ПРОФІЛАКТИКА НЕВИНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ У ЖІНОК
З БАКТЕРІАЛЬНИМ ВАГІНОЗОМ
(методичні рекомендації)
Установи-розробники:
Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця
Івано-Франківська державна медична академія
Автори:
Венцківський Б.М. /044/ 227-97-88
Гудивок І.І. /03422/ 2-36-50
Струк В.Ф. /03433/ 3-40-80
Рецензент: проф.
Заступник голови Експертної комісії АМН України та Міністерства охорони здоров'я України з розділу “Акушерство і гінекологія”: д.мед.н., проф. Коломійцева А.Г.
Вступ
У сучасному акушерстві невиношування вагітності залишається однією з актуальних проблем, яка має не лише медичні аспекти, але й важливе соціальне значення. Це пов’язано з критичною демографічною ситуацією в Україні.За останні роки спостерігається високий рівень загальної смертності, від’ємний показник природного приросту населення, тенденція до подальшого падіння народжуваності. Загальний коефіцієнт народжуваності за останні десять років зменшився майже на 20% (Л.М.Піотрович, Л.Б.Тимошенко, Л.А.Журавльова, Т.А. Соколовська, 2000).
В акушерській практиці самовільні викидні та передчасні пологи й найбільш частими ускладненнями вагітності. Охорона репродуктивного здоров’я жінки є одним із важливих чинників збереження генофонду України. За даними ВООЗ, частота спонтанних викиднів складає 15-20%, а передчасних пологів – 4,5-7,3%. Поширеність самовільних викиднів, за даними різних авторів, в останні 25-30 років складає 10-25 % по відношенню до всіх вагітностей і не має тенденції до зниження [1].
Зниження репродуктивних втрат є одним із головних напрямків у вирішенні проблеми охорони материнства і дитинства. Репродуктивні втрати розглядаються, як кінцевий результат впливу соціальних, медичних і біологічних факторів на здоров’я вагітної жінки, плода і новонародженого.
Серед багаточисельних причин невиношування вагітності за останні роки на одне із чільних місць виходять інфекційні захворювання жіночих статевих органів. Проблема інфекційних захворювань жіночих геніталій і сьогодні залишається однією з важливих у акушерстві та гінекології. В останні роки спостерігається різке зростання захворюваності різними інфекціями, у тому числі і сексуально-трансмісійними захворюваннями. Не дивлячись на значні успіхи у їх діагностиці і лікуванні, ці хвороби залишаються важливими у структурі акушерсько-гінекологічної захворюваності і смертності, а також у суміжних дисциплінах – дерматовенерології і урології [1,3,4,5].
Одними з найбільш поширених інфекційних захворювань жіночої статевої сфери є бактеріальний вагіноз, урогенітальний кандідоз і трихомоноз. Дані Стенфордського університету показують наступний розподіл нозологій, які складають поняття "вагініти": бактеріальний вагіноз – 50%, трихомоноз – 25%, а кандідоз – 25% [5].
Сьогодні реальне клінічне значення набув бактеріальний вагіноз (БВ). БВ – це новий термін, який у більшості своїй трактується як загальний інфекційний вагінальний синдром у жінок.
За останні десятиріччя було проведено два всесвітніх симпозіуми тільки по проблемі "Бактеріальний вагіноз" (Фуншал, Португалія, 1994; Аспен, США, 1998). На трьох останніх всесвітніх конгресах, присвячених питанням інфекції в акушерстві і гінекології, дерматології, урології і клінічної мікробіології (Акапулько, Мексика, 1993; Осло , Норвегія, 1994; Марбелла, Еспанія, 1995), бактеріальному вагінозу було відведено ключове місце. У Росії завдяки координації Міністерства охорони здоров’я РФ і асоціації "САНАМ" у грудні 1994 року була проведена перша і поки що єдина конференція, присвячена цьому захворюванню на терені СНД.
Частота захворюваності БВ у клініці сексуально-трансмісійних захворювань складає 33-64%, у гінекологічній клініці – 15-24% у загальній популяції і 62,4-86,8% при патологічних виділеннях, у акушерській клініці – 10-67,7%, у клініці планування сім'ї – 23-29%, у студенток коледжів без вагінальних симптомів – 4% і у студенток коледжів з вагінальними симптомами – 15-24%, у приватних лікувальних закладах – 16%, при впливі радіаційних факторів – 62,1% [3,5,13].
За офіційними даними медичної статистики, у країнах Заходу симптоми вагінозу, головним чином виділення зустрічаються приблизно у 10 млн. жінок (McCueJ.D., 1989)[5].
Сьогодні спеціалістами визнано, що БВ-це новий синдром, який багато у чому відрізняється від відомих захворювань піхви (Кіра Є. Ф. ,1995). Стає очевидним, що БВ поряд з венеричними генітальними інфекціями набуває реальне клінічне значення і є серйозною не тільки медичною, але й соціальною проблемою.
Останнім часом накопичено багато даних, котрі свідчать, що БВ є фактором ризику і причиною виникнення інфекційних ускладнень під час перебігу вагітності і пологів, передчасних пологів, самовільних абортів, звиклих абортів, синдрому інфікування амніотичної рідини, хоріоамніоніту, передчасного розриву плідних оболонок, інфекційних захворювань плода і новонародженого [1,3,4,5,6,7,10].
