Правовая природа договора оказания платных медицинских услуг

Содержание Список сокращений, условных обозначений, символов, единиц, терминов 4 Введение 5 1. Институт платных медицинских услуг: генезис и понятие 10

Содержание

Список сокращений, условных обозначений, символов, единиц, терминов. 4

Введение. 5

1. Институт платных медицинских услуг: генезис и понятие. 10

1.1. История становления и развития института платных медицинских

услуг. 10

1.2. Общетеоретическое понимание услуги как объекта гражданского

права. 16

2. Правовая природа договора оказания платных медицинских услуг. 22

2.1. Понятие и признаки договора возмездного оказания медицинских

услуг. 22

2.2. Порядок заключения договора оказания платных медицинских услуг. 28

2.3. Содержание договора возмездного оказания медицинских услуг. 34

2.4. Правовые последствия нарушения договора возмездного оказания медицинских услуг. Ответственность сторон по договору. 40

3. Проблемные вопросы законодательного регулирования и

судебной практики. 47

3.1. Проблемные вопросы судебной практики. 47

3.2. Пути совершенствования законодательства и судебной практики. 55

Заключение. 66

Список использованных источников. 71

Пиложения…………………………………………………………………………..79


Список сокращений, условных обозначений, символов, единиц, терминов

ГК Гражданский кодекс Российской Федерации
ГАС Государственная Автоматизированная Система
КоАП Кодекс об административных правонарушениях Российской Федерации
КС Конституционный Суд Российской Федерации
ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение
ОМС обязательное медицинское страхование
РФ Российская Федерация
СК Семейный кодекс Российской Федерации
УК Уголовный кодекс Российской Федерации

Введение

Здоровье человека - высшее неотчуждаемое благо, без которого утрачивают свое значение многие другие блага и ценности. Согласно п.1 ст. 17 Конституции РФ[1] , в Российской Федерации признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права. Одним из важнейших прав человека является право на охрану здоровья и медицинскую помощь, закрепленное в ст. 41 Конституции РФ. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно. В то же время в Российской Федерации принимаются меры по развитию не только государственной и муниципальной, но и частной системы здравоохранения (п. 1, 2 ст. 41 Конституции РФ). Бесплатное предоставление медицинской помощи и развитие платной медицины являются взаимодополняющими институтами, разумное сочетание которых создает необходимые предпосылки для реализации гражданами права на охрану здоровья и получения медицинской помощи, что наглядно демонстрирует зарубежный опыт в этой сфере.

Возмездное оказание медицинских услуг по определению Конституционного суда Российской Федерации[2] , представляет собой реализацию гарантируемой в РФ свободы экономической деятельности, права каждого на свободное использование своих способностей и имущества для предпринимательской и иной не запрещенной законом экономической деятельности (ст. 8, ч. 1; ст. 34, ч. 1, Конституции РФ). Конституционный Суд особо подчеркнул, что включение в соответствии с предписанием п. 2 статьи 779 ГК РФ[3] в механизм правового регулирования отношений, возникающих в связи с оказанием платных медицинских услуг, норм гражданского законодательства, основными началами которого являются признание равенства участников регулируемых им отношений, неприкосновенности собственности, свободы договора, необходимости беспрепятственного осуществления гражданских прав, обеспечения восстановления нарушенных прав, их судебной защиты, не противоречит нормам ст. 41 (ч. 1) Конституции РФ, а, напротив, направлено на их обеспечение и создает наряду с положениями других федеральных законов необходимую правовую основу предоставления гражданам платной медицинской помощи.
В последние годы отмечается бурный рост рынка возмездных медицинских услуг в России. По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, платные медицинские услуги в настоящее время составляют 12% общего объема медицинских услуг, предоставляемых населению. Наблюдается рост платных медицинских услуг как в абсолютном, так и относительном выражении. Четко проявляется тенденция увеличения доли медицинских услуг в общем объеме платных услуг, оказанных населению России. В связи с этим специалисты отмечают, что платная медицина в России стала реальностью.
Но система здравоохранения РФ нуждается в дальнейшем реформировании. Несмотря на повышенный интерес к проблеме и ее активное обсуждение, в настоящее время отсутствует единая официально утвержденная федеральная программа проведения реформы[4] . В числе направлений реформирования называют перевод всей системы здравоохранения на рыночную основу, совершенствование системы медицинского страхования, более четкое разделение бесплатной и платной медицинской помощи и т.д. Однако эксперты единодушны в том, что рынок платных медицинских услуг в России будет динамично развиваться, следовательно, роль договора возмездного оказания медицинских услуг, как юридической формы обеспечения реализации гражданами права на медицинскую помощь, будет все более возрастать.

Как и всякая правовая новелла, договор возмездного оказания медицинских услуг нуждается в теоретическом исследовании и осмыслении, разработке научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию законодательства и практики его применения.

В советской юридической литературе отношения возмездного оказания медицинских услуг, ввиду неразвитости этой сферы, практически не исследовались. Вместе с тем следует отметить, что гражданско-правовые аспекты оказания медицинской помощи привлекали внимание ряда ученых (Н.С. Малеин, М.Н. Малеина, А.Н.Савицкая, Л.О.Красавчикова, К.Б Ярошенко и др.), которые внесли несомненный вклад в изучение вопроса. На современном этапе проблемы правового регулирования отношений в области охраны здоровья как никогда актуальны, и находятся в центре внимания многих исследователей (В.И.Акопов, Е.Г.Афанасьева, Ю.В.Данилочкина, Ф.Н. Кадыров, Н.В.Косолапова, А.Б. Литовка, П.И. Литовка,
М.Н.Малеина, Н.А.Маргацкая, А.А.Мохов, В.П.Новоселов, Н.П.Попов,
ВЛПопова, Ю.Д.Сергеев,. С.Г.Стеценко, А.А.Сироткина, В.Н.Соловьев, А.В.Тихомиров, С.С.Шевчук и др.). В то же время теоретическая модель договора возмездного оказания медицинских услуг остается недостаточно изученной: исследования, непосредственно посвященные договору, немногочисленны, и, как правило, затрагивают лишь отдельные аспекты проблемы.
Все более широкое распространение предоставления возмездных медицинских услуг и возрастание их роли в охране здоровья граждан, отсутствие системного правового регулирования, наличие пробелов и противоречий в законодательстве о платных медицинских услугах, недостаточная теоретическая проработанность вопросов, связанных с их правовым регулированием, объяснимая и новизной этого института, определили выбор темы дипломной работы и ее актуальность.
Целью дипломной работы является анализ гражданско-правового договора возмездного оказания медицинских услуг; уяснение его сущности как инструмента индивидуального гражданско-правового регулирования отношений по возмездному оказанию услуг, обоснование оптимальной модели отношений «исполнитель медицинских услуг — заказчик (пациент)», обеспечивающей интересы обеих сторон договора.

