Нечеткой является и граница между зрелыми и незрелыми формами роста тканей, которые приняты по практическими соображениями. С точки зрения морфологии этим критерием для доброкачественных опухолей является максимальная степень структурной схожести с нормальной тканью. Однако определить четкие морфологические критерии для незлокачественных опухолей пока еще не удалось. В тот же время для злокачественности являются характерными:
1. Нарушение взаимосвязи между стромой и паренхимой с характерной инвазией роста в сосуды, капсулу, окружающие ткани, а также структурные особенности клетки;
2. Клеточные признаки злокачественности:
А) Увеличение массы ядра;
Б) Уменьшение размеров цитоплазмы;
В) Нарушение структур мембранных аппаратов и клеточных оргоаноидов;
Г) Разное содержимое в составе клеток отдельных субстратов и ферментов (неоднородная интенсивность окрашивания).
При оценке морфологических и функциональных критериев принимаются во внимание не единичные изменения, а комплекс критериев, которые позволяют распознать злокачественность – стремление к незаконченному росту.
Диагностический алгоритм опухоли:
I этап. Цель - заподозрить наличие опухолевого роста.
О наличии опухолевого процесса судят на основе:
а) Жалоб больного на наличие опухолевидного образования, прогрессирующую боль, чувство дискомфорта в животе, кашель, патологические выделения, снижение аппетита, ухудшение самочувствия;
б) Анамнеза заболевания: наличия профессиональных, бытовых влияний или вредных привычек, хронических заболеваний;
в) Данных объективного обследования: осмотра (деформация, выпячивание, изъязвления); пальпации (уплотнения, их подвижность); аускультации (появление патологических звуковых феноменов); перкуссии (притупление перкуторного звука).
II этап. Цель - подтвердить или опровергнуть наличие неопластичного процесса.
Если у больного, без какой небудь на то причины появилось опухолевидное образование, которое прогрессивно увеличивается и не исчезает при изменении положения тела, или появились вышеописанные жалобы, то для подтверждения неопластического процесса необходимо провести дополнительные методы исследования. При этом обнаруживают достоверные признаки:
- лабораторные - выявление паранеопластических сдвигов - анализ крови (общий) -эритроцитоз (анемия), лейкоцитоз, тромбоцитоз (тромбоцитопения), повышение СОЭ, биохимический анализ крови - изменения белкового обмена, гормонального зеркала, констант гомеостаза.
Достоверные признаки получают с помощью специальных методов исследования: рентгенологического (бесконтрастного и контрастного), ультразвукового, эндоскопического (фиброгастродуоденоскопия, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, торакоскопия, лапароскопия), компьютерной томографии, радионуклидных методов и др., а также о наличии злокачественности опухоли можно судить в случае положительной осадочной реакции на рак (ОРР), определения альфа-фетопротеина в крови, специфических противораковых антигенов, полиаминов в моче. Окончательно о характере опухоли, её происхождении, степени дифференциации может дать ответ только биопсия и морфологическое исследование.
III этап. Цель - определить вид опухоли, ее характер, степень распространения.
Если опухоль растет медленно, чётко ограниченная, эластичной консистенции, не спаянная с окружающими тканями, не даёт метастазов, интоксикации - то она доброкачественная. Если опухоль растет быстро, бугристая, неоднородной структуры, плотная, спаянная с окружающими тканями, определяются симптомы интоксикации или метастазы, то это злокачественная опухоль. В подобных случаях обязательным является морфологическое подтверждение строения опухоли, определение её размеров, увеличения регионарных лимфоузлов или выявление отдалённых метастазов (использовав классификацию TNM), что должно быть отображено в диагнозе.
IV этап. Цель - знать принципы построения диагноза.
В диагнозе должен быть отображен вид опухоли, её локализация, распространение первичной опухоли (Т), степень вовлечения регионарных лимфоузлов (N), наличие отдалённых метастазов (М), степени злокачественности (G) и для полых органов (Р) - степень прорастания стенки. При этом различают следующие значения:
T - is, 0, 1, 2, 3, 4.
Tis - преинвазивная карцинома (выявляются атипичные клетки в исследуемой ткани при гистологическом исследовании).
Т1 - опухоль развивается в том слое, где она возникла;
Т2 - опухоль распространяется на следующий слой;
Т3 - опухоль распространяется в органе, но не выходит за его границы;
Т4 - опухоль прорастает в соседние органы.
N - 0, 1, 2, 3, 4.
No - признаки метастатического поражения лимфоузлов отсутствуют;
N1, N2, N3 - степени поражения метастазами регионарных лимфоузлов разных коллекоров;
N4 - метастазы в юкстарегиональных лимфоузлах;
Nx - состояние лимфатических узлов не определяется.
