Ставропольская государственная медицинская академия
Кафедра психиатрии, наркологии и медицинской психологии
ОСНОВЫ ПСИХИАТРИИ ДЛЯ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
Учебно-методическое пособие
Составитель: дмн, проф. А.Ю.Кржечковский
Ставрополь 2007
Данное учебно-методическое пособие рассчитано на врачей получивших профессиональную подготовку по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)». В нем содержится информация по клинике основных психических расстройств (как психотического, так и невротического уровней) и рекомендации по их раннему выявлению. Значительное место отведено тактике семейного врача по ведению психически больного в условиях семьи, его взаимодействию со здоровыми членами семьи, организации наблюдения за больным и предупреждению рецидивов заболевания. Наряду с этим в пособии дается понятие «внутренней картины болезни» у соматических больных, то есть у лиц не страдающих психическим заболеванием. Описаны типы реагирования соматически больных (больных других профилей) на свое основное заболевание; оцениваются проблемы возникающие в связи с различным психологическим отношением к болезни, как у взрослых, так и у детей. Имеется раздел по вопросам профилактики психических расстройств.
Учебно-методическое пособие может представлять интерес и быть рекомендовано как врачам общей практики (семейным врачам) так и врачам других специальностей.
Рецензент – доцент кафедры психоневрологии ФПК и ПП
Санкт-Петербургской Государственной
педиатрической медицинской академии Б.В.Воронков
ã Ставропольская Государственная
медицинская академия, 2007
В В Е Д Е Н И Е
В общеобразовательном стандарте профессиональной подготовки по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» указано следующее. Семейный врач работает в системе оказания первичной медико-санитарной помощи и несет основную ответственность за обеспечение непрерывной медицинской помощи каждому обратившемуся за ней пациенту, независимо от возраста и пола, а также характера его заболевания. Он осуществляет медицинскую помощь пациенту с учетом особенностей его семьи, общества в котором он проживает, его культуры, обеспечивая соблюдение принципа индивидуальности личности пациента. Важное значение отводится целостному био-психо-социальному подходу к недугам и проблемам пациентов. Понятно, что практически любое заболевание отражается на душевном состоянии пациента, может привести к формированию психических расстройств различной степени тяжести и способствовать возникновению социальной дезадаптации. При таком подходе к оценке индивидуального состояния пациентов становится очевидным, что в профессиональные обязанности семейного врача входит не только диагностика и лечение соматических (и других) заболеваний, но и мероприятия по коррекции психического состояния при них.
Относительно психических расстройств как таковых следует помнить, что обычно в медицинской практике психическое заболевание первоначально распознается или подозревается не психиатром, а врачами других специальностей. Это налагает на врачей других профилей и, особенно, на семейных врачей (врачей общей практики) ответственность за раннюю диагностику психической болезни, которая во многом определяет дальнейшую судьбу больных.
В программе подготовки семейного врача вопросам психиатрии отводится довольно существенное место. Однако, следует полагать, что основной удельный вес деятельности такого специалиста будет приходиться на соматические (или иные) заболевания, а не на расстройства психотического уровня. Вероятность необходимости амбулаторного лечения и наблюдения за психически больным конечно не исключаются из обязанностей семейного врача. Ему же отводится ведущая роль в коррекции взаимоотношений в семье, где находится психически больной.
Более насущной задачей, требующей своего индивидуального решения в каждом конкретном случае, является оценка душевного состояния больного, его внутренней картины болезни и отношения к ней. От ответов на эти вопросы существенно зависит тактика ведения пациента и успешная коррекция его психического состояния. Кроме того, врач должен осуществлять мероприятия по профилактике неадекватных заболеванию форм реагирования на него, научить хронического больного жить со своей болезнью, адекватно оценивать свое состояние и, по возможности, не терять социального статуса.
Этим и некоторым другим вопросам, которые могут заинтересовать семейного врача и способствовать его успешной работе, посвящено данное учебно-методическое пособие. В его основу положены материалы исследования многих психиатров. Так, в разделах, посвященных психике больного, преимущественно использованы результаты исследований Д.Н.Исаева, А.Е.Личко, В.Д.Менделевича. Основы психогигиены и психопрофилактики, а также вопросы пропаганды здорового образа жизни базируются на работах Н.М.Жарикова, Л. Г Урсовой, Д.Ф. Хритинина. Раздел о профилактике пограничных психических расстройств путем воздействия на самосознание написан непосредственно автором данной публикации. Соответствующие ссылки на авторов будут даны в тексте и в указателе литературы.
