Кесареве січення
ВСТУП:
Актуальність теми: У сучасному акушерстві кесарев перетин (КС) як метод родоразрешения займає винятково важливе місце і є однією з найбільше часто виконуваних операції (В.Я.Голота, А.И. Лялькина, 1989; Л.М. Комиссарова, А.А. Голстян,1987; А.С. Слепых, 1986; В.И. Краснопольский, 1997; Л.С. Логунов, 1996; Е.А. Чернуха, 1997; Martin JN, Perry KG,etal,1997).
Актуальність операції КС у сучасному акушерстві обумовлено пошуком шляхів зниження перинатальной і материнської захворюваності і смертності. Абдоминальне родоразрешение дозволило знизити показники материнської смертності при деяких видах акушерської патології: важких формах тиксикозу, передчасній отслойке нормально розташованої плаценти і її предлежании, а також при визначених видах экстрагенитальной патології (А.С. Слепых, 1986; Г.Г. Герасимович, 1982; Э.К. Айламазян,1997; Б.М. Венцковский, 1998; В.С.Дашкевич, Л.Б. Гутман, Н. М. Гойда і ств.,1998; Н.М. 1-Пзова, Л.М. Попова, С.В. Хаскша та сшв., 1998; В.Е. Радзинский, Т.В. Галила, И.Н. Костин і соавт., 1998;).
Проведення операції КС позначилося на показниках перинатальної захворюваності і смертності, поліпшило вихід вагітності для плоду в тазовому предлежании, вузькому тазі, випаданні пуповины, при интранатальной гипоксии плоду й ін. (В.Я. Голота, А.И. Лялькина, 1989; В.В. Абрамченко, Е.А. Ланцев, 1991; Л.С. Логунов, 1996; Е.А.Чернуха. 1997; Б.М. Венцковский, 1998; Е.Г. Сулима, В.В. Брынь П.В. Бондаренко і соавт., 1998; Н.М. Шзова, Л.М. Попова, С.В. Хаскина та шш., 1998). Відзначені найбільше сприятливі результати зниження перинатальной захворюваності і смертності при плановому КС.
Частка кесарева перетину як методу родоразрешения в Україні за останні 20-30 років збільшилася в десять разів із 0.7% до 8%. Поряд із збільшенням частоти первинного КС збільшується і частота повторного КС (В.Я.Голота,1989; Б.М. Венцовский, 1998; Я.П. Сельский, Д.Ф. Ткаченко, 1998; Л.В. Тимошенко, С.О. Авраменко, Л.М. Пютрович та ств., 1998; B.I. Ямпольска, А.Ф. Пономарьова, Н.Ю. Домброван, 1998). На думку Л.В. Тимошенко й А.Н. Рыбалка (1991) стає очевидним той факт, що до 2000 року основним показанням до операції КС в Україні буде рубець на матці, тому що частота повторних операції за останні роки збільшилася в 3 рази.
Рубець на матці, визначає особливості плину даної вагітності, що нерідко протікає з явищами погрози переривання, плацентарной недостатністю, неправильним положенням плоду, збільшенням частоти тазового педлежания; крім того, у жінок із рубцем на матці розвивається затримка внутрішньоутробного розвитку плоду в зв'язку з фетоплацентарной недостатністю (Л.М. Юр'ева, С.М. Ясшковська, 1998; В.В. Чуб, I. В. Чибисова, Л.В. Хижняк та сшв.,1998; С.О. Швиденко, 1997; Е.А. Чернуха, 1997).
Таким чином, що всевозрастает частота кесарева перетину в інтересах плоду не вирішує до кінця багатофакторну проблему перинатальных утрат, у той час як збільшення частоти операції кесарева перетину призводить до тому, що зростає ризик невынашивания наступної вагітності, підвищується рівень интра- і постоперационных (найближчих і віддалених) ускладнень при повторному кесаревом перетині, що у свою чергу погіршують показники материнської і перинатальной захворюваності і смертності.
