Сибирский государственный медицинский университет (стр. 1 из 4)
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Учебно-методическое пособие
для студентов 6 курса медицинского университета
ТОМСК – 2003
УДК 618.14-005.1
Р 71
М 346
Учебно-методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов. МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Авторы:
Радионченко Анна Алексеевна, член-корр. РАМН, доктор мед.наук,
профессор кафедры акушерства и гинекологии СибГМУ;
Болотова Валентина Петровна кандидат мед.наук, доцент кафедры
акушерства и гинекологии СибГМУ;
Стрелис Лариса Степановна, кандидат мед.наук, доцент кафедры
акушерства и гинекологии СибГМУ.
Под редакцией:
Евтушенко Ирины Дмитриевны, доктора мед.наук, профессора,
заведующей кафедрой акушерства и гинекологии СибГМУ.
Настоящее пособие предназначается для студентов 6 курса медицинского университета, которые начинают учиться мышлению не от общего к частному, от болезни к больному, а в противоположном направлении – от жалобы к болезни. В освоении методики работы «у постели больной» будущему врачу помогут клиническая лекция, графологические структуры, перечень органических и функциональных заболеваний, сопровождающихся кровотечением, список медикаментов и гормональных средств. Методическое пособие утверждено учебно-методической комиссией лечебного факультета (протокол №1 от 21.10.2002 г.) и центральным методическим советом СибГМУ (протокол №4 от 26.02.2003 г.). Рекомендовано к изданию Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России (16.06.2003 г.).
Рецензенты:
И. С. Сидорова, член-корр. РАМН, доктор мед.наук, ММА им. И.М. Сеченова;
А. Д. Макацария, доктор мед.наук, ММА им. И.М. Сеченова;
Л.И. Кох, доктор мед.наук, СибГМУ.
СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ «МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ»
Стр.
| 1. | Цель обучения | 3 |
| 2. | Клиническая лекция | 4 |
| 3. | Приложение №1 | |
| (перечень заболеваний с синдромом маточного кровотечения) | 11 | |
| 4. | Приложение №2 | |
| (основные и дополнительные методы диагностики) | 12 | |
| 5. | Приложение №3 | |
| (морфологическая картина эндометрия) | 13 | |
| 6. | Приложение №4 | |
| (тесты функциональной диагностики яичников) | 14 | |
| 7. | Графологические структуры | 15 |
| 8. | Перечень медикаментов | 17 |
| 9. | Вопросы для самоподготовки | 18 |
| 10. | Контроль знаний. Ситуационные клинические задачи | |
| (диагностические и лечебные) | 19 | |
| 11. | Список сокращений | 26 |
| 12. | Список литературы | 27 |
ЦЕЛЬ:
Студент должен уметь: поставить предварительный диагноз гинекологического заболевания, сопровождающегося маточным кровотечением, построить план обследования, оказать экстренную помощь.
Студент должен знать: причины маточных кровотечений в ювенильном детородном, климактерическом периодах жизни женщины и в постменопаузе, клиническую картину, диагностические методы, лечебные мероприятия для гемостаза, регуляции и подавления менструальной функции.
МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В ЮВЕНИЛЬНОМ, ДЕТОРОДНОМ, КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ
И В ПОСТМЕНОПАУЗЕ
(клиническая лекция)
«Маточные кровотечения – сказанное страдание чаще встречается и умение бороться с ним составляет жизненную необходимость врача»
В.Ф. Снегирёв (1885)
Маточные кровотечения (менорагия, метрорагия) являются одним из самых частых симптомов различных гинекологических заболеваний (лейомиома, эндометриоз, нарушенная беременность и т.д.). Кроме того, маточное кровотечение может быть признаком эндокринопатии или какой-либо системной болезни (аденома гипофиза, туберкулез и другие). В связи с этим, практикующий врач часто испытывает трудности в решении проблем дифференциального диагноза. Та или иная диагностическая гипотеза возникает во время беседы с больной и первичного (базисного) исследования. Согласно предварительного диагноза оказывается неотложная помощь по остановке маточного кровотечения. Окончательное каузальное лечение назначается после постановки заключительного диагноза (см. приложение №1).
Для формулирования окончательного диагноза используют как основные, так и дополнительные методы обследования (см. приложение №2).