Цель дипломной работы предопределила ее конкретные задачи:

проследить становление института правового регулирования возмездного оказания медицинских услуг в России;

определить понятие договора возмездного оказания медицинских
услуг, дать его правовую характеристику, позволяющую отграничить его от других договоров оказания услуг;

уяснить особенности и дать характеристику условий договора возмездного оказания медицинских услуг о предмете (включая разработку понятия медицинской услуги), цене, сроке, качестве, а также установленных требований к форме договора;

рассмотреть вопрос о субъектном составе договора, требованиях, предъявляемых к исполнителю медицинских услуг;

проследить динамику развития договорных отношений и определить особенности заключения, а также основания изменения и прекращения договора возмездного оказания медицинских услуг, уделив особое внимание специфике одностороннего отказа сторон договора от его исполнения;

исследовать содержание договора возмездного оказания медицинских услуг по гражданскому законодательству и законодательству об охране здоровья;

проанализировать ответственность, предусмотренную законодательством за ненадлежащее оказание медицинских услуг;

на основании полученных результатов исследования выработать и обосновать предложения и рекомендации по совершенствованию действующего законодательства и практики его применения, обозначить перспективы и пути его совершенствования.

Из числа общенаучных методов исследо­вания отдается предпочтение системному подходу как приему, предпола­гающему, с одной стороны, поэлементное структурирование изучаемого явления в свете функционального взаимодействия и взаимосвязи выде­ленных в нем элементов, а с другой - как наиболее эффективному способу выявления и постановки проблем. Применение системного подхода в юридической науке и, в частности, при решении проблем вексельного права, оправдывается в первую очередь, именно его нацеленностью на новую постановку и новое видение проблем, а также его междисципли­нарной направленностью: системный подход предполагает сочетание всех аспектов социально-научного исследования с требованиями, предъявляе­мыми к такого рода работам практикой.

Объектом исследования являются общественные отношения, складывающиеся в сфере правового регулирования медицинского обслуживания населения.

Предметом исследования стало правовое регулирование предоставления платных медицинских услуг на основании гражданско-правового договора.

Научная новизна работы заключается в том, что это первое комплексное исследование, содержащее правовую характеристику договора платного оказания медицинских услуг. Кроме того, автором были сделаны конкретные предложения по совершенствованию законодательства в области медицинского обслуживания населения.

Практическая значимость работы состоит в том, что в ходе исследования были выявлены проблемы судебной практики, возникающие из исполнения договора платного оказания медицинских услуг, и сделаны предложения по совершенствованию действующего законодательства, которые позволят разрешить эти проблемы.

1. Институт платных медицинских услуг: генезис и понятие

1.1. История становления и развития института платных медицинских услуг

Изучение развития системы охраны здоровья в СССР показало, что в советский период практически полностью отсутствовал рынок медицинских услуг, а государство выступало в качестве монопольного заказчика основных здравоохранительных мероприятий. С точки зрения рыночного подхода, основным недостатком такой системы является то, что государственные органы управления сами заказывают медицинские услуги в необходимом объеме, организуют производство этих услуг, сами финансируют (т.е. покупают) и контролируют качество. Человек, практически, не имеет возможности выступать в роли активного заказчика и покупателя. Чрезмерный, с точки зрения рыночных принципов, монополизм государства особенно выгоден в случаях борьбы с социальными заболеваниями и проведении противоэпидемических и профилактических мероприятий, диспансеризации населения. Советское здравоохранение обладало высокой эффективностью и социально-экономической устойчивостью. Оно оказало огромное положительное воздействие на эволюцию систем охраны здоровья во всем мире.

Основополагающими принципами советской системы охраны здоровья были всеобщность, качество и доступность, бесплатность, социальная справедливость, государственность медицинской помощи населению вне зависимости от социального статуса граждан и уровня их доходов. Однако, в условиях рынка такие принципы, как бесплатность и равная доступность медицинской помощи, препятствуют социальной дифференциации в распределении медицинских услуг, тем самым, ограничивая возможность удовлетворения потребности в них разных групп населения на более высоком уровне, чем это возможно за счет централизованного источника. Кроме того, бесплатность медицины еще не гарантирует подлинной социальной справедливости, не всегда обеспечивает высокое качество обслуживания. Проблема качества услуг имеет место и в платной медицине.
Рыночная экономика большинства развитых стран позволяет обеспечивать доступную качественную медицинскую помощь, уходя от остаточного принципа финансирования и расходуя на эти цели значительно больше средств из различных источников.

Конституция СССР 1977 г. впервые закрепила и обеспечила рядом гарантий право граждан на охрану здоровья. В эту систему гарантий вошла и гарантия предоставления бесплатной медицинской помощи. Медицинские ресурсы в подавляющем большинстве были исключительной собственностью государства, врачи - государственными служащими. Финансирование здравоохранения осуществлялось из государственного бюджета.

Государственная служба здравоохранения рассматривалась в 50 - 60-х гг. прошлого столетия как передовая национальная система организации медицинской помощи. Однако в последующем был выявлен целый ряд существенных системных дефектов данной системы (дефицит финансовых ресурсов здравоохранения, обусловленный нестабильным состоянием бюджетов в периоды экономического спада и неэффективным распределением материальных и специальных ресурсов, ограниченность материальных стимулов в деятельности медицинских работников и учреждений, общий низкий уровень оплаты труда медиков, слабая зависимость оплаты труда медицинских работников и финансирования медицинских учреждений от объемов и качества выполняемой работы и др.).

Государственная система здравоохранения имеет серьезный недостаток: она не обеспечивает возможности выбора врача и медицинского учреждения пациентом.

Государственная система оказания медицинской помощи характеризуется слабым внедрением новых методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний, недостаточными условиями для творческого созидания, адаптации общих моделей организации помощи к местным условиям и потребностям, отвлечением значительных финансовых ресурсов на содержание учреждений, слабо оснащенных, не имеющих высококвалифицированных кадров и не оказывающих в надлежащих объемах медицинскую помощь.

Все указанные недостатки имели место при функционировании государственной системы в нашей стране, причем их воздействие становилось все более и более заметным в медицине.

Частная система здравоохранения основывается на добровольном (частном) медицинском страховании и непосредственной оплате медицинской помощи потребителями (платная медицина). Она характеризуется преимущественно негосударственным, коммерческим статусом страховых, медицинских и других организаций, аккумулирующих финансовые средства здравоохранения и обеспечивающих оказание медицинской помощи; большим выбором медицинских учреждений, врачей; свободным (нерегулируемым) ценообразованием на медицинские услуги; высокой долей национального дохода, выделяемого на здравоохранение.

При такой системе основным источником финансирования медицинской помощи являются личные средства граждан и прибыль (доход) юридических лиц. Частное здравоохранение характеризуется широким диапазоном медицинских учреждений с точки зрения уровня качества и стоимости медицинских услуг, обеспечивающих удовлетворение разнообразных индивидуальных потребностей; отсутствием очередей на медицинское обслуживание; особым вниманием к качеству медицинской помощи, защите прав потребителя; высокими доходами врачей и других медицинских работников.

Система, основанная на социальном страховании, является одной из наиболее совершенных систем охраны здоровья населения, объединяющей в себе положительные черты как государственного, так и частного здравоохранения. Такие системы начали появляться в конце XIX - начале XX в. в различных странах, а к настоящему времени имеются в большинстве цивилизованных стран, в том числе и в России.