Мо - 0, 1
М0 - признака отдалённых метастазов отсутствуют;
М1 - наличие отдалённых метастазов. М1 - может быть дополнен в зависимости от локализации метастазов символами ( pul -легкие; hep - печень; bra - головной мозг; mar - костный мозг; pla - плевра; ski - кожа.)
Mx - нет достаточных данных о наличии отдалённых метастазов.
Кроме международной классификации опухолей каждая страна пользуется собственной классификацией опухолей. В странах СНГ осталась рабочей клиническая классификация, которая была принята Президиумом Ученого Совета Министерства здравоохранения СССР от 24 июня 1956 года. Принципы заложенные в основу этих классификаций совпадают. Например, аденокарцинома тела желудка ІІІ ст.(Т3,N2,Mo), рак верхней доли левого легкого ІІ ст. (Т2, N1, Mo), солидный рак правой молочной железы ІV ст. ( Т4, N3, Mpul. Oss.).
G- параметр, который характеризует степень злокачественности.
G1- опухоли низкой степени злокачественности (высоко дифференцированные);
G2- опухоли средней степени злокачественности (низко дифференцированные);
G3- опухоли высокой степени злокачественности (недифференцированные);
Р – параметр для опухолей полых органов, который показывает степень прорастания их стенки.
Р1- опухоль в пределах слизистой оболочки;
Р2- опухоль прорастает в подслизистую оболочку;
Р3- опухоль прорастает мышечный слой;
Р4- опухоль вышла за пределы органа.
8. С целью контроля усвоения рекомендованных учебных материалов
предлагаем ответить на ряд вопросов:
1. Укажите количество стадий рака желудка, согласно международной классификации?
a. 1 стадия;
б. 2 стадии;
в. 3 стадии;
г. 4 стадии;
д. 5 стадий.
2. Какой онкологический процесс, согласно международной классификации, можно отнести к запущенной форме заболевания?
a. T1, N2, Mo;
б. T 2-3, N2, M0;
в. T3, N2, Mx;
г. T3, N3, Mo;
д. T2, N2, M1.
3. Какой онкологический процесс, согласно международной классификации можно отнести к ранней форме заболевания?
a. T1, N2, Mx;
б. T2, N2, Mo;
в. Т2, No, Mo;
г. T1, No, Mo;
д. T2, N2, M1.
4. Какие из злокачественных опухолей чаще развиваются у женщин?
a. Рак желудка;
б. Рак толстой кишки;
в. Рак лёгких;
г. Рак матки;
д. Рак мочевого пузыря.
5. Какие из злокачественных опухолей чаще развиваются в мужнин?
a. Рак желудка;
б. Рак толстой кишки;
в. Рак легких;
г. Рак матки;
д. Рак мочевого пузыря.
6. Каким путем опухоли не метастазируют?
a. Гематогенным;
б. Лимфогенним;
в. Имплантационным;
г. Периневральным;
д. Ликворным.
7. Во время операции по поводу рака желудка выявлено, что опухоль прорастает стенку, в большом сальнике есть единичный лимфоузел. Также выявлен один узел по диафрагмальной поверхности печени. Какая распространённость заболевания, согласно международной классификации?
a. Tіs, N1, M1;
б. T1, N1, M1;
в. T2, N1, Mx;
г. T3, N1, M1;
д. T4, N2, M1.
8. Рентгенологический признак опухоли полого органа, которая растёт в просвет органа?
a. Ниша;
б. Дефект наполнения;
в. Гиперперистальтика;
г. Гипертрофия складок слизистой оболочки;
д. Увеличение просвета органа.
9. Что необходимо понимать под радикальной операцией в онкохирургии?
а. Удаление части опухоли;
б. Удаление всей опухоли;
в. Устранение следствий опухолевого процесса;
г. Полное удаление основной опухоли в пределах здоровых тканей вместе со
всеми регионарными лимфоузлами.
10. При какой стадии рака органа возможно выполнение радикальной операции?
a. T3, N2, M1;
б. T1, N2, M1;
в. T1, N3, M1;
г. T1-2, No, Mo;
д. T4, N3, Mо.
11. У больной рак молочной железы Ш степени. Какую наиболее рациональную тактику необходимо выбрать?
a. Оперативное лечение;
б. Лучевое лечение + оперативное;
в. Химиотерапия + лучевое;
г. Оперативное + лучевое;
д. Гормональное + лучевое.
12. Какой путь введения химиопрепаратов для лечения рака молочной железы является наиболее эффективным?
a. Внутривенное введение;
б. В подключичную артерию;
в. В грудной лимфатический проток;