Новые подходы к предоперационной подготовки и борьбе с послеоперационными осложнениями у больных с компрессионным синдромом, обусловленным новообразованиями средостения
В.В.Бойко, А.Г.Краснояружский
Институт обшей и неотложной хирургии АМН Украины, Харьков
Реферат
В работе приведены результаты предоперационной подготовки 334 пациентов с компрессионным синдромом КС, обусловленным новообразованиями средостения (НС), находившихся в клинике Института с 1992 по 2007 гг., из них 99 ─ с применением усовершенствованной схемы предоперационной подготовки. Выделены основные как интра - так и послеоперационные осложнения характерные для пациентов с КС обусловленным НС, сформулирована концепция предоперационной подготовки больных с данной патологией. Применение усовершенствованной схемы предоперационной подготовки в значительной мере определило методическую направленность хирургического лечения и пути повышения безопасности операционной коррекции, прогнозирование и предупреждение послеоперационных осложнений.
Ключевые слова: компрессионный синдром; новообразования средостения; предоперационная подготовка.
Предоперационная подготовка пациентов с КС, обусловленным НС, направлена на адаптацию организма к предстоящей операции, профилактику послеоперационных осложнений и является сложной актуальной проблемой. В настоящее время известно довольно много послеоперационных осложнений при данном виде оперативного вмешательства, их разделяют на ранние и поздние, связанные как с самой операцией, так и с активизацией патогенной микрофлоры в послеоперационной ране. К наиболее значимым из них следует отнести несостоятельность культи бронха удаленного легкого или его части, резкое смещение органов средостения, тяжелые нарушения со стороны сердечно-сосудистой и респираторной систем, связанные со стремлением организма адаптироваться к выраженной легочной недостаточности, легочное кровотечение. Существует ряд профилактических мероприятий, способных частично решить проблему возникновения некоторых осложнений, но, к сожалению, отсутствует единая оптимальная схема предоперационной подготовки у больных с КС, которая бы учитывала характер адаптации организма, степень компенсации, стадию развития дыхательной и сердечной недостаточности с учетом распространенности патологического процесса у больных с медиастинальным синдромом различного генеза. Подытоживая данные литературы о современных достижениях по обеспечению безопасности оперативных вмешательств при декомпрессии медиастинального синдрома [1-10], следует сказать о недостаточной изученности многих вопросов.
Цель исследования ─ разработка усовершенствованной схемы предоперационной подготовки у больных с КС, обусловленным НС.
Материалы и методы исследования
Проанализированы результаты предоперационной подготовки 334 пациентов с КС, обусловленным НС, находившихся в клинике Института с 1992 по 2007 гг.
Пациенты распределены на две группы в зависимости от сроков госпитализации: 235 пациентов (контрольная группа) были госпитализированы в период с 1992 по 2002гг., 99 (основная группа) ─ с 2002 по 2007г. К прооперированным пациентам основной группы применялась усовершенствованная схема предоперационной подготовки.
Прооперированно 87 больных основной группы и 191 пациент контрольной группы. Из них 126 больных с тимомами, 68 с кистами средостения различного морфогенеза и локализации, 6 больных с лейомиомами пищевода, 11 с лимфомами, 14 больных с невриномами заднего средостения, 10 пациентов с целомическими кистами перикарда, 43 больным произведены циторедуктивные операции (табл.1).
Таблица 1. Структура новообразований средостения, по поводу которых были выполнены оперативные вмешательства
| Виды новообразований средостения | Группа сравнения (n=191) | Основная группа (n=87) | Всего больных | ||
| Абс. | % | Абс. | % | ||
| Тимомы | 71 | 56 | 55 | 44 | 126 |
| Кисты (липомы) средостения | 39(6) | 57(9) | 21(2) | 31(3) | 68 |
| Лейомиомы средостения | 4 | 1.7 | 2 | 0.85 | 6 |
| Лимфомы | 8 | 72,8 | 3 | 27,2 | 11 |
| Невриномы заднего средостения | 10 | 71,4 | 4 | 28,6 | 14 |
| Целомические кисты перикарда | 8 | 80 | 2 | 20 | 10 |
Тактика усовершенствованной схемы предоперационной подготовки больных с новообразованиями средостения зависела от гистологической верификации опухоли, степени выраженности КС. Особое значение предавалось профилактике и лечению несостоятельности культи бронха.
С целью оценки эффективности применения усовершенствованной схемы предоперационной подготовки больных с НС, произведен анализ качества оперативных вмешательств.