Вище викладене і стало основою до написання даних методичних рекомендацій, які дозволять практичним лікарям вчасно діагностувати БВ і проводити лікування. Що у свою чергу приведе до зменшення частоти ускладнень, пов’язаних з БВ і у першу чергу дозволить провести етіопатогенетичну профілактику і лікування невиношування вагітності у жінок з БВ, а також попередити інфікування плода та новонародженого.
Етіологія і патагонез БВ
Як нозологічна форма БВ був виділений з групи так званих "неспецифічних кольпітів/вагінітів" і у Міжнародній класифікації хвороб до сьогодення знаходиться у розділі вагініти.
Синдром, який сьогодні відомий як БВ на протязі більш як 100-річної історії вивчення неодноразово перейменовували по мірі розширення уявлень про етіопатогенез захворювання.
У 1892 році А.Додерлейном вперше були описані лактобацили, як переважаючий мікроорганізм нормальної піхвової мікрофлори, названий пізніше “паличкою Додерлейна”. Паралельно з вивченням нормальної мікрофлори піхви досліджувалася мікрофлора жінок з патологічними виділеннями з статевих шляхів. При цьому з’явилося поняття "неспецифічний вагініт", яке використовувалося з метою відрізнити цей синдром від специфічних захворювань, викликаних гонококами, трихомонадами, дріжджовими грибками .
У 1913 році CurtisA. описав зігнуті рухомі анаеробні бактерії, виявлені у патологічних виділеннях хворих жінок, які були названі Mobilincus. 3 цього періоду названий мікроорганізм вважався єдиним збудником "неспецифічного вагініту", а захворювання називалося мобілункоз.
Перше класичне клініко-епідеміологічне дослідження було проведено в 1954 р. GardnerH. і DukesC. і опубліковано у 1955 році, з яким офіційно пов’язаний початок вивчення БВ. Автори виділили нову бактерію із статевих шляхів жінок з патологічними виділеннями і підтвердили її етіологічне значення у розвитку "неспецифічного вагініту". Ця бактерія була названа ними Haemophilusvaginalis, і відповідно був запропонований новий термін - "гемофільний вагініт" [14].
Подальші дослідження, у 1963 році дозволили вияснити, що ці бактерії не можуть таксономічно розглядатися, як гемофільні і були рекласифіковані в Corynebacteriumvagіnalis і захворювання почали називати як корінебактеріальний вагініт.
Використання методу ДНК-РНК-гібридизації дозволило встановити їх приналежність до зовсім нового роду Gardnerella, названому в честь H.L.Gardner.Збудник почав носити назву гарднерели, а захворювання гарднерельозний вагініт або гарднерельоз.
У 1982 році TottenP., AmselR, HaleJ. etal. доказали, що гарднерели майже завжди виявляються у хворих, але можуть виявлятися також у 5-40% клінічно здорових жінок. Іншими словами гарднерела не є єдиним збудником захворювання. У цьому ж році BlackwellA. і BarlowD. виявили ведучу роль анаеробних бактерій при цьому захворюванні. У зв’язку з відсутністю класичної запальної реакції при цьому захворюванні воно було переіменовано у анаеробний вагіноз.
І тільки у 1984 році на Міжнародній конференції по проблемі “Vaginella” у Стокгольмі захворювання було виділено в окрему нозологічну форму і визначено як бактеріальний вагіноз.
У 1994 році на 3-ому Міжнародному симпозіумі у Фуншалі (о. Мадейра, Португалія) “Вагініти / Вагінози” проф. Пер-Андерс Мьорд (Швеція) запропонував новий термін - вагінальний бактеріоз.
На сьогоднішній день найбільш вживаним терміном для визначення даної патології залишається "бактеріальний вагіноз". Як нозологічна форма БВ був відокремлений з групи так званих неспецифічних вагінітів на пропозиції наукової групи KingHolmes, на Міжнародній конференції по проблемі “Vaginella” ,яка відбулася у Стокгольмі у 1984 році. На ній було дано визначення БВ - це самостійне захворювання, яке характеризується появою виділень з піхви з неприємним запахом при відсутності у них патогенних збудників (Trichomonasvaginalis, Neisseriagonnorhoeae, Candidaalbicans) і ознак запалення слизової оболонки.
Термін "бактеріальний" підкреслює інфекційний характер патології. Бактеріальне обсіменіння піхви при БВ на декілька порядків вище, ніж у здорових жінок, кількісно становить 1010-1011 КУО/мл, тоді як у здорових жінок загальне число бактерій 106-107 КУО/мл. При цьому різко змінюється співвідношення анаеробної і аеробної мікрофлори у сторону збільшення анаеробних штамів. У здорових жінок це співвідношення становить 5-10:1, а при БВ - 100-1000:1. Різко змінюється якісний склад мікрофлори, перш за все у вигляді значного зменшення кількості лактобацил до певної їх відсутності і збільшення різноманітної умовно-патогенної анаеробної флори.
Термін "вагіноз" підкреслює відсутність запальної реакції зі сторони слизової піхви, незважаючи на рясні виділення з неприємним запахом. Як правило це підтверджує низьку наявність нейтрофільних лейкоцитів у вмісті піхви. Власне БВ - це піхвовий дисбактеріоз.
Мікроекосистема піхви у нормі.