О. И. Бородкина
Предложена авторская модель целевых групп, в соответствии с которой проведен анализ проблемы профилактики ВИЧ/СПИДа среди социальных групп, наиболее уязвимых к ВИЧ-инфекции в результате рискованного поведения: мужчин, имеющих секс с мужчинами, студенческой молодежи, женщин и т. п. Использованы эмпирические данные социологических исследований, проведенных при участии автора в Санкт-Петербурге в 2000—2007 гг.
Эпидемии ВИЧ/СПИДа уже более четверти века. По данным Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (UNAIDS) на декабрь 2007 г. в мире проживало 33, 2 млн человек с ВИЧ-инфекцией. Количество новых случаев заражения ВИЧ-инфекцией в 2007 г. составило 2, 5 млн [UNAIDS, 2007]. Несмотря на позитивные тенденции по снижению темпов распространения ВИЧ-инфекции, ВИЧ/СПИД по-прежнему остается одной их наиболее острых глобальных проблем современности.
К сожалению, Россия в настоящее время занимает первое место по количеству ВИЧ-инфицированных граждан среди стран Центральной, Западной Европы и Средней Азии, кроме того, на нашу страну приходится 66 % всех впервые диагностированных случаев ВИЧ-инфекций в Восточной Европе и Центральной Азии [см.: Ibid].
По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом Министерства здравоохранения РФ на 10 ноября 2007 г. в России было зарегистрировано около 403, 1 тыс. ВИЧ-инфицированных граждан, из них умерло 19 924 человека. Если учесть тот факт, что диагностируется и регистрируется только часть случаев ВИЧ-инфекции, можно предположить, что реальные масштабы эпидемии намного значительнее.
Для России, как и для многих других стран, эпидемия ВИЧ/СПИДа является социальной проблемой, которая непосредственно угрожает социально-экономическому развитию страны. Масштабы и скорость распространения ВИЧ-инфекции показали, что традиционные меры профилактики и противодействия ВИЧ/СПИДу оказались малоэффективными. Надежды на быстрое создание вакцины от ВИЧ-инфекции не оправдались, кроме того, история эпидемий других инфекционных заболеваний наглядно демонстрирует, что одними медицинскими мерами невозможно остановить распространение социально обусловленных заболеваний.
В России в эпидемию ВИЧ/СПИДа оказались вовлечены различные демографические и социальные слои населения: потребители инъекционных наркотиков, мужчины, практикующие секс с мужчинами, молодежь и др., что, безусловно, осложняет проведение профилактических мероприятий и требует повышенного внимания к социальным аспектам эпидемии.
Анализ действующих программ по профилактике распространения ВИЧ-инфекции позволяет утверждать, что в настоящее время лидирующее место в системе социальной профилактики ВИЧ/СПИДа занимает модель целевых групп, при этом потенциал данной модели используется далеко не полностью. В рамках данной статьи мы не будем останавливаться на анализе понятия социальной профилактики, но автор понимает под социальной профилактикой деятельность, направленную на изменение рискованного поведения отдельного индивида, на изменение групповых норм, поощряющих рискованное поведение, на создание социальной структуры, а именно социальных норм, правового поля, социально-экономических условий, поддерживающих безопасное в отношении ВИЧ/СПИДа поведение [см.: Бородкина, 2007].
Социальная профилактика ВИЧ/СПИДа, реализуемая в рамках модели целевых групп, предполагает выделение отдельных социально-демографических групп, которые в силу различных факторов, таких как социальные условия, распространенные досуговые практики, основные виды занятости, доминирующие модели сексуальных отношений, находятся в состоянии повышенного риска. На практике речь идет прежде всего о так называемых группах риска, в отношении которых и разрабатываются конкретные профилактические мероприятия. Оговорка «так называемых» не случайна; дискуссии о правомерности употребления понятия группы риска в научной и общественной среде продолжаются уже не один год. На наш взгляд, в профилактике ВИЧ/СПИДа следует разделять социологическое и эпидемиологическое понятия группы риска. Социологический подход выделяет группы риска на основе определенной девиации (отклонения) поведения, что предполагает нарушение общепринятых социальных норм общежития и социально одобряемых моделей поведения. Эпидемиологический подход использует понятие группы риска по отношению к лицам, для которых характерен повышенный риск заболевания по сравнению с оставшейся частью населения, например курильщикам как группе риска заболевания раком легких. В этом случае группы риска могут определяться на основе разнообразных критериев — физиологических, генетических, возрастных, экологических и т. д., в то же время и эпидемиологический подход учитывает социальные факторы (социальный статус, профессиональную принадлежность и др.), особенно в тех случаях, когда эти факторы прямо или косвенно связаны с различными моделями заболевания.
