МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
Белорусская медицинская академия последипломного образования
Кафедра неонатологии и медицинской генетики
Современные подходы к ранней диагностике
и лечению бронхолегочной дисплазии
(учебно-методическое пособие для врачей)
Минск 2006
УДК 616.233-053.36 + 616.24-053.36 (075.8)
ББК 57.33 я 7
Ш 66
Авторы: профессор Г.А. Шишко, доцент Ю.А. Устинович
Рецензенты: доктор мед. наук, проф. А.В. Сукало,
доктор мед. наук, проф. Т.Н. Войтович
Шишко Г.А., Устинович Ю.А.
Современные подходы к ранней диагностике и лечению бронхолегочной дисплазии : учебно-методическое пособие для врачей / Г.А. Шишко, Ю.А. Устинович.- Мн.: БелМАПО, 2006. – 25 с.
ISBN
Отражены современные представления о бронхолегочной дисплазии, этиологических факторах, патогенезе, клинической картине, диагностических критерия и принципах лечения детей с указанной патологией в зависимости от стадии заболевания.
Издание предназначено для врачей-неонатологов, педиатров, анестезиологов-реаниматологов отделений и палат интенсивной терапии для новорожденных.
Введение
Бронхолегочная дисплазия (БЛД), (Bronchopulmonary dysplasia (BPD), представляет собой хроническую легочную болезнь (chronic lung disease (CLD), которая развивается у недоношенных детей, получающих лечение кислородом и вентиляцией легких положительным давлением.
Бронхолегочная дисплазия впервые описана в 1967 году Уильямом Норсвеем (Northway) по совокупности клинических, рентгенографических и гистологических изменений легких недоношенных детей, которые болели респираторным дистресс-синдромом (РДС) и получали лечение с использованием кислорода и искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
У.Норсвей описал БЛД как патологическое состояние, характеризующееся эмфиземой, фиброзом и бронхиолитом, и клинически проявляющееся тахипноэ, гипоксемией, гиперкапнией, ретракцией межреберий и подреберий из-за аномальных легочных свойств.
Появление этого термина явилось результатом наблюдения за группой (32 чел.) глубоко недоношенных детей, перенесших тяжелую БГМ и нуждающихся в кислородотерапии с помощью ИВЛ или вспомогательной вентиляции легких (ВВЛ) в возрасте старше одного месяца. У всех этих детей отмечались грубые фиброзные изменения в легких.
Для БЛД характерны следующие нарушения легочных свойств:
¾ Снижение compliance (эластичности легочной ткани);
¾ увеличение resistance (динамического сопротивления дыхательных путей);
¾ длинная временная константа;
¾ увеличение анатомического мертвого пространства;
¾ увеличение функциональной остаточной емкости легких (следствие эмфиземы);
¾ аномальное вентиляционно-перфузионное соотношение
¾ повышенная реактивность бронхов
¾ обструкция бронхов
и, как следствие вышеназванного – нарушенный газообмен, низкий дыхательный объем, увеличение частоты дыхания, низкое Pa O2, накопление СО2.
БЛД обычно может возникнуть при лечении РДС у недоношенных новорожденных с помощью ИВЛ, но также и у детей, требующих проведения ИВЛ по другим причинам. Среди таких причин следует отметить симптоматически открытый артериальный проток (СОАП), пневмонию, диафрагмальную грыжу, меконеальную аспирацию, апноэ недоношенного. Частота развития БЛД значительно вариабельна в зависимости от гестационного возраста и массы тела при рождении ребенка. Чем меньше гестационный возраст и вес при рождении, тем чаще у таких детей развивается БЛД. К примеру, Н.П. Шабалов приводит такие цифры: у детей с весом при рождении до 750г БЛД развивается в 75% случаев. Среди детей до 1000г – до 44%, у детей от 1000 до 1500г – в 3 – 16%, а более 2кг – у 1%.
Приведенная ниже таблица демонстрирует изменения свойств легких недоношенного новорожденного ребенка с РДС в процессе формирования БЛД.
|
| Комплайнс ml/cm H2O/kg
| Резистентность cm H2O/ ml/s ek | Временная константа sek | ФОЕЛ ml/kg |
| норма | 1-2 | 20-40 | 0,25 | 30 |
| РДС | ↓↓ | N | ↓↓ | ↓ |
| БЛД | ↑↓ | ↑↑ | ↑ | ↑ |
По данным результатов работы современных перинатальных центров ДБЛ редко развивается у детей с массой тела при рождении более 1200 г и гестационным возрастом более 30 недель. Антенатальное использование глюкокортикостероидов для профилактики РДС, ранняя сурфактантная терапия и мягкие, щадящие режимы ИВЛ с использованием современных вентиляторов снижают тяжесть поражения легких, особенно у более зрелых детей.