Поскольку такие системы охраны здоровья в той или иной степени управляются государством, их называют регулируемыми системами страхования здоровья.

Для современной системы регулируемого страхования здоровья граждан характерно наличие нескольких основных источников финансирования, среди которых средства бюджетов и обязательные платежи по страхованию, осуществляемые как работодателями, так и самими работниками.

Данная система характеризуется наличием децентрализованной системы финансирования, основанной на независимых специализированных организациях (фондах, страховых компаниях), причем контроль качества медицинской помощи и объемов расходов при оказании медицинских услуг проводится со стороны финансирующих организаций.

Вообще, платные услуги оказывались еще в эпоху «развитого социализма». Имеется в виду не «благодарность» врачам в виде разных подношений, а вполне официально существовавшая платная поликлиника, где платили «за талончик». Говорить, что оплачиваются услуги врача, было не принято, ведь бесплатная медицина считалась одним из важнейших завоеваний того социального строя. Впрочем, к хорошему врачу все равно попадали по большому блату, а лекарства доставали через знакомых работников аптек тоже не «за спасибо». Но пришло время, и рынок в медицине стал приобретать легальный статус.

Первыми в начале 90-х годов прошлого столетия, почувствовав вкус к коммерциализации, активизировались торговцы лекарствами. Однако масштабы фальсификации, в виде мела вместо пенициллина и прямого контрафакта (подделок под известные марки), в то время даже сложно оценить. До сих пор аналитики оценивают долю такой продукции на рынке лекарств в 10-12%, а некоторые даже считают, что она может быть выше. Постепенно аптечная торговля стала медленно, но верно переходить на цивилизованные рельсы. Появились обязательные требования к наличию кассовых аппаратов и лицензированию розничной торговли лекарствами. Сейчас сеть аптек настолько обширна, что конкуренция не позволяет им поднимать цены до небес, и мы получили возможность приобретать (и заказывать) даже самые современные лекарственные средства. Следующими в процессы реформирования здравоохранения активно включились стоматологи. Они, не дожидаясь разрешения на частную практику, стали принимать на дому. Сведения о враче распространялись «народным телеграфом», а услуги хорошего дантиста, пользующего безболезненно и только импортными материалами, стоили запредельно дорого. Но так как процесс шел семимильными шагами, то картина современной стоматологии такова: все газеты пестрят зазывными объявлениями, приглашая на «совершенно безболезненные» процедуры, цены заметно приблизились к разумным, а стоматологических клиник (среди них сегодня есть и работающие круглосуточно) стало столько, что теперь вы можете выбирать не только по соотношению цена/качество, но и по местоположению, и в соответствии с расписанием своей занятости.

Тем не менее, развитый рынок медицинских услуг не может появиться сразу.

Процессы реформирования экономики, начавшиеся в РФ в начале 90-х гг., затронули и здравоохранение. Начало реформ в отрасли на современном этапе связано с принятием Закона «О медицинском страховании граждан в РСФСР», утвержденного 28 июня 1991 г. Верховным Советом РСФСР, который фактически определил курс на радикальную смену модели здравоохранения. Однако на тот момент отсутствовала необходимая для этого организационно-экономическая база. С 1993 года в РФ действует система ОМС, предполагающая обеспечение всему населению доступа к медицинским услугам, включенным в Базовую программу ОМС, которая, в свою очередь, является составной частью Программы государственных гарантий.

Недостаточное финансирование лечебно-профилактических учреждений со стороны государства, повлекшее их слабую материально - техническую вооружённость, невозможность оказания многих видов услуг на бесплатной основе, появление зарубежных медицинских технологий, позволяющих производить услуги и препараты, во много раз превышающие по своей эффективной деятельности отечественные, привело к появлению и развитию рынка медицинских услуг, который ещё недостаточно востребован населением и требует детального изучения специалистами различных отраслей научного знания[5] .

Данное обстоятельство заслуживает внимания в связи с поиском путей вхождения в рынок учреждений здравоохранения. В сложившейся ситуации ЛПУ предлагается активно использовать возможности рынка медицинских услуг. Первым и непрерывным условием рынка является признание факта, что лечебные учреждения являются производителем медицинских услуг. Продукт их деятельности имеет форму товара, предлагаемого на рынке.

Декларация прав и свобод человека и гражданина, принятая Верховным Советом РСФСР в 1991 г., провозгласила, что каждый имеет право на квалифицированную медицинскую помощь в государственной системе здравоохранения. Государство принимает меры, направленные на развитие всех форм оказания медицинских услуг, включая бесплатное и платное медицинское обслуживание, а также медицинское страхование.

Значительным событием в области охраны здоровья населения России стало принятие 22 июля 1993 г. упоминавшихся Основ, которые были разработаны Институтом социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени Н.Е. Семашко при участии ученых, экспертов, депутатов.

При подготовке данного Закона были использованы международные правовые акты (Декларация прав человека, Европейская стратегия по достижению здоровья для всех (1980), Европейская хартия по окружающей среде и охране здоровья (1989)), отечественный опыт, предложения по совершенствованию работы органов здравоохранения, повышению качества медицинского обслуживания и профилактических мероприятий.

В последующие годы в Российской Федерации был принят целый ряд законов, детально регулирующих отдельные направления практической медицинской деятельности. Следует отметить, однако, что действующее законодательство регулирует в основном административно-организационные и управленческие отношения в области здравоохранения, уделяя меньшее внимание механизмам правовой защиты пациентов, а формирование и утверждение правовых норм в области здравоохранения в ряде случаев опережают изменения, происходящие в общественном сознании людей, в восприятии содержания и значимости законодательного обеспечения вопросов взаимоотношений врача и пациента.

1.2. Общетеоретическое понимание услуги как объекта гражданского права

Прежде чем определить медицинские услуги как объект правового обеспечения в сфере охраны здоровья, следует выявить общие и правовые характеристики услуги.

Услуги представляют собой полезную деятельность, удовлетворяющую потребности в них нуждающихся. К услугам прибегают по разным поводам, но всегда в расчете на получение какой - то пользы, извлечение некоей выгоды. Словарное определение называет услугу действием, приносящим пользу, помощь другому[6] , тем самым придавая значение двум взаимосвязанным составляющим: цели, на достижение которой услуга направлена (польза, помощь), и средствам достижения этой цели (совершение тем, кто оказывает услугу, действия)[7] .

Экономическая полезность делает услугу предметом купли-продажи, наряду с товарами и работами. Услуга является продуктом, производимым с целью обмена на деньги, т.е. услуга обладает меновой стоимостью[8] .

