а) на фрагменты - фиксация только отдельных деталей собственного поведения, облика жертвы (впоследствии не узнают при очных ставках) или внешней ситуации;
б) по модальностям в филогенетически обратной последовательности (тактильная - вестибулярная - слуховая - зрительная).
Обращает на себя внимание определенное сходство описанных проявлений с психологическими характеристиками изменений личности при эпилепсии (Братусь Б.С.,1986): ограничение периферийного зрения или ухудшение восприятия отдельных модальностей, возвращение к замедленному последовательному восприятию собственных действий, выраженная эмоциональная насыщенность отдельных этапов действия и, наконец, невозможность даже в фантазиях занять позицию наблюдателя. Несмотря на различие понятий "личность" и "сознание", подобное сходство можно расценить как аргумент в пользу предположения о наличии общих механизмов формирования аномального поведения независимо от его конкретного содержания, по крайней мере, при органических поражениях ЦНС.
Л.Р.Зенков (1994) считает, что в мезодиэнцефальной области находится система осознавания, которая независима от системы общей активизации и поддержания бодрствования, она инактивна при функционировании последней, но обеспечивает сложные формы поведения при отсутствии сознания, причем осознание левополушарных процессов построено по принципу "все или ничего", правополушарных же - ограниченно, подвижно, текуче, континуально. По-видимому, этим может обьясняться плохая вербализация переживаний вообще, и особенно имевших место в состояниях нарушенного сознания, у лиц с парафилиями, что феноменологически сходно с алекситимией. "Правополушарность" сознания лиц с парафилиями, возможно, лежит в основе уже упоминавшихся его флюктуаций.
Таким образом, изменения сфер осознавания, способности к вербализации, сомато-вегетативной и эмоциональной сфер свидетельствуют о дезинтеграции психического "Я" за счет регресса отдельных компонентов сознания.
О роли взаимоотношений мозговых полушарий заставляет задуматься феномен склонности стереотипов к "перевертышам", который у лиц с парафилиями уже описывался выше. В некоторых клинических наблюдениях очевидно сочетание "комплекса Мадонны" (преклонение перед женщиной) в обычном состоянии сознания с садистическим поведением вплоть до убийства при правонарушении, что, на наш взгляд, может быть интерпретировано как своеобразное проявление "психической зеркальности" или как "воспроизведение несвойственного больному варианта поведения" (по формулировке Доброхотовой Т.А., Брагиной Н.Н., 1993), однако подобное поведение могло наблюдаться и вне рамок клинически очерченных нарушений сознания. По-видимому, содержательно оно формируется по механизму отвергания конфликтной ситуации (негативные реальные действия, по Иванову-Смоленскому А.Г., 1974).
Второй феномен того же ряда - "диспраксия" (несогласованные движения рук). В одном из наблюдений испытуемый одной рукой хватал, другой - отталкивал жертву, то ругая ее за то, что она так поздно ходит одна, то угрожая изнасилованием.
Нейропсихологические исследования (Хомская Е.Д., 1987) показали, что с нарушением сознания протекают поражения коры медиобазальных отделов височных, префронтальных медиобазальных и конвекситальных областей мозга. Именно о поражении первых двух говорят результаты обследования лиц с парафилиями.
А.П.Дубров,В.Н.Пушкин (1990) указывают, что сознательная деятельность возможна, когда одновременно работают 2 блока (уровня) психологической саморегуляции - личностный и гностический (лобные доли и теменная область), если они работают отдельно друг от друга, то деятельность не осознается. П.В.Симонов (1990) считает обязательным условием функционирования сознания сохранение анатомических связей гностических зон коры с речевыми структурами. Затруднения в вербализации переживаний, о которых уже упоминалось, также ставят вопрос о своеобразной "дефицитарности" сознания у таких больных.
Осознанность поведения предполагает (Хомская Е.Д., 1987) постоянный контроль за его протеканием (за последовательностью операций и за результатами промежуточных фаз). Нарушение его клинически может проявляться:
а) в виде незавершенности действий;
б) сосредоточения на промежуточных фазах и их результатах, что в психопатологии квалифицируется как фиксация на активности самой по себе.
А.Г.Иванов-Смоленский (1974) относил к содержанию подсознания заторможенные в онтогенезе корковые динамические и патодинамические структуры. Клинически этот уровень патогенеза обусловливает регресс поведения. Подчеркнем, что реализация такого поведения возможна и без клинически выявляемых нарушений сознания.
К расстройствам, возникающим во взаимоотношениях между сознанием и бессознательным, А.Г.Иванов-Смоленский относит:
а) сумеречные состояния, которые могут стереотипно воспроизводить ситуацию психотравмы (особенно показательно в этом плане садистическое поведение, патогенез которого разобран выше) или выключать больного из реальной действительности и фиксировать поведение на каком-то пройденном этапе его онтогенетического опыта, а также
б) психические автоматизмы -"мерцание" кортикальной деятельности с конкуренцией реальной действительности и патологической доминанты.
Представляется, что клинически последнее может проявляться в двойственности поступков: во временном аспекте - чередование адекватных и неадекватных действий, в пространственном аспекте - в виде описанной выше диспраксии рук, с неосознаванием фрагментов поведения. Возможен вариант раздваивания кортикальной деятельности, когда поочередно появляются взаимоисключающие и взаимноамнезируемые состояния, причем в обоих случаях совместная деятельность и взаимодействие сигнальных систем осуществляется, не обнаруживая явных патологических изменений.
