В течение последних нескольких лет становится все более очевидным "наступление" новой генерации психофармакологических средств, так называемых атипичных антипсихотических препаратов (ААП) на фармакологический рынок. Об этом свидетельствует как возрастающее число научных публикаций, посвященных изучению этих препаратов, так и быстрый рост числа пациентов, которые переходят на лечение ААП. Причем это происходит несмотря на достаточно высокую стоимость данных лекарственных средств. Имеющийся мировой (в том числе и в нашей стране) клинический опыт подтверждает значительные преимущества ААП средств по сравнению с традиционными нейролептиками (НЛ), чем, видимо, и объясняется столь быстрый темп роста их применения в психиатрии.
Однако если во всем мире внедрение ААП носит почти революционный характер, в нашей стране этот процесс идет гораздо более медленными темпами и прежде всего сдерживается экономическим фактором. В то же время мы имеем возможность изучить уже имеющийся начальный опыт клинического применения ААП, чтобы, по возможности, избежать тех ошибок, которые уже возникали у клиницистов.
Несомненно, что причины, которые могут объяснить растущую "популярность" новых препаратов среди врачей должны быть достаточно обоснованными и серьезными. К ним прежде всего относятся следующие особенности ААП:
Позиция 1. Решение вопроса о переходе с терапии НЛ на терапию ААП в принципе
Данную позицию можно назвать стратегической, поскольку именно она определяет дальнейшие тактические действия врача. Наряду с накопленным положительным опытом применения ААП имеются отдельные указания на то, что терапия ААП иногда не давала ожидаемый клинический результат.
Факторы "за" перевод на терапию ААП во многом схожи с теми причинами, которые определяют тактику смены традиционных НЛ в процессе рутинного подбора схемы лечения психического заболевания, однако они имеют и свои особенности.
1. Неэффективность предшествующей терапии НЛ (как в отношении позитивных, так и негативных расстройств). Говоря о неэффективности антипсихотической терапии, мы имеем в виду весь спектр этих состояний - от лекарственной резистентности до неудовлетворительного качества профилактической поддерживающей терапии. В фармакологическом профиле ААП гораздо более равномерно по сравнению с традиционными НЛ проявляется активность в отношении различных групп нейрорецепторов при избирательной направленности на области их локализации. Существенное отличие в механизме фармакологического действия ААП выводит их в первый ряд препаратов выбора при лечении резис-тентных состояний. Однако особенности фармакодинамики ААП не только предоставляют дополнительные резервы для преодоления лекарственной резистентности, но и позволяют получить новые результаты в тех случаях, которые ранее (на терапии НЛ) расценивались как терапевтически успешные. Имеющиеся к настоящему времени данные свидетельствуют о том, что ААП имеют высокую активность не только в отношении позитивных, но и негативных симптомов шизофрении. Особенно ярко это проявляется в обратной динамике расстройств, влияющих на уровень социальной и межличностной адаптации пациентов, что может существенно повысить показатели поддерживающего лечения и как следствие - качество жизни в ремиссии.
Побочные эффекты терапии НЛ. Возникающие побочные эффекты НЛ , с одной стороны, ограничивают возможности врача, а с другой - негативно влияют на отношение больного к лечению, что в конечном итоге оказывает большое влияние как на сам процесс лечения, так и на его конечный результат. Как известно, наиболее распространенные и тяжелые из осложнений (ЭПС, ПД) развиваются вследствие феноменов блокады и гиперчувствительности дофамино-вых рецепторов в нигростриарной области головного мозга. Это происходит вследствие неизбирательной блокады дофаминергических структур головного мозга под воздействием типичных НЛ. В отличие от НЛ антипсихотические средства нового поколения (кроме рисперидона) практически не влияют на нигростриарную область и как следствие экстрапирамидные (ЭПС) и дискинетические (ПД) расстройства при их использовании минимальны или отсутствуют. В отношении применения рисперидона очень важно соблюдение диапазона средних рекомендуемых доз (2-8 мг), за пределами которого риск развития побочных эффектов возрастает. Для других ААП этот допустимый диапазон доз достаточно широк и намного превосходит терапевтическое окно. Здесь важно отметить, что, по ряду наблюдений и собственным данным, такой ААП, как оланзапин, не только не вызывает развития ЭПС и ПД, но, наоборот, имеющиеся ранее двигательные расстройства редуцируются и постепенно полностью исчезают в процессе лечения олан-запином.
2. Активная готовность пациента к смене терапии и регулярному приему ААП. Правильное и по возможности полное понимание пациентом целей и особенностей назначаемого лечения является очень важным условием его успеха. Не всегда врачи учитывают значение этого фактора, а в то же время именно понимание пациентом того, что лечение поможет достичь улучшения его состояния, формирует у больного стремление к достижению цели, поставленной врачом, и во многом обеспечивает наилучший результат терапии. Сотрудничество пациента с врачом и соблюдение режима приема лекарственного средства особенно важно в тех случаях, когда речь идет о переходе с депонированных форм НЛ на ежедневный прием таблеток ААП. Многие авторы описывают обострение психического заболевания в период смены терапии и объясняют это нерегулярностью или прекращением приема ААП, поскольку именно в этих случаях другие факторы исключались.
3. Согласие семьи и доступность препарата. Этот показатель во многом связан с вышеописанным и организационной стороной курации больного. Понимание пациентом и его родственниками целей, на которые будет направлено лечение ААП, и поддержка пациента не только со стороны врача, но и со стороны семьи, поможет добиться максимально возможных целей терапии. Необходимо также обязательно учитывать возможность приобретения лекарства, так как стоимость новых ААП достаточно высока и они не входят в список препаратов для бесплатного распространения по системе медицинского страхования в России.
Факторы "против" являются разумной альтернативой назначению ААП и призваны предостеречь от использования "нового лекарства" в качестве панацеи. На это указывают многие исследователи, отмечая, что сам факт назначения ААП не является гарантией успешности терапии.
1. Хороший терапевтический эффект при отсутствии побочных эффектов лечения депонированными формами НЛ. Депонированнная форма лекарственного средства для поддерживающего лечения несомненно является гораздо более удобной в использовании как для самого пациента, так и для медицинского персонала. К сожалению, на данный период времени депонированные формы ААП еще не внедрены в клиническую практику.
2. Начальный этап стабилизации психического состояния после болезни. Общепринято, что о стабилизации состояния после острого периода болезни можно говорить не ранее, чем через 6 мес стабильного состояния после перенесенного обострения. Вероятность спонтанного обострения болезни в этот период достаточно высока, а процедура смены лекарства сама по себе является травматичной и может спровоцировать ухудшение состояния.
3. Некомплаентностъ - отсутствие понимания больным причин и целесообразности перевода на новое лечение и как следствие нерегулярный прием ААП является одной из основных причин прекращения терапии.
4. Высокая вероятность обострения в процессе смены терапии. Этот показатель является в большей мере собирательным и зависит от клинического опыта врача и правильной оценки тяжести состояния на конкретный момент времени.
Таким образом, взвешенное принятие решения о переводе на терапию ААП с учетом всех факторов "за" и "против" поможет добиться наилучшего клинического результата при наибольшей безопасности для больного.