Для того, кто оказывает услугу, составляющее ее действие представляет собой работу, а тот, кому она оказывается, получает нечто отличное от результата работы - «непередаваемое, неразрывно связанное с деятельностью благо»[9] с «потреблением полезного эффекта в процессе оказания услуги»[10] . Результат работы, кроме как своим происхождением, ничем не связан с ее процессом и может свободно менять обладателя; в результате получения услуги получается некое благо, неотделимое от процесса его создания и потребляемое только его приобретателем. Для услуги характер­но «отсутствие в овеществленной форме результата выполненной рабо­ты»[11] . «Здесь речь идет о нематериальных услугах, результат которых хотя и имеет товарную форму, но не существует отдельно от исполнителя, а са­ма услуга, по сути, потребляется заказчиком одновременно с ее оказанием исполнителем. Такое положение исключает возможность возникновения для заказчика (услугополучателя) каких - либо вещных прав на результат услуги...»[12]

Оказание услуги не предполагает ни создание вещи, ни ее последующей передачи получателю. Если не представляется возможным основываться на осязаемом резуль­тате услуги, следует воспользоваться критерием ее эффекта, достижимого в границах возможной эффективности действий составляющих содержание услуги.

Таким образом, услуга не имеет конечного итога. Юриди­ческим итогом услуги является момент окончания составляющих ее дейст­вий. Фактический итог связан с моментом проявления полезного эффекта предпринятых действий.

Содержание таких действий определяет вид услуги, а их объем - стои­мость (цену) услуги. Объем составляющих услугу действий - категория, корреспондирующая категории оплаты услуги. Совершение действий меньшего объема предполагает соразмерно меньшую величину платы за услугу.

С другой стороны, продолжение целесообразных действий после завер­шения услуги может иметь место. Их целесообразность определяется дру­гим вектором приложения тех же действий либо другими действиями. На­пример, эпиляция на нижней конечности завершена, производится на верх­ней. Или: стрижка закончена, производится бритье. Та же или другая услу­га в этом случае отграничена от первой. Последовательные (одинаковые) или параллельные (разные) услуги могут оказываться на протяжении опре­деленного периода времени (месяц, год, несколько лет или десятилетий) в этом заключается обслуживание. Обслуживание - это совокупность услуг, но не единая (поэтапно длящаяся либо единовременно многокомпо­нентная) услуга. Услуга в процессе обслуживания - порционно-дискретный его элемент, обладающий признаками завершенности и отграниченный от смежных элементов.

Принципиальное значение в этой связи имеет момент, который опреде­ляет завершенность услуги. Этот момент является юридическим итогом услуги.

Момент завершения услуги не тождественен моменту наступления полез­ного эффекта. Последний являет собой фактический итог услуги. Если полезный эффект услуги при корректном ее исполнении не наступил в силу отсутствия необходимых или наличия препятствующих факторов, то фак­тический итог отсутствует при наличии юридического итога.

Если же ненаступление полезного эффекта услуги обусловили пороки содержания и объема предпринятых для ее исполнения действий, то отсут­ствует и фактический, и юридический итог услуги.

Оба момента могут отстоять во времени, порой значительно. Поэтому отсутствием фактического итога услуги является не наступление ее полез­ного эффекта по прошествии такого времени, по истечении которого он уже заведомо не наступит.

Поэтому необходимо понимание услуги в качестве объекта обращения, т.е. того, что обладает стоимостным выражением. Услуга пред­ставляет такую целостную совокупность дозированных целесообразных действий, которая подлежит оплате[13] .

Отличной от других разновидностей отношений с потребителями осо­бенностью отношений, вытекающих из оказания медицинской помощи, является то, что они складываются по поводу здоровья граждан, т.е. обре­менены целевым назначением.

Такая цель всегда обладает общественной полезностью, если представ­ляет объективную пользу для отдельного лица, т.е. индивидуально полезна для его личного здоровья, а потому полезна для здоровья общественного.

Возможность причинения вреда порождает другую особенность отно­шений, вытекающих из оказания медицинской помощи. В отличие от про­чих услуг, которым свойственны только денежные покупательские риски, медицинским услугам присущи также и риски физические.

Медицинское воздействие обычно неосуществимо без соответствующе­го доступа к патологическому очагу и/или сопровождается побочными эф­фектами. И то и другое является травматизацией, дополнительной к пато­логической, т.е. к той, которая сама по себе вредоносна для здоровья паци­ента, чем и обусловливает необходимость медицинского воздействия.

Кроме того, медицинское воздействие может не соответствовать тяже­сти патологического процесса и объему поражения. В этом случае оно либо недостаточно, и тогда вред здоровью усугубляется прогрессированием патологии, либо избыточно, и тогда вред здоровью от медицинского воздей­ствия больше, чем от самой болезни.

Отсюда возникает проблема правомерности причинения повреждений, сопутствующих оказанию медицинской помощи. Вред здоровью пациента при оказании медицинской помощи может быть причинен как правомер­ными, так и неправомерными действиями[14] .

Существенное значение имеет и реакция организма на медицинское воздействие. Однозначно предугадать интенсивность такой реакции, как и эффективность такого воздействия невозможно. Одному для излечения достаточно минимальной дозы, организм другого не реагирует и на поро­говую дозу, превышение которой опасно для здоровья и жизни. В силу тех же причин лекарство, безвредное для абсолютного большинства, может оказаться смертельным для одного.

Таким образом, медицинская деятельность осуществляется в условиях ограниченности знаний об организме и о протекании в нем физиологиче­ских и патологических процессов, в условиях несовершенства самой меди­цины.

Однако в отличие от прочих услуг содержанием медицинской услуги является совокупность профессиональных действий, специальная деятель­ность в отношении здоровья - это услуга медицинского характера. Именно этот признак позволяет выделить из комплекса услуг, которые предостав­ляются гражданам в сфере охраны здоровья, медицинскую услугу. Это принципиально важно потому, что из медицинской услуги вытекают иные правовые последствия, чем из иных услуг. Медицина имеет дело с состоя­нием человеческого здоровья, для поддержания, восстановления и укреп­ления которого осуществляется специальная деятельность, включающая инвазивные и неинвазивные способы воздействия на организм. Организм человека как предмет медицинского воздействия, целевое воздействие на состояние здоровья как объект медицинской деятельности существенно отличают медицинскую услугу в ряду иных профессиональных услуг[15] .

В рамках одной медицинской специальности оказываются медицинские услуги различного содержания и объема. И напротив, разными специали­стами могут оказываться сходные медицинские услуги. Отнесение меди­цинской услуги к числу оказываемых в рамках определенной медицинской специальности не влечет никаких правовых последствий, поскольку эти последствия возникают из конкретной медицинской услуги, обладающей обособленным содержанием и соответствующим объемом составляющих ее действий, а не из специальности исполнителя услуги[16] .

Таким образом, медицинская услуга складывается из составляющих ее действий медицинского характера (медицинской помощи). Медицинская помощь является содержанием медицинской услуги. Именно медицинская помощь наполняет услугу медицинским содержанием[17] . Следует указать, что медицинская услуга является сложным объектом гражданского оборота. Будучи, как и другие услуги, предметом реализации, медицинская услуга обладает не только покупательскими денежными рисками, но и рисками физическими, тем более как деятельность по поводу здоровья, что придает особое правовое значение составляющим ее действиям.