Маточные кровотечения в ювенильном возрасте
занимают первое место в структуре гинекологической патологии периода полового созревания (30%). Известно, что основной причиной маточного кровотечения в данном возрасте являются болезни крови (в 60% случаев) – патология системы гемостаза первичного (врождённого) или вторичного (приобретённого) генеза. Из заболеваний системы гемостаза, проявляющихся маточными кровотечениями, в 70% случаев определяют тромбоцитопатию, в 23% – синдром Виллебранда, в 3% – идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру. В остальных случаях – наследственные нарушения коагуляционного гемостаза (гемофилия-С, дефицит факторов свёртывания и др.), а также лейкоз, апластические анемии, геморрагические васкулиты. Учитывая ведущую роль патологии системы крови в генезе маточных кровотечений ювенильного возраста, пациентам необходимо проведение специальных диагностических мероприятий: определение количества тромбоцитов, длительности кровотечения, времени свертывания крови, коагулограммы (АВР, АЧТВ, ПТИ, фибриноген, РФМК), тестов оценки агрегации тромбоцитов, фактора Виллебранда, при необходимости – обследование в специализированном гематологическом Центре.
Органическая патология половой или экстрагенитальной сферы является причиной маточного кровотечения ювенильного возраста в 20% случаев. К заболеваниям половой системы, сопровождающимся маточным кровотечением, относятся аномалии развития половых органов, генитальный эндометриоз, миома матки, гормонопродуцирующие опухоли яичников, полипоз эндометрия, воспалительные заболевания (генитальный туберкулёз, хламидиоз, гонорея и другие ИППП, кольпит вирусного или смешанного генеза), травматические повреждения (инородное тело и др.), а также нежелательная беременность (самопроизвольный аборт). Экстрагенитальные заболевания, включающие синдром маточного кровотечения: патология печени, заболевания щитовидной железы, органические поражения ЦНС (опухоли гипофиза и гипоталамуса) и др.
Истинные ювенильные маточные кровотечения (ДМК) составляют среди маточных кровотечений периода полового созревания 20% случаев (Гуркин Ю.А., 1999), в патогенезе которых имеет место нарушение механизма становления положительной обратной связи и незрелость гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Кровотечения в основном обусловлены ановуляцией при множественной атрезии фолликулов (90%). Диагноз ДМК ювенильного возраста формируется только при исключении у пациентки органической патологии, которая может быть причиной маточного кровотечения. В связи с этим, кроме основных диагностических мероприятий, необходимо проведение дополнительного обследования: исследование системы гемостаза, функции печени, надпочечников, щитовидной железы, консультации смежных специалистов.
Лечение маточного кровотечения в ювенильном возрасте состоит из двух этапов. На первом этапе, независимо от причины, проводится остановка кровотечения и лечение осложнений (анемии, вторичного бактериального эндомиометрита и вторичных нарушений в системе гемостаза). С целью остановки кровотечения применяют негормональные (медикаментозные и немедикаментозные) средства, гормональные препараты, выскабливание полости матки. При отсутствии осложнений терапию начинают с негормональных методов: препаратов, усиливающих свёртывающий потенциал крови (этамзилат, дицинон, памба и др.), сокращающих матку средств (метилэргометрин, окситоцин и др.) и кровоостанавливающих препаратов (викасол, препараты кальция), растительных сборов, физиотерапевтических процедур и рефлексотерапии. При определённых показаниях (неэффективность негормонального лечения, анемия, гиперплазия эндометрия) используют гормональные препараты – однофазные оральные контрацептивы (ригевидон, микрогинон и др.) по гемостатической схеме в средней суточной дозе не более 3-4 таблеток. Расширение шеечного канала и выскабливание полости матки применяется только по жизненным показаниям.
Таблица 1. Выбор метода остановки кровотечения в ювенильном возрасте
| Метод гемостаза | Показания | Примечание |
| Негормональные методы | Удовлетворительное состояние подростка Отсутствие анемии | Препараты, стимулирующие свёртывающий потенциал крови, нельзя применять при гиперкоагуляции и в сочетании с гормональными препаратами Физиотерапию нельзя применять пациенткам с патологией системы гемостаза |
| Гормональные препараты | Гиперплазия эндометрия по УЗИ Наличие анемии Отсутствие эффекта от негормональных методов в течение 3-4 суток Рецидивирующий характер кровотечений | Гормональные препараты нельзя применять при: гиперкоагуляции нарушении функции печени активной фазе ревматизма Гестагены нельзя применять пациенткам с обильным кровотечением и/или анемией |
| Хирургическое лечение | Неэффективность консервативного лечения при утяжелении состояния пациентки Развитие острой постгеморрагической анемии (Hb<70 г/л) Подозрение на полип или полипоз эндометрия по УЗИ (М-эхо более Рецидивы кровотечения в течение 2 лет на фоне лечения | Независимо от причины кровотечения хирургическое вмешательство должно проводиться с учётом нарушений системы гемостаза |
Вторым этапом терапии является лечение основного заболевания. В случае дисфункционального кровотечения проводят мероприятия по нормализации функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (витаминотерапия, физиолечение, оральные контрацептивы, гестагены).