Планирование лечения осуществляется с учетом общего состояния пациента (в том числе, наличия у пациента системной патологии), в редких, тяжелых случаях необходима госпитализация. В большинстве случаев лечение проводится амбулаторно, предусмотрена необходимость больничного листа.
В целом, план лечения состоит из выполнения ряда этапов: оказания неотложной помощи, основных лечебно-профилактических мероприятий, поддерживающей терапии.
Мероприятия по оказанию неотложной помощи
больному с острым язвенным гингивитом
Неотложное лечение проводится в течение нескольких посещений. Пациента наблюдают на протяжении 2-х недель. Не ранее, чем через месяц после острого периода по показаниям проводят радикальные мероприятия (хирургическое лечение).
1-е посещение
· Максимально, насколько позволяет самочувствие пациента, удаление очагов некроза, зубных отложений (предпочтительнее острыми кюретками) и орошение 3 %-ным раствором перекиси водорода до показателей OHI-S<0,6.
Следует отметить, что чередование кюретажа с обработкой полости рта
3 %-ным раствором перекиси водорода крайне необходимо. Дополнительно применяются ферментные препараты.
· Провести обучение гигиене полости рта, мотивацию к тщательному уходу за полостью рта. Рекомендуется избегать курения и употребления алкоголя.
· Назначение медикаментозного лечения. Пациенту назначают в первый день полоскание полости рта 1,5 %-ным раствором перекиси водорода каждый час. Возможно назначение аналгетиков.
Лекарственные препараты, содержащие фенол или нитрат серебра, не применяют.
2-е посещение (через 24 часа)
Состояние пациента ко 2-му дню значительно улучшается. Боль исчезает совсем или присутствует незначительно. Десна гиперемирована, но без некротического налета. Процедуры 1-го дня повторяют. Пациент выполняет все инструкции 1-го дня. Стоматолог проводит:
- профессиональную гигиену полости рта, удаление очагов некроза;
- орошение 3 %-ным раствором перекиси водорода до показателей
OHI-S<0,6.
Чередование кюретажа с обработкой полости рта 3 %-ным раствором перекиси водорода крайне необходимо.
- коррекция индивидуальной гигиены полости рта, повторная мотивация, в том числе к формированию привычек здорового образа жизни. Пациент должен быть проинформирован, что исчезновение боли — это не конец лечения, что присутствующий хронический гингивит и заболевания периодонта должны быть полностью излечены, чтобы предотвратить обострение повторно.
3-е посещение (через 24 часа)
Повторяют вышеперечисленные лечебные мероприятия, которым предшествует оценка состояния тканей периодонта. О положительной динамике свидетельствуют признаки регенерации ткани.
При положительной динамике признаками выздоровления являются: восстановление нормального цвета десны, контуров, консистенции и поверхностной структуры;
Такие процедуры как хирургические вмешательства и удаление зуба должны быть отсрочены как минимум до 4-х недель, чтобы уменьшить вероятность обострения. В послеоперационном периоде обязательно использование защитных периодонтальных повязок.
2.5. Прогноз и профилактика
Прогноз при ОЯГ благоприятный (полное выздоровление). Однако, возможны: рецидив болезни, распространение процесса и развитие острого язвенного периодонтита. Выделяют острый язвенный гингивит и его рецидив, возникновение которого в значительной мере зависит от пациента.
Причины рецидива болезни:
- прерванное лечение;
- неадекватная местная терапия;
- недостаточный гигиенический контроль и злоупотребление курением.
3. Острый ПЕРИОДОНТАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС
3.1. патогенез
В зубном налете поддесневой области выделены около 300 видов и подвидов микроорганизмов (табл. 1). Найдены различия в видовом и количественном составе композиции зубного налета в норме и при патологии в тканях периодонта.
Здоровая десна покрыта очень тонким липким слоем налета из нескольких слоев клеток. Среди них 75% грамположительные аэробные кокки и палочки. При гингивите и периодонтите десна покрыта толстым слоем налета, грамотрицательные анаэробы преобладают над грамположительными аэробами кокков и палочек. Отношение между грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами зависит от того, в какой фазе находится заболевание. С увеличением налета, увеличивается количество грамотрицательных анаэробов. Если это происходит длительное время, гингивит переходит в периодонтит.
Известно, что в полости рта присутствуют условно-патогенные микроорганизмы, которые обычно не причиняют вреда макроорганизму. Однако, в некоторых ситуациях (понижение иммунитета) могут избирательно проявиться.