2. Правовая природа договора оказания платных медицинских услуг

2.1. Понятие и признаки договора возмездного оказания медицинских услуг

До введения в действие части второй ГК РФ регулирование отношений по поводу оказания услуг как самостоятельного типа договорных обязательств (а не только отдельных разновидностей услуг, таких как хранение, перевозка, комиссия и т.п.) не осуществлялось. Тем не менее, в качестве объекта гражданско-правовых отношений по поводу оказания медицинской помощи было принято рассматривать медицинскую услугу, «услугу по врачеванию»[18] или «услугу медицинского характера, то есть действия по диагностике и лечению»[19] . Также было высказано более радикальное мнение, что «особенности, свойственные рассматриваемому договору, позволяют выделить его в самостоятельный вид»[20] .

Действующее гражданское законодательство не содержит института, посвященного регулированию правоотношений по оказанию медицинской помощи как особого типа договорных обязательств. В соответствии с частью 2 статьи 779 ГК РФ правила главы 39 ГК РФ «Возмездное оказание услуг» применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и иных, за исключением услуг, оказываемых по договорам, предусмотренным главами 37, 38, 40, 41, 44, 45, 46, 47, 49, 51, 53 ГК РФ.

Согласно пункта 2 «Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями»[21] платные медицинские услуги населению предоставляются медицинскими учреждениями в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи.

Как известно, наличие специального института, посвященного определенному типу обязательств, выполняет интегрирующую роль в правовом регулировании многочисленных разновидностей данного обязательства. В настоящее время, независимо от специфики медицинской услуги любой из договоров, заключенный с целью оказания медицинской помощи, следует рассматривать как разновидность предусмотренного статьей 779 ГК РФ договора возмездного оказания услуг. Следовательно, договору на оказание медицинских услуг присущи основные признаки договора возмездного оказания услуг.

Характеристику договоров принято давать исходя из их основных признаков (черт), которые отражают специфику субъектного состава, предмета и содержания договора, формы и порядка его заключения, исполнения и расторжения, оснований и пределов ответственности.

Цельюрассматриваемого договора является удовлетворение исключительно личных нужд человека в медицинской помощи. Принимая во внимание фактическое неравенство участников отношений по поводу оказания медицинских услуг, в которых пациент является «слабой» стороной и не имеет специальных познаний в области медицины, законодатель отступает от принципа равенства сторон, что в целом характерно для регулирования отношений с участием граждан - потребителей[22] . В зависимости от того, считается договор заключенным в момент передачи имущества или в момент получения лицом, направившим оферту, ее акцепта, договоры принято классифицировать на реальные и консенсуальные. Договор на оказание медицинских услуг всегда является консенсуальным.

В то же время, ряд правоведов считают реальным договор донорства (одну из разновидностей договоров в сфере оказания медицинской помощи). Основанием для такого вывода являются приравнивание объектов донорства по своему гражданско-правовому статусу к вещам, ограниченным в обороте, а также то обстоятельство, что обязательство донора по отчуждению объектов донорства не возникает. Следует не разделять «вещный» подход к объектам донорства. Кроме того, договор донорства не может считаться реальным еще и потому, что после его заключения и до момента отчуждения объекта донорства стороны пользуются правами и несут обязанности, в частности, донор должен пройти обязательное медицинское освидетельствование согласно ст. 9 Федерального закона «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»[23] , сообщить известные ему сведения о перенесенных им и имеющихся у него заболеваниях, а также об употреблении им наркотических средств согласно ст. 12 Закона РФ «О донорстве крови и ее компонентов»[24] , а также согласно ст. 8 указанного Закона, медицинское учреждение обязано проинформировать потенциального донора о донорской функции и гарантиях сохранения его здоровья, обеспечить обязательное страхование на случай заражения донора инфекционными заболеваниями при выполнении им донорской функции. Это свидетельствует в пользу консенсуального характера договора донорства.

Действующее гражданское законодательство по договору возмездного оказания услуг не предусматривает обязанности заказчика фактически воспользоваться или каким-либо образом принять выполненную по договору услугу. Исполнение обязанности заказчика по оплате услуги не ставится в зависимость от осуществления заказчиком его права воспользоваться услугой.

Однако двусторонний характер договора не исчерпывается предоставлением со стороны заказчика денежного платежа. Пункт 14 «Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинским учреждениями» возлагает на потребителей, пользующихся платными медицинскими услугами, обязанность выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление платной медицинской услуги, включая сообщение необходимых для этого сведений.

Договор на оказание медицинских услуг, во всяком случае, является возмездным договором, так как его специальное регулирование осуществляется в рамках гражданско-правового института возмездного оказания услуг (глава 39 ГК РФ). Медицинское учреждение в целях удовлетворения потребностей пациента оказывает медицинскую услугу, являющуюся в условиях рыночной экономики разновидностью товара, имеющего стоимость, а пациент в порядке ответных действий оплачивает цену услуги. В науке гражданского права сложилось убеждение, что без имущественного отношения не возникает обязательство[25] .

Как следует из пункта 1 статьи 779 и статьи 781 ГК РФ на стороне заказчика возникает обязанность по оплате оказанной ему услуги (то есть денежное обязательство), а не имущественная обязанность вообще. «Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» утв. постановлением Правительства РФ от 13.01.1996, № 27 оперируют понятием "платные" (а не возмездные) медицинские услуги. Согласно пункту 1 указанные Правила определяют порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению (дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи) лечебно-профилактическими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности и являются обязательными для исполнения всеми медицинскими учреждениями. В соответствии с пунктом 12 указанных Правил оплата за медицинские услуги производится в учреждениях банков или в медицинском учреждении.

Таким образом, характеристика договора на оказание медицинских услуг с точки зрения его возмездности означает платностьуслуги, то есть обязанность пациента произвести денежный платеж исполнителю услуги в размере цены услуги, а не любое встречное предоставление иных объектов гражданских прав.

Оказание медицинской услуги без взимания платы является благотворительнойдеятельностью. В соответствии со статьей 1 Федерального закона «О благотворительной деятельности и благотворительных организациях»[26] под благотворительной деятельностью понимается добровольная деятельность граждан и юридических лиц по бескорыстной (безвозмездной или на льготных условиях) передаче гражданам или юридическим лицам имущества, в том числе денежных средств, бескорыстному выполнению работ, предоставлению услуг, оказанию иной поддержки.

Исходя из определения понятия «исполнитель», данного в преамбуле Закона РФ «О защите прав потребителей», отношения, регулируемые законодательством о защите прав потребителей, возникают из возмездных гражданско-правовых договоров на оказание услуг.

В Разъяснениях «О некоторых вопросах, связанных с применением Закона РФ «О защите прав потребителей»[27] , подчеркивается, что отношения, вытекающие из безвозмездных гражданско-правовых договоров, законодательством о защите прав потребителей не регулируются. Необходимо учитывать, что оказание безвозмездных благотворительных услуг поощряется (или должно поощряться) налоговыми и иными льготами, имеющими имущественный характер.

Исходя из действующего гражданского законодательства услуга не может быть объектом дарения. Поэтому все обязательства по оказанию услуг предполагаютсявозмездными, если иное прямо не предусмотрено законом. Статья 924 ГК РФ допускает, в частности, безвозмездное хранение в гардеробах организаций, а статья 972 ГК РФ допускает заключение безвозмездного договора поручения.

