Добровольное и обязательное медицинское страхование (стр. 4 из 5)

Фонды обязательного медицинского страхования формируются за счет:

- страховых взносов работодателей;

- бюджетных ассигнований

- доходов от использования временно свободных денежных средств фондов.

Действующие тарифы: 3,6 % от выплат в денежной и натуральной форме, начисленных в пользу работников по всем основаниям, из них 3,4 % в Территориальный фонд, 0,2 % - в Федеральный фонд ОМС.

Нормативным документом, определяющим виды выплат, на которые не начисляются страховые взносы в фонды обязательного медицинского страхования, в настоящее время является пункт 9 Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018.

ОМС В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ.

По материалам проверки деятельности Санкт-Петербургского Территориального фонда обязательного медицинского страхования и рациональному использованию финансовых средств специальной комиссией выявлено:

Система ОМС в Санкт-Петербурге имеет существенные отклонения от действующего законодательства РФ. Суть отклонений состоит в ущемлении законных прав и интересов всех субъектов обязательного медицинского страхования. На основании «Временных правил ОМС», утвержденных Распоряжением мэра от 29.11.93 г. № 950-р, страхователи - предприятия плательщики страховых взносов – лишены права заключения договора страхования, в результате чего не имеют возможности выбора страховой компании, не могут влиять на качество и полноту оказываемой медицинской помощи и не контролируют эффективность использования уплаченных взносов, что является нарушением статьи 9 Закона «О медицинском страховании граждан РФ». Статья 9. Права и обязанности страхователя

Страхователь имеет право на:

- участие во всех видах медицинского страхования;

- свободный выбор страховой организации;

- осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;

- возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Фактически застрахованные граждане лишены права выбора, как страховой компании, так и медицинского учреждения.

Страховщики, обладающие необходимыми условиями для осуществления деятельности в рамках ОМС, вынуждены отстаивать свои интересы и интересы застрахованных граждан а арбитражном суде. Потери Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга только за 1996 год на участие в судах, выплаты по искам, услуги адвокатов составили около 500000 $ США.

На основании существующих Временных правил понятие «договор страхования» отсутствует, страховые полисы выданы гражданам на основании договоров об организации и финансирования медицинской помощи, заключенных с главами районных администраций, не являющихся плательщиками взносов. У медицинских учреждений отсутствует конкуренция, они не заинтересованы в повышении качества выполняемой работы, потому что существует жесткое закрепление застрахованных в соответствии с их пропиской (местом регистрации).

Реально реализуемая Территориальная программа обязательного медицинского страхования значительно ниже утвержденной Правительством РФ базовой программы. За ее рамками остаются: стоматологическая и инфекционная службы (они финансируются за счет городского бюджета), онкологическая помощь, оказываемая в специальных учреждениях, амбулаторная травматологическая помощь (также финансируется за счет бюджета). Консультативно-диагностическая помощь и др.

Проверить полноту выполнения действующей в Санкт-Петербурге программы ОМС не представляется возможным в силу того, что Территориальный фонд обязательного медицинского страхования не выработал механизмы доведения средств ОМС до цели, то есть до медицинских учреждений, непосредственно оказывающих медицинские услуги.

Средства ОМС поступают не в поликлиники и другие медицинские учреждения, а Управления здравоохранения районов, в нарушение статьи 20 закона «О медицинском страховании граждан РФ». Статья 20. Права и обязанности медицинских учреждений.

«Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями».

Из-за этого существует неравномерность распределения средств фонда ОМС. Сметы расходов и доходов (бюджет Территориального фонда ОМС) на 1994, 1995, 1996 годы не утверждены распоряжением главы исполнительной власти, не заслушивались в Законодательном Собрании Санкт-Петербурга и не утверждены Законами Санкт-Петербурга.

Потери Территориального фонда обязательного медицинского страхования из-за не возврата кредитов, депозитных средств (страховых взносов), неуплату процентов по вкладам и кредитам коммерческими банками только за 1995 год составили около 6 млн. $ США. Были выявлены случаи не целевого использования свободных денежных средств фонда. Только по одному случаю выдачи беспроцентного кредита коммерческой структуре на 1 год сумма не выплаченных процентов составила около 200 000 $ США.

При формировании и реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге допущены серьезные организационные просчеты. Их следствием явилась размытость гарантий бесплатной медицинской помощи. Созданы условия для вынужденного нарушения многими государственными и муниципальными медицинскими учреждениями части 1 статьи 41 Конституции РФ: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». Имеют место случаи неуплаты плательщиками страховых взносов. Существует возможность злоупотребления использованием денежных средств фонда, других нарушений законодательства.

Сведений о наказаниях, привлечении к ответственности, административной или уголовной, у меня нет, как нет и более поздних данных о деятельности Территориального фонда ОМС в Санкт-Петербурге. В 1996 году каждый застрахованный по программе обязательного медицинского страхования ежемесячно мог получить медицинскую помощь на 23 000 рублей, приблизительно 4 $ США. Сейчас эта сумма составляет 13 рублей – 0,5 $ США (по данным страховой компании «Ресо-гарантия».

В настоящее время страховые компании Санкт-Петербурга уже начали осуществлять обязательное медицинское страхование по производственному принципу, пока через суд. Но их владельцы и руководители активно лоббируют соответствующие нормативные акты в Законодательном Собрании Санкт-Петербурга.

ДОБРОВОЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ.

Законом Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (с учетом изменений и дополнений) определено, что добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Сегодня в Санкт-Петербурге действует около 200 страховых кампаний. Высока вероятность того, что после 1 июня их станет меньше: согласно распоряжению Министерства Финансов РФ уставный капитал страховых кампаний должен быть не менее 25000 МРОТ – сегодня это около 3 млн. рублей. Таким образом, через 2,5 месяца примерно треть страховых кампаний, предлагающих свои услуги в Санкт-Петербурге, может прекратить свое существование. Со всеми вытекающими отсюда последствиями для клиентов.

Сегодня среди страховых кампаний очень высока степень конкуренции. Они стараются работать добросовестно – иначе не удержишься на рынке. Поэтому страховщики придирчиво следят за своим имиджем и всеми силами стремятся не допускать конфликтов с клиентами. Жульничества в действиях страховщиков, как правило, нет. Показательно, что в судах появляется совсем немного исков страхователей (клиентов) к страховщикам.

Чтобы быть уверенным в сохранности своих денег, стоит произвести небольшое расследование. Первое, что необходимо проверить, придя в страховую кампанию – лицензию на право заниматься медицинским страхованием. Дальше необходимо изучить состав акционеров. Если представитель кампании это скрывает, то есть повод усомниться в надежности фирмы. По мнению Е. Дубенского, директора по страхованию страхового общества «Русь» страховая компания должна быть открытой. Это не значит, что она должна поименно называть всех акционеров, но ее структура должна быть понятной; во всяком случае надо знать, кто владеет контрольным пакетом акций. Стоит отдавать предпочтение учредителям – юридическим лицам. Большей надежностью обладают фирмы, учрежденные компаниями-экспортерами, на чью продукцию есть устойчивый спрос в мире. Хорошо, если у страховой кампании много акционеров. Наличие иностранного акционера не всегда свидетельствует о надежности страховщика. Иностранные кампании тоже бывают разными.