Из кризиса можно выйти на любом его этапе, если исчезнет ситуация, его вызвавшая. Психотерапевтическая помощь показана на любой стадии кризиса, однако, на 3 и 4 она необходима в обязательном порядке.
В зависимости от степени значимости конфликта для жизненного пути личности психологи выделяют два рода кризисных ситуаций[5]:
1. Кризис, в результате которого сохраняется возможность реализации и продолжения намеченного жизненного пути
2. Кризис, в результате которого реализация намеченного жизненного сценария становится невозможной.
Большинство отечественных исследователей считают, что критические жизненные события могут вызвать не только психологические проблемы и трудности, но и потенцировать развитие клинически оформленных психических расстройств (Ю. В. Попов, Т. Б. Дмитриева, Б.С. Положий, В. А. Абрамов, Ц. П. Короленко).
Для постижения механизмов развития кризисных состояний, а, следовательно, и для адекватного нахождения путей их терапии и профилактики необходимо рассмотреть важнейшие характеристики, лежащие в их основе – тревогу и страх.
3.2. Тревога и страх.
W. Auden охарактеризовал 20 столетие как “век тревоги”. Состояние периодически возникающей тревоги является неотъемлемой частью жизни человека. R. May говорил о том, что тревога есть своего рода постижение, вытекающее из угрозы какой–либо ценности, значимой для человека. Нормальная тревога, согласно представлениям R. May, пропорциональна объективной безопасности, а невротическая – не пропорциональна ей.
J. H. Blum также рассматривал тревогу, как общечеловеческий феномен, его универсальную черту. Он говорил, что нормальная тревога имеет положительное значение для достижения цели и полезна для развития человека, ибо она ведет его к действиям и запускает моторный феномен, в результате которого тревога спадает. По мнению Дж. Блюма, тревога имеет профилактическое значение, так как постоянно сигнализирует человеку об опасности и побуждает его к действиям, которые он совершает в силу того, что постоянно стремится к эмоциональному гомеостазу.
Согласно взглядам З.Фрейда для предупреждения развития тревоги и для ее подавления решающее значение имеют психологические защитные механизмамы, знание которых чрезвычайно важно для адекватной психологической и психотерапевтической помощи.
Среди них наиболее значимы следующие:
• Вытеснение – защитный механизм, благодаря которому человек вытесняет неприемлемые мысли, желания, побуждения из сознания в бессознательное. Проявляется в забывании, игнорировании очевидных фактов, симптомами болезни или ее игнорировании (аназогнозия). Тревога может быть вытеснена на уровень физиологических расстройств (тики, заикание), на объект или принять характер фобических расстройств.
• Замещение (перенос) – бессознательный механизм защиты, при котором недосягаемая цель или желание замещается сознательно более приемлемыми. При тревожно–фобических расстройствах тревога изолируется от ситуации и переносится на другой символический объект. В фобии происходит бессознательный перенос страха, возникшего от бессознательного источника на другой, осознаваемый страх.
• Проекция – механизм защиты, при котором собственные неосознаваемые черты характера, побуждения, тенденции приписываются другим и проецируются на них. Например, при социо– и агорафобии бессознательно подавляемая агрессивность или сексуальность проецируется на окружающую среду, которая вследствие этого представляется опасной и вызывает страх.
• Рационализация – механизм психологической защиты, обеспечивающий рациональное объяснение поведения и поступков, истинные мотивы которых остаются неосознанными. Этот механизм способствует частичной редукции тревоги при генерализованном тревожном расстройстве. Сначала человек пытается найти логическое объяснение немотивированной тревоге. Если это ему не удается, то он пытается найти приемлемые причины для объяснения своих чувств и действий.
• Регрессия – возврат психических функций и форм поведения на ранний уровень развития, так как в детском возрасте беспомощное поведение социально приемлемо и одобряемо. Будучи взрослым, такой человек не может конструктивно решать проблемы, обусловленные как внешними, так и внутренними причинами. Механизм регрессии чаще всего наблюдается при генерализованном тревожном и паническом расстройствах, а также при посттравматическом постстрессовом расстройстве.
• Символизация – механизм удовлетворения бессознательных желаний в символической форме (оговорки, описки, сновидения и т. п.). Характерен для фобических и постстрессовых расстройств.
• Избегание – механизм защиты, нацеленный на избегание окружения, потенцирующего тревогу. Характерен для социо– и агорафобии. Особый вид избегания (некоторые авторы относят его к компенсации) – “бегство в работу”.