При безвозмездном благотворительном оказании медицинских услуг отношения сторон возникают на основе смешанного договора. Согласно части 3 статьи 421 ГК РФ смешанным договором является договор, содержащий элементы различных договоров, предусмотренных законом или иными правовыми актами. К отношениям сторон по смешанному договору применяются в соответствующих частях правила о договорах, элементы которых содержатся в смешанном договоре, если иное не вытекает из соглашения сторон или существа смешанного договора.

Содержание смешанного договора о безвозмездном благотворительном оказании медицинских услуг включает условия о возмездном оказании услуг согласно правилам главы 39 ГК РФ «Возмездное оказание услуг», а также условие об освобождении пациента от имущественной обязанности по оплате цены услуги по правилам главы 32 ГК РФ «Дарение».

Возможен альтернативный подход к форме правового регулирования безвозмездного благотворительного оказания медицинских услуг. В силу статьи 8 ГК РФ гражданские права и обязанности возникают из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или иными правовыми актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности. Поскольку возникшее из безвозмездного договора на оказание медицинских услуг обязательство нельзя отнести ни к одному из предусмотренных в ГК РФ типов договорных обязательств, то пробел в правовом регулировании может быть восполнен согласно статье 6 ГК РФ по аналогии закона. Для регулирования отношений по поводу безвозмездного благотворительного оказания услуг могут быть применены правила о возмездном оказании услуг и дарении, а также нормы законодательства о защите прав потребителей в той мере, в какой это соответствует существу обязательства.

При безвозмездном благотворительном оказании медицинских услуг права и обязанности сторон определяются по правилам глава 39 ГК РФ и с учетом положений Закона РФ «О защите прав потребителей» в той мере, в какой они не противоречат безвозмездному характеру обязательства. Положения Закона РФ «О защите прав потребителей», устанавливающие ответственность исполнителя в виде неустойки (штрафов, пени), исчисляемых исходя из цены услуги, не могут применяться. При расторжении договора на основании одностороннего отказа от исполнения договора расчет убытков производится без учета действительной цены услуги.

2.2. Порядок заключения договора оказания платных медицинских услуг

Как и в любом ином обязательстве в обязательстве по оказанию медицинских услуг участвуют стороны - заказчик и исполнитель услуги. В правоотношении могут также участвовать третьи лица - пациенты (по договору в пользу третьего лица), третьи лица - исполнители услуги (или части услуги).

Заказчики медицинской услуги - это граждане, имеющие намерение заключить договор либо заключившие договор возмездного оказания медицинских услуг для личного потребления, а также граждане или организации (юридические лица), заключившие договор возмездного оказания медицинских услуг для потребления пациентами - третьими лицами.

Действующее законодательство не предусматривает ограничений по заключению организациями договоров на оказание услуг в пользу любых граждан. Однако, пункт 2 Правил предоставления платных медицинских услуг предусматривает, что платные медицинские услуги населению осуществляются медицинскими учреждениями в рамках договоров с организациями на оказание медицинских услуг работникам и членам их семей. Например, В.Н.Соловьев[28] считает, что данный пункт необходимо дополнить указанием на возможность заключения организациями договоров на оказание медицинских услуг в пользу других граждан при осуществлении благотворительной деятельности или в соответствии со своей специальной правоспособностью. В остальных случаях заключение таких договоров на оказание медицинских услуг в пользу граждан следует законодательно запретить, поскольку такая деятельность может вести к развитию посредничества, либо (при определенных обстоятельствах) фактически представляет собой страховую деятельность.

Правоспособность и дееспособность иностранных граждан и лиц без гражданства регулируется нормами ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в РФ»[29] и другими нормативными актами гражданского законодательства.

В соответствие со статьей 24 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него в соответствии со статьями 32, 33, 34 Основ. Данный возрастной ценз был установлен в соответствии с ранее действовавшим гражданским законодательством (согласно статье 13 ГК РСФСР). В настоящее время, указанное правило не согласуется с нормами ГК РФ, дифференцирующим дееспособность несовершеннолетних в возрасте от 14 до 18 лет и дееспособность малолетних. Поэтому М.Н.Малеина, в частности, предлагает внести изменения в статьи 26, 28 ГК РФ[30] .

В аспекте совершения сделок, связанных с осуществлением личных неимущественных прав, способность несовершеннолетних самостоятельно давать согласие на медицинское вмешательство или отказываться от него, наступает, по общему правилу, с достижением пятнадцатилетнего возраста в соответствии со статьями 32, 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.[31]

Заключение договора на оказание медицинских услуг, выражение согласия или отказа от медицинского вмешательства через представителя, действующего по доверенности или на основании договора не допускается, так как по своему характеру данные сделки могут быть совершены только лично (пункт 4 статьи 182 ГК РФ).

Согласно статьям 32 и 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан при отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей; при отказе родителейили иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц. Последняя норма заведомо неэффективна, так как у больного человека нет времени ожидать завершения судебных процедур[32] .

Некоторые авторы[33] считают, что целесообразно законодательно закрепить обязанность медицинских учреждений информировать родителей или иных законных представителей в доступной их пониманию форме о перспективах и целесообразности медицинского вмешательства или отказа от него, а также действовать в лучших интересах несовершеннолетних детей (соответственно осуществлять или воздерживаться от медицинского вмешательства) с соблюдением установленной процедуры в случаях, если действия (бездействие) родителей или иных законных представителей противоречат интересам детей (подопечных), а также при наличии разногласий между родителями.

Особые правила принятия решения о медицинском вмешательстве должны быть разработаны в отношении недееспособных граждан и граждан с ограниченной дееспособностью. В данную категорию лиц также целесообразно отнести так называемых «фактически недееспособных граждан». Под ними применительно к данному исследованию мы понимаем граждан, которые, являясь юридическидееспособными, вследствие своего болезненного состояния временно не способны понимать значения своих действий, либо руководить ими, либо совершать фактические действия по защите личных неимущественных прав, либо обратиться за получением медицинской помощи без содействия других лиц[34] .

Необходимо закрепить в законе правило, что решения о медицинском вмешательстве в интересах таких граждан при отсутствии их законных представителей принимают родственники, а в отсутствие также и родственников - близкие друзья[35] .

Оказание медицинских услуг в вышеприведенных случаях при отсутствии волеизъявления пациента или его законных представителей возникает из предусмотренных законом односторонних действий медицинского учреждения. Для регулирования данных отношений могут применяться по аналогии закона правила о действиях в чужом интересе без поручения (глава 50 ГК РФ).

Согласно статье 29 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан лица, задержанные, заключенные под стражу, отбывающие наказание в местах лишения свободы либо административный арест, имеют право на получение медицинской помощи, в том числе в необходимых случаях в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, за счет средств бюджетов всех уровней.

В соответствии с Постановлением "О некоторых вопросах деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Федерального медико-биологического агентства"[36] , была утверждена единая номенклатура и типовые категории учреждений здравоохранения.