Надзвичайною ситуацією варто вважати збільшення показників материнської захворюваності і смертності в післяопераційному періоді. Дані літератури свідчить про те, що материнська смертність (МС) після операції КС у 12-13 разів вище, чим після родів через природні пологові шляхи і складає від 0.7% до 3.8% (Е.А. Чернуха., Л.М. Комиссарова, 1986; Е.А. Ланцев, 1989; В.В.Черная ,Ф.С. Такунов, 1989; Ю.М. Блошанский, 1992; С.В. Коханевич, Й.Я. Геревич, А. А, Суханова та ствю, 1998; Onsrud L, Onsrod M, 1996; Chen LH, Tan KH, Yeo GS, 1995; Rachdi R, Mouelhi C, Fekin MA, Massoudi L, Brahim H, 1994; CG Zorlu, N Danisman, T Caglar et al., 1996; АН Sultan, SL Stanton, 1996).
За даними О.Г. Фролова (1997) МС після абдоминального родоразрешения складає біля 0.18% і обумовлена кровотечею, гестозами, послеродовым сепсисом, розірванням матки, анестезиологическими ускладненнями, тромбоэмболией легеневої артерії, емболією околоплодными водами. Исследования В.И. Краснопольского і соавт. (1997) показали, що основними причинами материнської смертності після операції КС є гнійно-септичні ускладнення, що не мають тенденції до зниження, незважаючи на удосконалення методів операції і тактики ведення послеродового періоду.
При повторних КС частота різноманітних ускладнень, пов'язаних з оперативним утручанням, коливається від 15% до 25% (Ю.М. Блошанского, 1992; В.И. Кулаков, И.В. Прошина, 1994; Б.Л. Гуртовой. А.И. Ємельянова, А.П. Никонов, 1998).
Дослідження багатьох авторів показали, що повторні (3 і більш разом) КС призводять до: збільшення тривалості операції; зростає ризик розвитку атонических кровотечі під час операції. Частота цього ускладнення під час КС у 3-5 разів вище, чим після самопроизвольных родів і складає біля 3,8% (В.В. Чуб, 1998; С.В. Черных, Т.М. Дьомына, Ы.О. Могильовська та спыв., 1998), при кровотечах під час і після КС у 60% випадків провадиться гистерэктомия.
Незважаючи на удосконалення техніки операції і використання потужних антибактериальных і засобів, що иммунокорригируют, у даний час частота ускладнень при загоєнні ран після абдоминального кесарева перетину залишається досить високої і коливається в межах 15-45% (В.И.
Куркулів, Е.А. Чернуха, Л.М. Комиссарова і соавт., 1997; Ф.П. Смекуна, В.А. Туманова, И.Р. Зак, 1991; L Milasinovik, G Cetkovik et al, 1997). Найбільше стабільним ускладненням є перитоніт (0. 5-1%), що виник в основному в результаті недостатності швів на матці (A Mahmoud, S Silapaswan, ДО ДО Lin et al., 1996).
Вибір методу родоразрешения для вагітних із рубцем на матці після КС подає значні трудності, зокрема, через відсутність чітких критеріїв, що характеризують стан рубця. Погроза розірвання матки по рубці є найбільше частим показанням до повторної операції КС.
За даними різноманітних авторів, частота виникнення цієї патології коливається від 16 до 63% (48%) серед усіх вагітних, що мали КС в анамнезі (Стрижаков А.Н., Пасынков М.А., 1989; М.А. Пасынуов,1989; Л.В.Тимошенко, А.М. Рибалка, Ю.П.Вдовиченко,1991; Л.В.Тимошенко, Т.Г. Романенко.1993). Цим даним суперечать результати досліджень інших авторів, що у своїх роботах показали, що частота розбіжності шва по рубці коливається від 0,2 до 3,5% (Fukuda M, Shimizu Т, lhara Y, et al.,1991; Flamm BL, Newman LA., Thomas SJ e al.,1991; Farmer RM., Kirschbaum Th., Potter D., et al.,1991; Horowitz BJ, Edelstein SW, Lippman L, 1981; Saldana LR, Schulman H, Reuss L., 1979).