В зубном налете при остром периодонтальном абсцессе присутствуют агрессивные микроорганизмы: черные пигментные бактероиды (B. intermedius и melanogenicus), Actinobacillus actinomycetemcomitans, Trepanema.
3.2. Диагностика
Жалобы:
- боль локализованная, ноющая (пульсирующая), при накусывании, ощущение «выросшего зуба»;
- подвижность причинного зуба (зубов);
- дискомфорт в полости рта, неприятный привкус, запах из полости рта;
- болезненный отек (припухлость) десны в области причинного зуба.
Анамнез заболевания
Заболевание тканей периодонта, периодонтальные абсцессы в прошлом, подвижность зубов. Отмечено, что сахарный диабет, бруксизм — заболевания, имеющие в своем симптомокомплексе высокую частоту случаев появления и высокую интенсивность течения острого периодонтального абсцесса. В патогенезе острого периодонтального абсцесса имеет место закрытие дренажа из кармана.
Местный статус:
- присутствуют все классические признаки острого воспаления;
- аденопатия;
- в области причинного зуба: обтурация кармана с образованием припухлости (абсцесса), при дренировании которого выявляется гнойный экссудат;
- подвижность причинного зуба. У пациентов с генерализованным периодонтитом: подвижность зубов, веерообразная миграция зубов, высокие показатели GI и КПИ.
Диагностические тесты:
- перкуссия болезненна (горизонтальная более выражена);
- пальпация альвеолярного отростка в области причинного зуба болезненна; подвижность причинного зуба;
- тест на жизнеспособность пульпы — нормальный ответ на температурные раздражители при нормальных показаниях электроодонтометрии;
- рентгенография: деструкция тканей периодонта по горизонтальному (вертикальному) типу; иногда выявляются патологические изменения в периапикальной области;
- контроль окклюзионных контактов: возможно выявление преждевременного контакта анатагонистами.
Ключевые симптомы:
- аденопатия;
- подвижность зуба (зубов);
- вертикальная миграция зуба в зубной дуге;
- чувствительность к слабой перкуссии;
- повышение температуры тела (не всегда).
3.3. Дифференциальная диагностика
Может быть затруднена. Важна дифференциальная диагностика с обострением апикального периодонтита, так как зуб может быть необоснованно удален (табл. 3).
Таблица 3
Дифференциальная диагностика острого периодонтального абсцесса
| Дифференциальный | Острый периодонтальный абсцесс | Острый периапикальный абсцесс |
| Течение | Острое | Острое |
| Боль | + | + |
| Региональный лимфоденит | + | ± |
| Зондирование зубодесневой борозды | Диагностируется нарушение целостности зубодесневого соединения | Нет нарушения целостности зубодесневого соединения |
| Зондирование дна кариозной полости | Болезненно | Зондирование безболезненно |
| Безболезненна, если зуб ранее эндодонтически лечен или пульпа некротизирована | ||
| Перкуссия | + | + |
| Наличие свищевого хода | ± | ± |
| Подвижность зуба | + + | – |
| Препарирование дентина | Безболезненное | Безболезненное |
| Болезненное, если пульпа некротизированная | ||
| Пальпация | Определяется болезненный очаг инфильтрации тканей, располагающийся ближе к маргинальной десне | Определяется болезненный очаг инфильтрации тканей в области проекции верхушки зуба |
| Термометрия | Положительная | Отрицательная |
| Отрицательная, если пульпа некротизированная | ||
| ЭОМ | В пределах нормы | Более 100 МкА |
| Ro-диагностика | Горизонтальная и вертикальная резорбция межальвеолярной кости | Очаг деструкции костной ткани в области апикального периодонта (Ro-диагностика ранних форм острого воспаления мало информативна) |
3.4. Прогноз
На данном этапе прогнозируется ответ тканей периодонта на лечение, что определяет эффективность и необходимость планируемых лечебных мероприятий. Проводится прогноз для отдельных зубов, и в целом для заболевания тканей периодонта. Значительное количество факторов учитывается при определении прогноза: уровень и тип деструкции альвеолярной кости, вовлечение фуркации, анатомические и функциональные особенности зуба. Обязательно учитывают возможность контроля этиологических факторов, возраст пациента и общий статус организма. Присутствие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, бруксизм и др.) ухудшает прогноз.