• Отказ (отрицание) – защитный психологический механизм, с помощью которого осознанные мысли, желания, поступки отрицаются путем бессознательного отказа от них. Реальное положение дел оказывается, как бы несущественным и перестает быть источником тревоги.
• Фантазирование – механизм, благодаря которому в воображении человека осуществляются его желания, успешно разрешаются конфликтные ситуации, что способствует снижению внутрипсихического напряжения и тревоги. Грезы принимают две формы: “героя–завоевателя” и “героя–страдальца”.
Здесь перечислены лишь основные психологические защитные механизмы наиболее значимые при рассмотрении проблемы тревоги. Следует отметить, что они лишь временно снижают или подавляют интенсивность тревоги и страха, а не купируют их. Устойчивое доминирование какого–либо защитного механизма искажает картину мира у пациента и может привести к усугублению его психического состояния. Например, при социо – и агорафобиях постоянный отказ и избегание социальных ситуаций, потенцирующих тревогу, приводит к потере “социальной идентичности” и социальной изоляции вплоть до инвалидизации.
Страх в отличие от тревоги – это переживание непосредственной, конкретной угрозы. Составные тревоги – вегетативные, психологические и поведенческие симптомы[6].
К вегетативным проявлениям относятся следующие: одышка или ощущение удушья, сердцебиение, чувство сжатия или болей в сердце, учащение пульса, потливость, холодные липкие руки, сухость во рту, абдоминальный дистресс (тошнота, понос, боли в желудке), слабость, головокружение, приливы жара или холода, частое мочеиспускание, внутренняя дрожь, трудности при глотании или ощущение "комка в горле".
Психологические проявления многогранны, но преобладают следующие: чувство подавленности, беспомощности, неуверенности, ощущение опасности, пониженная самооценка и уровень притязаний, низкий порог возникновения реакции тревоги, трудности концентрации внимания и т.д.
Поведенческие особенности отражают психологические проблемы пациента и его вегетативные дисфункции и выражаются в дезорганизации деятельности, скованности, зажатости, напряжении, неусидчивости, в стремлении к избеганию стрессовых ситуаций. Возможна повышенная утомляемость, неусидчивость, тремор, пошатывание при ходьбе.
Описаны следующие виды тревоги:
1. Нормальная и мобилизационная тревога. Возникает эпизодически и способствует мобилизации физических и психических ресурсов человека. Характерна для психически здоровых, стеничных, активно действующих личностей.
2. Личностная тревога или тревожность. Является относительно стабильной личностной характеристикой и чертой характера, определяющей низкий порог возникновения реакции тревоги. Характерна для тревожных, ананкастных и зависимых личностей.
3. Ситуационная тревога – состояние тревоги, возникающее только при стрессовой ситуации и прекращающееся при ее завершении.
4. Социальная тревога – тревога, часто сопровождающаяся страхом, возникающим при взаимодействии с социумом. У этих людей выражен страх публичных выступлений и действий, страх общения с чиновниками, они избегают социальных контактов (особенно с незнакомыми людьми), чрезмерно озабочены мнением окружающих о себе, боятся негативных оценок и отвержения. Если эти расстройства достигают степени клинически оформленного состояния с вегетативными, психологическими и поведенческими расстройствами ни классифицируются, как социальные фобии.
5. Невротическая тревога – роническое, клинически оформленное состояние, которое сопровождается страхом, тревогой, паническими, обсессивно-фобическими, генерализованным тревожным расстройством, а также вегетативными, психологическими и поведенческими расстройствами. Она лишает человека способности к нормальной жизнедеятельности.
Соматическая тревога – возникает на базе длительно переживаемой тревоги по поводу соматических симптомов, не подтвержденных многократными клиническими и параклиническими исследованиями.
7. Физиологическая тревога – тревожно–астеническое состояние, иногда с паническими приступами, являющееся следствием операции, интоксикации, родов и т.п.
8. Витальная тревога – состояние, связанное со страхом невозможности осуществления витальных функций (голод, жажда, секс и т.п.).
9. Психотическая тревога – сопутствующий психическому расстройству симптом (тревожно–параноидный, тревожно–депрессивный).
10. Тревога как посттравматическое стрессовое расстройство. Возникает после чрезвычайно сильного, угрожающего жизни стресса (войны, природные и техногенные катастрофы).
11. Фармакогенная тревога. Некоторые вещества и лекарственные средства при их длительном приеме или отмене могут вызывать или усиливать соматические и психические симптомы тревоги. Например: интоксикация кокаином, кофеином, галлюциногенами, синдром отмены при злоупотреблении алкоголем, никотином, кокаином