За даними вітчизняних і закордонних авторів від 28 до 93% пацієнтів із рубцем на матці після КС при наступній вагітності родоразрешаются шляхом повторної операції кесарева перетину (Л.В.Тимошенко, А.М.Рибалка, Ю.П.Вдовиченко, 1991; Л.С.Мареева, И.И. Левашова, Д.Б.Мильман.1989; P.Kirkiren, 1989; Soliman SRH, Burrows, 1993;
Tedesse E, Adane M, Abiyou M, 1996). Таким чином, настільки висока частота повторного оперативного родоразрешения багато в чому обумовлена відсутністю чітких клінічних і прогностичних критеріїв діагностики спроможністі рубця на матці, що мішає виробити правильну тактику родоразрешения.
Удосконалення методів діагностики є одним із резервів зниження частоти повторних операції КС і, отже, интра- і післяопераційних ускладнень. У сформованій ситуації рекомендується особливо актуальним пошук нових, інформативних методів діагностики стана рубця на матці після кесарева перетину.
Ціль роботи:
Зниження материнської і перинатальной захворюваності і смертності в жінок із рубцем на матці після операції кесарева перетину шляхом розробки інформативних прогностичних методів діагностики внутрішньоутробного стана плоду і функціональної повноцінності оперованої матки для виробітки оптимальної тактики і термінів родоразрешения.
Задача:
1. Вивчити плин вагітності, стан внутрішньоутробного плоду, а також нижнього маткового сегмента в т.ч. рубця на матці в жінок, що перенесли операцію кесарева перетину.
2. Вивчити вплив рубця на матці на положення і предлежание плоду, а також на локалізацію плаценти.
3. Вивчити вплив локалізації плаценти стосовно рубця на стан внутрішньоутробного плоду.
4. 0ценить морфологічні і функціональні особливості плаценти, пуповины і плодових оболонок у жінок із рубцем на матці після абдоминального родоразрешения.
5. Вивчити плин післяопераційного періоду: характер ускладнень, їхню частоту і вплив на виходи післяопераційного періоду.
6. На підставі отриманих даних розробити практичні рекомендації по веденню вагітних із рубцем на матці, корекції стана фето-плацентарного комплексу, виборові оптимального терміна і раціонального методу родоразрешения.
Наукова новизна:
1. Вперше проведене вивчення діагностичної і прогностичної значимості ультразвуковых критеріїв оцінки стана нижнього маткового сегмента після попереднього абдоминального родоразрешения.
2. Вперше проведене вивчення впливу розташування плаценти стосовно рубця матки на внутрішньоутробний стан плоду і на функціональну повноцінність матки.
3. Вперше вивчені морфологічні особливості плаценти, пуповины і плодоввых оболонок у жінок із рубцем на матці після КС.
4. Уточнено особливості плину вагітності, родів і послеродового періоду при повторному абдоминальном родоразрешений.
5. Вперше науково обгрунтована методика поетапної корекції ФПН при повторному родоразрешений шляхом операції кесарева перетину.
Практична значимість: розроблені критерії діагностики функціонального стана матки і внутрішньоутробного стана плоду. Запропонована науково обгрунтована методика поетапної корекції фетоплацентарной недостатності при повторній операції кесарева перетину. Розроблено показання до повторному абдоминальному родоразрешению. Уточнено положення про раціональний метод і терміни родоразрешения. Основні положення, выносимые на офіційний захист:
1-Родоразрешение шляхом операції кесарева перетину жінок із рубцем на матці супроводжується великою частотою ускладнень як під час операції таки в післяопераційному періоді.
2. Рубець на матці визначає морфологічні і, отже, функціональні особливості плаценти, пуповины і плодових оболонок у жінок із рубцем на матці після попереднього абдоминального родоразрешения.