Примечательно, что А.Г.Иванов-Смоленский считает функцией подобных нарушений сознания саногенез, "аутотерапию", что созвучно пониманию парафильного поведения как средства эмоциональной саморегуляции (Ткаченко А.А., 1994).
Все эти составляющие клинической картины (насильственность, аффективная измененность, нарушения сознания) позволяют включить парафильное поведение в круг протопатических синдромов. А.Л.Эпштейн (1936) указывал, что для последних характерны сдвиг личности в сторону аффективности с преобладанием тревожного, депрессивного или иного тягостно-неприятного тона переживаний, включающих насильственные и чуждые побуждения; преимущественно ноцицептивные, амфитимические или паратимические эмоции с разладом перцепторно-эпикритической системы и расстройством сферы "чистых ощущений" в виде блокировки, извращения восприятий различных модальностей на фоне разнообразных вегето - висцеральных проявлений; последующую расплывчатость и нечеткость ощущений, определяющих алекситимические состояния. И, наконец, - как один из основных элементов, отражающих, возможно, главенствующий патофизиологический механизм, - искажения сознания в различных его клинических вариантах.
Если же учесть, что протопатическая система является филогенетически древней, противостоящей более юной эпикритической, то формирование парафилий представляет собой не что иное как проявление целостного механизма психического регресса, особенностью которого в этих случаях является своеобразие именно сексуального поведения.
Для вычленения определенных стадий онто- и филогенеза сознания целесообразно воспользоваться классификациями онтогенеза сознания Г.К.Ушакова (1966,1973) в сопоставлении с уровнями патологического реагирования по В.В.Ковалеву (1985).
Обобщая вышеприведенные данные в аспекте применения их в психиатрической клинике, можно сделать следующие выводы:
Для 1-й стадии развития сознания характерно формирование физического Я, патология которого проявляется моторными стереотипиями и расстройствами схемы тела, а также соматовегетативными реакциями. По схеме сексуального развития в этот период времени формируется первичная (телесная) половая идентичность, поведение (в том числе и сексуальное) в это время носит имитативный характер, в основе которого лежит идентификация с конкретным лицом, очевидно, чаще с родителем или с лицом, совершившим сексуальное насилие над испытуемым в этом возрасте. Нарушения сознания при патологии данного этапа по форме будут близки к психическим автоматизмам с разнообразными явлениями искажения восприятия собственного тела и вегетативными реакциями, по содержанию же будут имитировать реальный эпизод.
Для 2-й стадии характерно формирование психического Я, патология этого этапа будет складываться из психосенсорных расстройств с искажением пространственно-временных отношений, патологического фантазирования. По времени данный период совпадает с формированием половой роли, поведение (в том числе и сексуальное) также будет носить подражательный характер, в основе которого лежит идентификация с группой (точнее, с усвоенными полоролевыми стандартами, принятыми в ней). Нарушения сознания по форме будут близки к сумеречным и особым состояниям по Гуревичу, по содержанию будут либо прямо определяться усвоенным полоролевым стереотипом поведения, либо отражать его (вплоть до полной зеркальности) в гиперкомпенсаторном плане (например, агрессивно-садистическое поведение).
Для 3-й стадии характерна интеграция Я, которая у лиц с парафилиями происходит на базе уже имеющихся нарушений предыдущих этапов развития сознания. В плане сексуального развития в это время происходит становление психосексуальных ориентаций, т. е. окончательный выбор формы реализации сексуального влечения и его обьекта, причем это происходит на психологическом фоне сохраняющихся от предыдущих стадий нерешенных внутриличностных конфликтов и проблем, прежде всего завершения идентификации и половой роли. Обеспечение развития личности и поддержка цельности и стабильности сознания могут осуществляться за счет "доделывания" незавершенных фаз онтогенеза, самоидентификации с реализацией в поведении попыток решения проблем и конфликтов, каковые и будут определять содержание нарушенного сознания. Примером завершения фазы дистинкции может являться садизм, выбор в качестве сексуального обьекта ребенка связан с самоидентификацией с ним и фиксацией либидо на стадии аутоэротизма. По форме нарушения сознания на этом этапе могут быть значительно разнообразнее предыдущих и располагаться в континууме от тонких нарушений рефлексии, примером чего является деперсонификация обьекта и расщепление либидо, или диссоциативных расстройств с элиминацией отдельных модальностей или различной степени отчуждением отдельных сфер психической деятельности, аналогичным дезинтеграции (Assagioli R.,1985) - телесных ощущений, эмоций и чувств, мышления и образов (вертикальный тип регрессии) до множественных личностей (горизонтальный тип регрессии).
Таким образом:
1) полиморфизм нарушений сознания при парафилиях определяется:
а) предиспозиционным фактором в виде атипичной функциональной асимметрии мозга;
б) по форме (психопатологическому синдрому) - выраженностью вертикальной регрессии сознания, которая обусловлена :
- повреждением мозговых структур различной филогенетической древности (Ата-Мурадова Ф. А., Ботвиньев О.И.,1985);
- типом дизонтогенеза (асинхрония развития), который определяет функциональную дефицитарность или нестойкую компенсацию определенных компонентов сознания, сформировавшихся в результате парциальной задержки развития (диссоциативность);
в) по содержанию (поведению) - глубиной горизонтальной регрессии сознания, которая обусловлена фазой онтогенеза, на которой произошла задержка развития;
2) основным механизмом нарушения сознания при парафилиях представляется его дезинтеграция вследствие регресса отдельных компонентов.