В соответствии с пунктом 96 статьи 17 Федерального закона РФ «О лицензировании отдельных видов деятельности»[37] , медицинская деятельность подлежит обязательному лицензированию. Порядок лицензирования установлен Положением «О лицензировании медицинской деятельности»[38] .

В настоящее время законодатель не предусматривает правило о том, что заказчик (пациент) вправе отказаться от исполнения договора, заключенного с медицинским учреждением, и потребовать возмещения убытков в следующих случаях: если действие лицензии, выданной медицинскому учреждению на оказываемую пациенту медицинскую услугу, приостановлено, или лицензия аннулирована, а также не содержит положений, направленных на защиту интересов пациентов, которым медицинское учреждение оказывает услуги, в тех случаях, когда лицензия на соответствующий вид деятельности аннулирована или ее действие приостановлено вследствие нарушения медицинским учреждением лицензионных требований и условий[39] . В целях обеспечения преемственности и непрерывности оказания медицинской услуги целесообразно возложить на медицинское учреждение обязанность перевести пациента с его согласия для продолжения оказания медицинской услуги в другое медицинское, учреждение (с условием о транспортировке пациента, если он по состоянию своего здоровья нуждается в специальном медицинском транспорте), проинформировать заказчика (пациента) о возможности получить услугу у других исполнителей, передать заготовленные органы и (или) ткани другому медицинскому учреждению или обеспечить их сохранность до особого распоряжения заказчика (пациента) и т.д.

Так, в Абаканский городской суд обратился гражданин Н. с иском к Больнице о возмещении вреда, причиненного его здоровью, а также компенсации морального вреда вследствие недостатков оказанной медицинской услуги - хирургической операции. Судом было установлено, что хирургическая операция была проведена в Больнице хирургами Медицинского центра, о чем пациент был проинформирован, однако письменный договор с пациентом на оказание медицинской услуги не заключался. Отношения Больницы и Медицинского центра регулируются договором о сотрудничестве, предметом которого является передача медицинской технологии. В соответствии с договором Медицинский центр принял на себя обязанность по обеспечению инструментарием, протезами и расходными материалами, а также по выполнению на базе Больницы нескольких обучающих операций, а Больница обязалась найти пациентов с целью проведения обучающих операций. Поскольку предмет обязательства по оказанию медицинской услуги пациенту Н. является неделимым, то ответственность Больницы и Медицинского центра является солидарной (статьи 322 и 1080 ГК РФ).

Законодательством предусмотрены случаи, когда в правоотношении по оказанию медицинской услуги участвуют заинтересованные лица, не являющиеся заказчиками, пациентами либо исполнителями услуги. Заинтересованность таких лиц определяется наличием между ними и пациентами правовой связи (правоотношения) и тем, что результат услуги может оказать влияние на соответствующие права и обязанности заинтересованного лица. В качестве примера можно привести следующие правила: о получении согласия супруга на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона женщине, состоящей в браке (статья 35 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан); о необходимости согласия супругов и суррогатной матери на имплантацию эмбриона в целях его вынашивания (статья 51 Семейного кодекса РФ[40] ).

Назрела необходимость закрепить в Основах законодательства об охране здоровья граждан права заинтересованных лиц при исполнении обязательств по оказанию отдельных видов медицинских услуг (вмешательств), в частности, право на получение информации о медицинском вмешательстве (в том числе о юридических последствиях для заинтересованного лица); право отозвать или отменить данное согласие до того момента, когда по характеру медицинского вмешательства возможно его прекращение без причинения вреда пациенту и другим заинтересованным лицам; право на заключение соглашения с другими участниками обязательства - заказчиками (пациентами) и медицинскими учреждениями - исполнителями услуги, с условиями о взаимных имущественных правах, обязанностях и ответственности (например, право заключить соглашение о суррогатном материнстве); право на сохранение в тайне конфиденциальной информации.

2.3. Содержание договора возмездного оказания медицинских услуг

Из содержания статьи 779 ГК РФ следует, что услуга представляет собой определенные действия или определенную деятельность, осуществляемую исполнителем по заданиюзаказчика.

Данный вопрос всегда привлекал внимание юристов. Например, А.Н.Савицкая называет «характерной особенностью услуги по врачеванию то, что она существует как полезный эффект труда, потребляемый во время самого процесса врачевания. Такая особенность услуги по врачеванию обусловлена природой потребности в охране здоровья. Именно данная потребность делает носителем полезных свойств сампроцесс врачевания»[41] . Данное суждение содержит, на наш взгляд, две ошибки: во-первых, процесс лечения сам по себене представляет интереса для пациента, чаще это малоприятная процедура, во-вторых, пациент стремится к получению длительного и устойчивого во времени эффекта лечения. Указанный вывод более уместен, например, для характеристики концертно-зрелищных услуг, которые действительно потребляются и представляют ценность для услугополучателя во время их оказания.

Процитированный автор (А.Н.Савицкая) фактически подменяет проблему результата медицинской услуги на проблему основания ответственности медицинского учреждения (при наличии его вины и причинной связи между действием (бездействием) медицинского учреждения и их последствиями в виде отсутствия, например, терапевтического эффекта). Нельзя абсолютизировать и такой признак услуги, как то, что ее результат не может быть гарантирован исполнителем. Результат бытового подряда (например, ремонт старого телевизора) также не всегда может быть гарантирован. Это относится в равной степени ко всем обязательствам, так как в силу статьи 416 ГК РФ обязательство прекращается невозможностью исполнения.

Малеина М.Н., наиболее глубоко исследовавшая правовое регулирование здравоохранения, более осторожна в своих суждениях, она определяет услугу как «деятельность, которая в силу своих полезных свойств способна удовлетворять определенные потребности»[42] .

В обязательствах по оказанию медицинских услуг отсутствует материальный объект обязательства, оно имеет только юридический объект - определенное договором поведение сторон. Вместе с тем, медицинская деятельность направлена на фактически материальныйобъект - человеческий организм. Человеческий организм благодаря специфике своего юридического статуса (как физическая форма субъекта права) не признается вещью, но это ничего не меняет в материальной предметности медицинской помощи, в отличии, например, от услуг по обучению.

Отсутствие овеществленного результата медицинской услуги не означает отсутствие результата вообще. Медицинская деятельность основывается на «объективной потребности людей в сохранении и воспроизводстве своего телесного существования». Следовательно, медицинская деятельность в конечном итоге направлена на достижение объективных результатовв виде динамики свойств человеческого организма. При исследовании медицинских услуг следует учитывать целенаправленный характер деятельности медицинского учреждения и необходимость достижения результата услуги. Поэтому медицинская услуга обоснованно сближается с материальными услугами, что предполагает обязательство подрядного типа.

В медицинской литературе высказано предложение устанавливать на результаты медицинских (в частности, стоматологических) услуг гарантийный срок в соответствии с Законом РФ «О защите прав потребителей»[43] .

В научных исследованиях по организации здравоохранения предлагается, чтобы оценка системы оказания медицинской помощи производилась по ее конечному результату. В то же время отмечается, что «механизмы, позволяющие управлять системой здравоохранения, основываясь именно на конечных результатах, в большинстве случаев не разработаны, что неизбежно ставит исследователей перед необходимостью разработки этих механизмов и внедрения их в управленческий процесс»[44] .