Результаты и их обсуждение
Разработана усовершенствованная схема предоперационной подготовки больных с КС, обусловленным НС, которая предусматривает комплекс мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией, интоксикацией, устранение обструктивного и астматического синдромов, улучшение деятельности сердца, микроциркуляции и протеолитической функции легких. Она также предусматривает обеспечение кислородного бюджета и обменных процессов в организме. Предлагаемая схема наиболее оптимальна для предоперационной подготовки больных с НС, поскольку учитывает и предупреждает возникновение большинства осложнений связанных с хирургической коррекцией данной патологии.
Усовершенствованная схема предусматривает:
- применение широкого спектра стартовых антибиотиков в предоперационном периоде, предупреждая развитие персистирующей инфекции, и способствует купированию вне- и внутрибольничных инфекционных осложнений;
- с целью повышения эффективности антибактериальной терапии, пациентам осуществляется предоперационная санация трахеобронхиального дерева методом аэрозолетерапии, эндобронхиальных вливаний;
- изолирование очага инфекции путем введения бронхообтуратора;
- применение дренажного положения, фибробронхоскопии с отмыванием бронхов, микротрахеостомии;
- коррекцию нарушений сердечного ритма и назначение антиаритмических препаратов с учетом патогенетических механизмов формирования нарушений ритма;
- снятие астматического компонента и снижение легочной гипертензии;
- метод адаптационной вспомогательной искусственной вентиляции легких (ВИВЛ) с гипероксигенацией, на фоне активной бронхолитической терапии с использованием ультразвуковых ингаляторов;
- нормализацию защитной протеолитической функции легких;
- повышение резистентности организма и дезинтоксикацию.
Прежде всего, следует заострить внимание на антибактериальной санации организма больных в предоперационном периоде при КС, обусловленном НС.
Антибактериальная терапия, как обязательный компонент интенсивной предоперационной подготовки, блокирует системный воспалительный каскад на уровне его микробных медиаторов. Сложность планирования антибактериальной терапии у пациентов с компрессионным медиастинальным синдромом обусловлена широким спектром возбудителей, особенно у больных с ХОЗЛ в связи с длительностью и нерациональностью ранее проводимой антибактериальной терапии.
До идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам, к пациентам основной группы применялась эмпирическая антибактериальная терапия с использованием препаратов широкого спектра действия, в основном — цефалоспоринов II-III поколения в суточной дозе 3-4 г в комбинации с метронидазолом или клиндомицином.
При тяжелых заболеваниях дыхательных путей, осложненных нозокомиальной инфекцией, в ряде случаев использовали амикацин, цефтазидим тиенам, имипенем, фторхинолоны, особенно у пациентов с пневмококковой пневмонией и вентиляторно-ассоциированной пневмонией.
Недостаточная эффективность β-лактамных антибиотиков предусматривала переход к активному применению фторхинолонов на всех этапах хирургического лечения пациентов, в частности, таваника (левофлоксацина). Преимущества данного препарата характеризуются высокой степенью бактерицидного действия, широким спектром антимикробного действия, высокой степенью проникновения в ткани и клетки пациента и микробов длительным периодом полувыведения, хорошей переносимостью препаратов и возможностью использования фторхинолонов в качестве эмпирической терапии. Суточная доза левофлоксацина, в зависимости от тяжести инфекции, колебалась от 250 до 500 мг, а в ряде наблюдений — до 1000 мг в сутки. При тяжелых инфекциях таваник сочетали с амоксиллином/клавулантом или цефалоспоринами. Нами установлена более высокая эффективность монотерапии фторхинолонами, нежели цефалоспоринами II-III поколений.
С целью повышения эффективности антибактериальной терапии, пациентам основной группы осуществлялась предоперационная санация трахеобронхиального дерева методом аэрозолетерапии, эндобронхиальных вливаний, направленная на подавление микробной флоры, разжижение бронхиального секрета (ацетилцистеин), уменьшение эндобронхита (10, 20% растворы димексида, хлорфиллипт) и снятие спазма бронхов (эуфиллин, димедрол, эфедрин, изадрин, сальбутамол, тербуталин, глюкокортикоиды).
Наличие показаний к ургентной хирургической коррекции КСС при наличии сопутствующего гнойно-деструктивного процесса вынуждало нас изолировать очаг инфекции путем введения бронхообтуратора оригинальной конструкции (См.пат. України №28607, UA, А61М16/00, Бойко В.В., Краснояружський А.Г., Смоляник К.М., Бронхообтуратор) в просвет бронха, обеспечивая механическую защиту от поступления патологического содержимого (крови, гноя, экссудата и т.д.), не дожидаясь терапевтического эффекта антибиотиков. Изоляция очага инфекции в предоперационном периоде у больных с КС обусловленным НС, проводилась с целью профилактики несостоятельности культи бронха и воздействия патогенной микрофлоры на послеоперационную рану [11].