В начале эпидемии ВИЧ/СПИДа в научной литературе и в средствах массовой информации использовалось преимущественно понятие группы риска, что привело к ряду негативных последствий. Во-первых, сформировалось устойчивое общественное мнение о непосредственной связи социальных характеристик групп, к которым принадлежало значительное число первоначально ВИЧ-инфицированных (наркопотребители, гомосексуалисты, коммерческие секс-работники), и заболеванием СПИДом, а во-вторых, у граждан, не идентифицирующих себя с этими группами, сформировалось убеждение об отсутствии для них всякой угрозы заражения и полной безопасности в отношении ВИЧ/СПИДа. Подобные установки вызвали активную реакцию против употребления понятия «группа риска» и внедрение таких понятий, как факторы риска и рискованное поведение (т. е. поведение, потенциально способное привести к заражению ВИЧ-инфекцией). Вопрос о корректности использования понятия «группа риска» особенно активно стал обсуждаться в связи с проблемой стигматизации. Сам термин «группа риска» многими рассматривается как стигматизирующий фактор.
В социальных науках и в превентивных программах концепция групп риска стала вытесняться концепцией рискованного поведения. В конце 1980-х — начале 1990-х гг. тезис о том, что риск ВИЧ-инфицирования зависит не столько от того, к какой социальной группе принадлежит индивид, сколько от того, какое поведение он практикует, стал рассматриваться как один из основных принципов программ социальной профилактики ВИЧ/СПИДа. Интерес социальных исследований в этой связи сосредоточился на вопросе о том, как изменить рискованное поведение, снизить социальные факторы риска и тем самым ограничить распространение ВИЧ-инфекции и добиться контроля над эпидемией ВИЧ/СПИДа. Но с эпидемиологической точки зрения, учитывая такие критерии, как частота ВИЧ-рискованного поведения и уровень диагностирования ВИЧ-инфекции в конкретных социально-демографических группах, использование понятия группы риска в профилактических программах, на наш взгляд, является вполне оправданным. Однако профилактика в рамках модели целевых групп должна ориентироваться на более широкий спектр групп рискованного поведения, перечень которых не может и не должен исчерпываться традиционными группами риска.
Для России, в силу особенностей развития эпидемии ВИЧ/СПИДа, первостепенное значение в настоящее время имеет социальная профилактика среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН). Именно с данной группой был связан пик распространения вируса иммунодефицита человека в конце 90-х гг. Несмотря на имеющую место тенденцию расширения гетеросексуального пути передачи ВИЧ-инфекции, заражение ВИЧ-инфекцией в результате внутривенного употребления наркотиков по-прежнему является доминирующим фактором риска заражения и составляет по данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом более 60 % случаев ВИЧ-инфицирования. Вопрос профилактики ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей заслуживает отдельного рассмотрения [см.: Бородкина и др., 2007]. В рамках статьи лишь отметим, что в настоящее время одной из основных стратегий профилактики распространения ВИЧ-инфекции среди ПИНов считается стратегия снижения вреда, которая предусматривает оказание различных социальных и медицинских услуг наркопотребителям, в том числе и обмен шприцов, без условия прекращения употребления наркотиков. Методы работы с ПИНами в рамках проектов снижения вреда, основанные на «аутрич-работе», программах «равный — равному», низкопороговых программах, повышают эффективность данной стратегии, хотя следует признать, что сама идеология снижения вреда и формы ее реализации в российских городах вызывают немало критики [см.: Бородкина, 2005].
Среди первых целевых групп по профилактике ВИЧ/СПИДа были мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ) 1 , что не случайно, поскольку в России, а также в ряде европейский стран и в США первые случаи СПИДа были диагностированы именно у представителей данной группы. В начале эпидемии ВИЧ/СПИД быстро распространялся прежде всего среди гомосексуалистов, проживающих в больших городах, где они вели достаточно открытый образ жизни (в США — Сан-Франциско, в России — Москва, Санкт-Петербург), и в настоящее время большинство случаев заражения ВИЧ через гомосексуальный контакт также происходит преимущественно в городах.
В России исследования среди гей-сообществ и МСМ-групп стали проводиться с начала 1990-х гг., в основном при участии западных партнеров и зарубежном финансировании. Эти исследования выявили, что среди МСМ распространенными являются случайные сексуальные контакты, секс за деньги, а также употребление алкоголя и наркотических средств [см.: Issaev, 1993]. Кроме того, в российском сообществе МСМ значительное число лиц, не идентифицирующих себя с гей-сообществом и являющихся бисексуалами, по некоторым данным 70—80 % МСМ имеют гетеросексуальные отношения, многие из них состоят в браке [см.: Денисов, Сакевич, 2004, 83]