа на первый план выступают дефекты в функционировании третьего блока мозга: нарушение программирования, произвольной регуляции деятельности и контроля за ее протеканием, а также (в меньшей степени) снижение активационного обеспечения деятельности и ее динамических параметров (первый блок) при относительной сохранности операциональных составляющих (второй блок мозга).
Указанная последовательность свидетельствует о том, что по мере прогрессирования деменции при болезни Альцгеймера в патологический процесс вовлекаются сначала теменные, теменно-затылочные и височные отделы мозга с последующим распространением его на префронтальные и премоторные зоны. При сенильной деменции вовлечение структур мозга в болезненный процесс происходит в направлении от передних к задним отделам мозга.
На этапе начальной (мягкой) деменции нейропсихологический синдром нарушения высших психических функций еще не получает своей завершенности.Однако и на этом раннем этапе развития деменции альцгеймеровского типа выявляются существенные различия в структуре нейропсихологического синдрома нарушения высших психических функций, помогающие в дифференциации ее основных клинических форм (см. статью Г.А.Жарикова и И.Ф.Рощиной в этом же номере).