Данное учебно-методическое пособие может представить интерес не только для семейных врачей (врачей общей практики), но и для врачей других специальностей.
Как уже было сказано во «Введении», значительная роль в успешном осуществлении ранней диагностики психических расстройств принадлежит семейному врачу. Неоднократно наблюдая своих пациентов, понимая сущность их социальных и семейных проблем, зная особенности поведения, семейный врач (опираясь на медицинские знания) раньше родственников и врачей других специальностей может заметить появление отклонений в психическом состоянии своих больных. Возникшее подозрение на начало психического заболевания недостаточно для направления на консультацию к психиатру. Данное направление необходимо мотивировать конкретным описанием и оценкой душевного состояния и поведения пациента. Как известно для этой цели служит психопатологический метод исследования, который заключается в беседе с пациентом и наблюдении за его поведением. Существует много рекомендаций для врачей психиатров как наиболее целесообразно применять этот метод на практике. Однако, расширенное исследование психической сферы в обязанности семейного врача не входит и вряд ли может быть осуществлено из-за отсутствия соответствующих профессиональных знаний и навыков и должно ограничиваться его целями и возможностями.
Так, семейному врачу в его повседневной работе нередко приходится идентифицировать незначительные психические расстройства у больных с сочетанием соматических и слабовыраженных психических нарушений. Goldberg и Них1еу (1980) описали полезный ускоренный метод выявления психических расстройств. Он ориентирован на наиболее часто встречающиеся эмоциональные симптомы и учитывает типичные допускаемые при проведении собеседования ошибки, которые были обнаружены посредством наблюдения за работой врачей общей практики (семейных врачей).
При проведении этих кратких опросов чрезвычайно важны первые несколько минут. Как бы ни был врач ограничен во времени, необходимо предоставить пациенту адекватную возможность высказать свои проблемы. Иногда семейные врачи упускают это из виду, так как исходят из того, что это не первый визит больного и что он собирается обратиться за очередным советом по поводу ранее обсужденной проблемы. Порой они слишком рано начинают спрашивать, в результате чего первые вопросы и ответы могут звучать как обмен светскими любезностями (например: «Как вы себя чувствуете?» — «Спасибо, хорошо.»). С другой стороны, нельзя, чтобы врач молча сидел, погрузившись в чтение предыдущих записей, так как больной может почувствовать себя неловко и будет не в состоянии высказать то, что его действительно беспокоит. Целесообразно начать с прямого вопроса, например, такого: «Что, по вашим наблюдениям, у вас не в порядке?», а затем продолжить беседу, главным образом направляя ее подсказками и уточняющими вопросами. Как и при более длительных собеседованиях, врач должен следить за невербальным поведением пациента так же внимательно, как и за его устной речью.
На следующем этапе ставится задача выяснить природу симптомов. В общей практике предъявляемые пациентом жалобы зачастую относятся к физическому состоянию, даже если расстройство является психическим. Прежде чем начать задавать вопросы, обязательно нужно дать больному достаточно времени для того, чтобы он мог описать испытываемые им ощущения своими словами. Так, если пациент пожаловался на головную боль, нельзя сразу же спрашивать о том, в какой части головы он чувствует боль. Вместо этого следует побудить больного описать этот симптом более подробно. И тогда, возможно, обнаружится, что он испытывает скорее ощущение давления над надбровными дугами, а не настоящую боль. Все это может показаться очевидным, однако несоблюдение данного элементарного правила, как свидетельствуют результаты проведенного авторами исследования, оказалось одной из типичных причин допущенных ошибок.
Для оценки любой жалобы, в основе которой может лежать психологическая причина, они выдвинули простую схему, состоящую из четырех компонентов: общая психологическая адаптация больного, наличие тревоги и беспокойства, симптомы депрессии и психологический контекст. Общую психологическую адаптацию оценивают, задавая вопросы об утомлении, раздражительности, затруднениях при концентрации внимания; необходимо также выяснить, не ощущает ли пациент, что находится в стрессовом состоянии. Чтобы выявить наличие тревоги и беспокойства, врач спрашивает о физических симптомах, а также о напряжении, фобиях и постоянных беспокоящих мыслях. Затем переходят к симптомам депрессии, включая устойчивое подавленное настроение, слезливость, самообвинения, чувство безнадежности, мысли о невыносимости жизни, о самоубийстве, раннее пробуждение по утрам, суточные колебания настроения, снижение массы тела и утрата либидо. Оказывается - врачи общей практики (семейные врачи) достаточно часто упускают из виду вопросы, относящиеся к депрессивным мыслям.