I. Финансирование здравоохранения в условиях
обязательного медицинского страхования
В бывшем Союзе ССР здравоохранение гарантировало гражданам бесплатное и общедоступное медицинское обслуживание. На практике финансирование отрасли за счет средств государственного бюджета приводило к постоянному снижению доли расходов на медицину в общей сумме бюджетных ассигнований, в результате недостаточное финансирование и нерациональное использование средств привели отрасль к критическому состоянию. Резкое падение большинства показателей, характеризующих уровень медицинской помощи, сделало очевидным необходимость принципиальной перестройки отечественного здравоохранения. Одним из путей выхода отрасли из кризиса было внедрение в систему здравоохранения, начиная с начала 1990-х годов, новых форм управления, планирования и финансирования.
Основываясь на анализе практики финансирования и организации здравоохранения в зарубежных странах, можно выделить три базовые модели хозяйственного механизма здравоохранения:
1. Преимущественно государственное бесплатное медицинское обслуживание, как, например, в Англии, в Дании, в Греции, в Ирландии.
2. Финансирование основного объема медицинской помощи частными страховыми компаниями, например, в США.
3. Смешанный бюджетно-страховой характер финансирования здравоохранения, когда за счет государства оплачиваются целевые программы, капитальные вложения и некоторые другие расходы, а финансирование основной медицинской помощи осуществляется через систему медицинского страхования: Франция, Германия, Италия и пр.
В современный период страховые системы медико-социальной помощи продолжают развиваться. Системы медицинского страхования, как правило, управляются государством, но финансируются из трех источников: целевых взносов работодателей, субсидий государства, взносов самих работников. В некоторых страна субсидии государства при оплате медицинской помощи отсутствуют, и взносы на медицинское страхование обеспечиваются за счет предпринимателей и работников.
Страховая система здравоохранения финансируется, как и бюджетная, из общественных фондов потребления и формируется на целевой основе, она более защищена от остаточного принципа финансирования, характерного для многих бюджетных систем здравоохранения. Именно поэтому в нашей стране с целью соединения положительных сторон государственной и частной медицины была выбрана бюджетно-страховая модель. 28 июня 1991 г. был принят Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», определяющий принципиально новую модель финансирования и организации здравоохранения в новых экономических условиях.
В законе установлены два вида медицинского страхования: обязательное и добровольное. Целью введения обязательного медицинского страхования было обеспечение всем гражданам РФ равных возможностей в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме соответствующих программ. Добровольное медицинское страхование позволяет гражданам получать дополнительные медицинские услуги.
Экономическую основу медицинского страхования составляют государственные фонды здравоохранения и фонды обязательного медицинского страхования. С введением обязательного медицинского страхования вся система здравоохранения в РФ стала представлять совокупность двух систем: государственной (муниципальной) системы здравоохранения и государственной системы обязательного медицинского страхования.
Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в РФ являются:
- средства федерального бюджета, территориальных бюджетов субъектов Федерации, местных бюджетов;
- средства организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов, независимо от формы собственности;
- личные средства граждан;
- доходы от ценных бумаг;
- безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования;
- иные источники, не запрещенные законодательством РФ.
Финансовая основа государственной системы обязательного медицинского страхования отчисления страхователей на обязательное медицинское страхование и бюджетные платежи за обязательное медицинское страхование неработающего населения. Финансовые средства аккумулируются в фондах обязательного медицинского страхования - федеральном и территориальных, являющихся самостоятельными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и созданных для обеспечения стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования. Финансовые средства фондов не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию.
Вневедомственный контроль деятельности учреждений здравоохранения осуществляют лицензионно-аккредитационные комиссии, страховые медицинские организации, территориальные фонды обязательного медицинского страхования, исполнительные органы Фонда социального страхования РФ и пр. Основная задача вневедомственного контроля - организация медико-экономической экспертизы для обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения и финансовых средств обязательного медицинского и социального страхования. Он осуществляется по следующим направлениям:
- анализ результатов оказания медицинской помощи населению,
- проверка выполнения договоров между учреждениями здравоохранения и страховыми медицинскими организациями, между страхователем и страховщиком и другие виды контроля.