Следует отметить, что частота развития БЛД по данным различных перинатальных центров существенно варьирует, что объясняется использованием различных подходов к постановке диагноза (диагностических критериев). Среди пациентов, получавших сурфактантную терапию по поводу РДС, данные о формировании БЛД разнятся от 17% до 57%. Следует констатировать факт, что улучшение выживаемости глубоко недоношенных детей с чрезвычайно низкой массой тела при рождении, связанное, в том числе и с использованием препаратов сурфактанта, делает проблему БЛД актуальной во всем мире. В то же время рутинное использование сурфактанта, совершенствование перинатальных технологий дали свои положительные результаты. Современные исследователи констатируют факт, что за последнее десятилетие тяжесть течения БЛД претерпела заметные изменения в сторону более легких («мягких») форм.
ЭТИОЛОГИЯ.
В настоящее время определена целая группа причин, играющих роль в формировании БЛД. В историческом плане изначально главенствующую роль в формировании БЛД отводили высокому проценту кислорода при проведении ИВЛ (при высокой концентрации кислород, будучи химически активным веществом, «обжигает» легкие ребенка; далее события развиваются по обычному сценарию: повреждение Þ воспаление Þ репарация посредством пролиферации фибробластов).
В дальнейшем было обращено внимание на более высокую частоту формирования БЛД при использовании высоких величин «пикового» давления (давления на вдохе) во время проведения ИВЛ. Баротравма, приводящая к микроскопическим разрывам тканей дистальных отделов легких, также выступает индуктором воспалительного ответа. В последние годы тенденция к модифицированию методик ИВЛ с использованием volume-вентиляции с малыми вместо больших дыхательными объемами, привела к появлению термина «волюмотравма». Волюмотравма предполагает повреждение легких дыхательным объемом. В 1984 году Акерман (Ackerman) продемонстрировал, что разрыв альвеолярных и бронхиолярных протоков приводят к интерстициальной эмфиземе, которая значительно увеличивает риск развития БЛД.
Дополнительными, но не менее важными факторами, предрасполагающими к развитию БЛД, служат: незрелость легких, отек легочной ткани вследствие СОАП или избыточного назначения жидкости, дефицит антиоксидантных систем (дефицит ферментов антиоксидантной защиты, витаминов А и Е).
Несколько подробнее остановимся на развитии легких ребенка, поскольку уже указывалось, что частота и степень тяжести БЛД тесно коррелирует с гестационным возрастом, т.е. со зрелостью легких новорожденного.
Развитие легких ребенка.
В период эмбрионального развития воздухоносные пути впервые появляются как выпячивание первичной кишки, внедряющееся в мезодерму. Сложное взаимодействие между эпителиальными клетками и мезенхимой приводит к формированию бронхиальных путей. К 16 неделям гестационного развития формируются бронхи 20-24 порядка. Далее идет формирование терминальных бронхиол, из которых развиваются ацинусы, представляющие собой газообменные структуры легких. В конечном итоге каждый ацинус состоит из 3-4 респираторных бронхиол, альвеолярных протоков, альвеолярных саккул и альвеол.
Изначально будущие ацинусы выстланы кубическим эпителием. К 20 неделям гестационного развития начинают обнаруживаться гранулярные пневмоциты – альвеоциты II – будущие продуценты сурфактанта. Альвеоциты I типа, участвующие в газообмене, обнаруживаются к 24 неделям гестации.
Параллельно идет развитие газообменных капилляров легких. К 19-20 неделям внутриутробного развития происходит контакт мембран альвеол и капилляров, что является основой постнатальной жизнеспособности ребенка. До 23-24 недель гестации альвеолярно-капиллярный барьер не совершенен и не способен обеспечить внематочное выживание преждевременно рожденного ребенка.
Формирование примитивных альвеол происходит примерно к 28 неделям гестационного развития. Одновременно идет истончение интерстиция легочной ткани. Между 30 и 36 неделями гестации субсаккулы развиваются в альвеолы, имеющие очень тонкий интерстиций, что облегчает газообмен. К рождению в срок у новорожденного сформировано примерно 50 миллионов альвеол. После рождения формирование альвеол продолжается, и количество их достигает 300 миллионов (как у взрослых). Основной период формирования альвеол длится с 36 недель гестации до 18 месяцев постнатального возраста. При этом его пик приходится на 5-6 месяцы жизни (считая от срочных родов).
Фетальное развитие легких зависит от гормонального статуса. При внутриматочном стрессе, вызванном хронической фетоплацентарной недостаточностью, ряд гормонов секретируется в повышенном количестве, ускоряя темпы созревания легких и некоторых других органов. Целью этого является подготовка ребенка к самостоятельной жизни. Кортикостероиды ускоряют структурное созревание легких и продукцию сурфактанта. Гормоны щитовидной железы также способны ускорять созревание легких, но эти гормоны не проникают через плацентарный барьер. Способностью проникать через плацентарный барьер обладает тиротропин-релизинг гормон (тиреолиберин), который потенцирует действие кортикостероидов на созревание легких.