Смекни!
smekni.com

Морское страхование и модели медицинского страхования (стр. 2 из 3)

Страховщик освобождается от ответственности за убытки, возникшие вследствие того, что страхователь или выгодоприобретатель умышленно либо по грубой неосторожности не принял меры по предотвращению или уменьшению убытков.

2. Модели системы медицинского страхования

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (Закон РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"). При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.[4]

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

При медицинском страховании организационно закрепляет­ся статус территориального аккумулирования средств и ресурсов в страховых фондах, определяются условия и порядок финанси­рования лечебно-профилактической помощи. Система медицин­ского страхования предусматривает административно-хозяйст­венную самостоятельность лечебно-профилактических учрежде­ний, бездефицитность их финансирования и обеспечение соци­альных гарантий при оказании медицинских услуг социально незащищенным слоям населения. В качестве основного звена финансирования здравоохранения выступают территориальные фонды медицинского страхования. Эти фонды действуют как экономически самостоятельные некоммерческие структуры, вступающие в правовые и финансовые отношения либо с граж­данами (физические лица), либо с предприятиями, учреждения­ми и организациями (юридические лица, страхователи), меди­цинскими страховыми компаниями (страховщики), а также объ­ектами здравоохранения (лечебно-профилактические учрежде­ния). Территориальные фонды медицинского страхования кон­тролируют объем и качество предоставляемой медицинской по­мощи населению.

Все хозяйствующие субъекты, находящиеся на данной терри­тории, непосредственно участвуют в формировании ресурсной базы территориального фонда медицинского страхования. Мест­ные органы власти выступают в качестве страхователей для не­работающей части населения, проживающего на этой террито­рии. Финансирование медицинской помощи для неработающего населения осуществляется за счет средств местного бюджета.

Под страховым случаем в медицинском страховании пони­мают не столько появление заболевания, сколько сам факт ока­зания медицинской помощи по поводу заболевания. Страховое возмещение здесь приобретает форму оплаты оказанной меди­цинской помощи населению, состоящей из набора конкретных медицинских услуг (диагностика, лечение, профилактика). Ме­дицинское страхование проводится за счет отчисления от при­были предприятий или личных средств населения путем заклю­чения соответствующих договоров. Договор о медицинском страховании представляет собой соглашение между страховате­лем и страховой медицинской организацией. Последняя обязу­ется организовать и финансировать предоставление застрахован­ному контингенту медицинскую помощь определенного вида и качества (или иных услуг в соответствии с программами обяза­тельного или добровольного медицинского страхования).

2.1. Добровольное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование осуществляется в соответствии с требованиями Законов РФ «О страховании» и «О медицинском страховании граждан в Российской Федера­ции» и предусматривает заключение договора между страхова­телем и страховой компанией. Взаимные обязательства сторон регулируются договором и действующим законодательством.

Добровольное медицинское страхование осуществляют стра­ховые компании, имеющие лицензию на данный вид страховой деятельности. Медицинское страхование проводится в двух формах: доб­ровольной и обязательной. В их основу положены разные орга­низационно-правовые и экономические принципы. Они различаются по числу сторон, участвующих в страхова­нии, целям и условиям функционирования.

Одним из субъектов страховых отношений в добровольном медицинском страховании является медицинское учреж­дение, лечение выгодоприобретателя в котором страховщик оплачивает. Список таких учреждений ограничен договором страхования, но по согласованию со страховщиком страхо­ватель (выгодоприобретатель) может получить оплачивае­мую или частично оплачиваемую медицинскую услугу (лече­ние) в учреждении, которого нет в списке, прилагаемом к до­говору страхования.[5]

Страховым случаем является обращение застрахованно­го лица в медицинское учреждение при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания ме­дицинских услуг в пределах перечня, предусмотренного до­говором страхования в течение срока действия договора. Не считается страховым случаем обращение застрахованного в медицинское учреждение по поводу: травматического повреж­дения в состоянии алкогольного, наркотического или токси­ческого опьянения; травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате соверше­ния умышленного преступления; покушения на самоубийство, за исключением тех случаев, когда застрахованный был до­веден до такого состояния противоправными действиями тре­тьих лиц; умышленного причинения себе телесных повреж­дений. Кроме того, заболевания, которые не могут носить слу­чайный характер, в перечень страхуемых рисков не включа­ются. Страховщик не оплачивает лечение, если получены ме­дицинские услуги, не предусмотренные договором страхова­ния и оказанные в медицинских учреждениях, не предусмот­ренных договором страхования.

2.2. Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование регулируется Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Рос­сийской Федерации», является частью государственной социаль­ной политики и системы социального страхования. Оно реализо­вано на базе самостоятельной финансовой системы - го­сударственного социального страхования и фонда обязательного медицинского страхования, который пополняется из средств предприятий и организаций за счет обязательных отчислений, начисляемых на заработную плату работников.

Гражданам России при обращении в лечебные медицин­ские учреждения гарантируется получение медицинской по­мощи в соответствии с перечнем и объемом, установленными территориальными программами обязательного медицинско­го страхования.

Реализацию государственной политики в области обязатель­ного медицинского страхования осуществляют Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования - специализированные некоммерческие финан­сово-кредитные учреждения. Страхователи должны заклю­чать договоры обязательного медицинского страхования, в со­ответствии с которыми застрахованные граждане имеют право на получение медицинских услуг, перечень и объем которых устанавливаются территориальными программами обязательного медицинского страхования, в медицинских уч­реждениях, включенных в систему обязательного ме­дицинского страхования. Такие программы утверждаются органами государственного управления субъектов Российской Федерации и предоставляют застрахованному гражданину право на получение не всех, но достаточно большого переч­ня медицинских услуг. Список бесплатных услуг пополня­ется за счет целевых программ здравоохранения, которые ут­верждаются органами государственного управления терри­торий и финансируются полностью за счет бюджетных средств (например, медицинские услуги, связанные с родов­споможением и оказанием медицинской помощи детям, и др.). Остальные медицинские услуги предоставляются медицин­скими учреждениями гражданам на платной основе, а для лиц, участвующих в добровольном медицинском страховании, за счет средств страховщиков.

Страховая медицинская организация может быть учреж­дена в любой организационно-правовой форме и на дату уч­реждения должна иметь уставный капитал не менее 1 200 ми­нимальных размеров месячной оплаты труда, установленной российским законодательством. Среди учредителей страховой медицинской организации не могут быть органы управления здравоохранением и медицинских учреждений. Такая органи­зация обязана иметь государственную лицензию на право про­ведения обязательного медицинского страхования. Такие ли­цензии выдаются Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью и удостоверяют право на участие стра­ховой медицинской организации в проведении обязательного медицинского страхования на конкретной территории (облас­ти, республики, края, г. Москвы и г. Санкт-Петербурга).[6]