Опыт реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» показал перспективность системы обязательного медицинского страхования и поставил ряд проблем, без решения которых невозможно дальнейшее развитие. В первую очередь, это недостаточное правовое обеспечение системы обязательного медицинского страхования, необходимость совершенствования системы контроля качества медицинской помощи в медицинских учреждениях и создание системы обеспечения прав застрахованных.
II. Планирование и финансирование деятельности
медицинских учреждений
В соответствии с утвержденной номенклатурой учреждений здравоохранения подразделяются на группы:
1. Лечебно-профилактические учреждения.
А) Амбулатории - когда получают помощь и на дому и в поликлинике ( поликлиники, медицинские пункты, диспансер, фельдшерские пункты, женские консультации, детские консультации, аптеки, фармацевтические заводы).
Б) Стационары – когда больной получает лечение на койке ( больницы, клиники при научных медицинских институтах, военные госпитали, санатории, диспансеры (коечные).
1.1. Больничные учреждения, в том числе: городская больница, городская больница скорой помощи, госпиталь для ветеранов войны, медико-санитарная часть, специализированные больницы, хоспис, территориальное медицинское объединение.
1.2. Учреждения здравоохранения особого типа: лепрозорий, центр по профилактике и борьбе со СПИДом, бюро судебно-медицинской экспертизы, бюро медицинской статистики.
1.3. Диспансеры: врачебной физкультуры, кардиологии, наркологический, кожно- венерологический, онкологический, противотуберкулезный, психоневрологический.
1.4. Амбулаторно-поликлинические учреждения: амбулатория, городская поликлиника, детская городская поликлиника, стоматологическая поликлиника, медико-санитарная часть, консультативно-диагностический центр для детей и пр.
1.5. Учреждения скорой медицинской помощи и учреждения переливания крови: станция скорой медицинской помощи, станция переливания крови.
1.6. Учреждения материнства и детства: дом ребенка, родильный дом и пр.
1.7. Санаторно-курортные учреждения: санаторий, детский санаторий, санаторий-профилакторий и пр.
2. Учреждения профилактической медицины.
3. Аптечные учреждения.
Затраты на содержание лечебно-профилактических учреждений занимают наибольшую долю в расходах на здравоохранение. Работа каждого учреждения здравоохранения характеризуется оперативно-сетевыми показателями, такими как: среднегодовое количество коек (всего и по профилям коек), число дней функционирования койки в год, количество койко-дней, среднегодовое количество штатных единиц по всем категориям персонала, число врачебных посещений.
Лечебно-профилактическое учреждение может осуществлять медицинскую помощь населению в двух формах: стационарной и амбулаторно-поликлинической. Один из основных показателей работы стационара - коечный фонд, а амбулаторно-поликлинического учреждения число врачебных должностей и посещений. В зависимости от этого выбирается методика расчета расходов. В современный период централизованно установлены только натуральные нормы расходов на питание и медикаменты (в зависимости от вида учреждения), Расчеты стоимостного выражения натуральных показателей осуществляются ведомствами на местах самостоятельно. В амбулаторно-поликлиническом учреждении основными показателями при планировании расходов служат: среднегодовое число врачебных должностей и число врачебных посещений.
Основной документ, определяющий общий объем, целевое направление и поквартальное распределение средств учреждения, - смета расходов, составляемая на календарный год по установленной форме по экономическим статьям бюджетной классификации. В смету могут включаться только расходы, необходимость которых обусловлена характером деятельности данного учреждения. Ассигнования, предусмотренные в смете, должны быть обоснованы расчетами по каждой статье затрат. К основным экономическим статьям, по которым осуществляется планирование затрат учреждения, относятся расходы на выплату заработной платы, покупку товаров, оплату услуг, приобретение оборудования длительного пользования, проведение капитального ремонта.