Результат медицинской услуги (или исход) следует рассматривать как составную часть качества медицинской услуги. Качество является основной характеристикой предмета договора на оказание медицинских услуг (как существенного условия договора).

Оценка качествамедицинской услуги производится с помощью субъективных и объективных показателей.

Субъективная оценка заключается в удовлетворенности (либо неудовлетворенности) пациента от произведенного медицинского вмешательства.

Объективная оценка качества медицинской услуги основывается на «сравнении фактических значений показателей ее качества с нормативными профессиональными стандартами этих показателей»[45] .

Объективная оценка качества медицинской услуги осуществляется по трем направлениям: во-первых, оценка выполнения профессиональной функции медицинскими работниками (техническое качество или качество лечебно-диагностического процесса, включающее верный диагноз, выбор адекватной технологии и способа лечения, соблюдение тактики лечения и т.д.); во-вторых, оценка организации и используемых ресурсов при оказании медицинской услуги (материально-техническая оснащенность медицинского учреждения, обеспеченность кадрами специалистов и т.д.); в-третьих, оценка качества результата медицинского вмешательства.

Качество медицинской услуги должно удовлетворять трем требованиям: адекватности, экономичности и соответствующий научно-технический уровень.

Договор на оказание медицинских услуг помимо осуществления медицинских мероприятий, как правило, предусматривает оказание так называемых дополнительных услуг,под которыми понимаются предоставление временного проживания, хранение имущества пациентов, предоставление доступа к средствам связи, предоставление питания, воспитательные услуги по отношению к детям, передача имущества во временное пользование и т.д. Такие условия договора иногда называют «сервисными атрибутами»[46] .

Возникает вопрос, при каких условиях нарушение медицинским учреждением дополнительной обязанности может быть расценено как существенный недостаток медицинской услуги со всеми вытекающими из этого правовыми последствиями. Исходя из преамбулы Закона РФ «О защите прав потребителей» под существенным недостатком услуги понимается такой недостаток, который делает невозможным или недопустимым использование услуги (в нашем случае - медицинской услуги) в соответствии с ее целевым назначением, либо который не может быть устранен, либо который проявляется вновь после устранения, либо для устранения которого требуются большие затраты, либо вследствие которого потребитель в значительной степени лишается того, на что он был вправе рассчитывать при заключении договора[47] .

Статья 783 ГК РФ допускает субсидиарное применение к договору возмездного оказания услуг порядка определения цены работы по договору подряда, предусмотренного статьей 709 ГК РФ, согласно которому при отсутствии в договоре указаний о цене или способе ее определения она определяется в соответствии с пунктом 3 статьи 424 ГК РФ (то есть в соответствии с ценой, которая при сравнимых обстоятельствах обычно взимается за аналогичные услуги)[48] . Следовательно, условие о ценемедицинской услуги закон не относит к существенным условиям договора, его отсутствие не влечет признания договора незаключенным. Условие о цене медицинской услуги - обычное условие договора (если не будет сделано заявление хотя бы одной стороны о необходимости достижения по нему соглашения).

Вопрос о порядке и сроках оплатыуслуг диспозитивно урегулирован законом, так согласно пункту 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре. Из смысла пункта 1 статьи 781 ГК РФ вытекает, что оплачивается оказаннаяуслуга (то есть после ее завершения). Субсидиарное применение статьи 711 ГК РФ также позволяет сделать вывод, что если договором не предусмотрена предварительная оплата цены услуги, либо отдельных этапов ее оказания, либо выплата аванса или задатка, то заказчик обязан уплатить обусловленную цену после завершения оказания услуги. Срок исполнения заказчиком денежного обязательства по оплате цены услуги при отсутствии соответствующего условия в договоре может быть определен по правилам пункта 3 статьи 314 ГК РФ. Поэтому, условие о порядке и сроке оплаты заказчиком оказанных услуг не может рассматриваться в качестве существенного условия договора на оказание медицинских услуг.

В случае согласия пациента на операцию обязательным условием должно явиться заключение договора между ним и клиникой, где будет проведено оперативное вмешательство[49] . Это необходимо потому, что после операции пациент уже становится больным, у него могут появиться боли в послеоперационной зоне, отек, ограничение движений либо подкожные кровоизлияния.

Договор на операцию, допустимость проведения которой возможна лишь несколькими лицами, должен содержать распределение предмета обязательства[50] . Примером неделимости обязательства может служить ситуация проведения операции несколькими хирургами; обязательство делимо тогда, когда последовательно проведены несколько не зависящих друг от друга операций пациента, так как введение указанного критерия необходимо для определения условий возложения ответственности на лиц, оказывающих услугу: солидарной или долевой. По общему правилу в договоре должна быть персонифицирована личность исполнителя, проводящего операцию, или нескольких врачей с четким распределением обязанностей.

Защита прав и интересов пациентов от их нарушений при заключении договора присоединения осуществляется через расторжение или изменение договора присоединения на основании пункта 2 статьи 428 ГК РФ, а также путем признания недействительными условий договора, ущемляющих права потребителей по сравнению с правилами, установленными законами или иными правовыми актами РФ в области зашиты прав потребителей, и возмещения убытков на основании статьи 16 Закона РФ «О защите прав потребителей»[51] .

2.4. Правовые последствия нарушения договора возмездного оказания медицинских услуг. Ответственность сторон по договору

Основанием юридической ответственности медицинских учреждений и работников является правонарушение, выражающееся в неисполнении, ненадлежащем исполнении своих обязанностей по профилактике, диагностике, лечению заболеваний лиц, обратившихся за медицинской помощью (пациентов)[52] . Обязанности медицинских учреждений и работников корреспондируют правам пациента, поэтому можно говорить, что основанием ответственности является нарушение прав пациента. Поскольку права граждан в области охраны здоровья и, в частности, права при оказании медицинской помощи (собственно права пациента), являются достаточно разнообразными, нарушения таких прав могут носить различный характер.

1. Нарушения права на доступную медицинскую помощь[53] . В эту группу правомерно включить взимание платы за оказание тех видов медицинской помощи, которые предусмотрены Программой государственных гарантий, либо требование такой платы; отказ от оказания медицинской помощи независимо от мотива.

2. Нарушения права на медицинскую помощь. К этим нарушениям можно отнести низкий уровень качества или дефекты в оказании медицинской помощи, несоответствие ее качества и объема установленным стандартам, повлекшие причинение вреда здоровью застрахованного либо не повлекшие таких последствий.

3. Нарушение права пациента на самоопределение, т. е. оказание медицинской помощи без согласия гражданина (кроме случаев, указанных в законе) либо без надлежащего его оформления, а также нарушение права пациента на отказ от медицинской помощи.

4. Нарушения информационных прав пациента. К этой группе можно отнести отказ в предоставлении информации о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения либо предоставление недостоверной, искаженной информации; разглашение сведений, составляющих врачебную тайну. В эту же группу можно включить неправильное, нечеткое оформление медицинской документации либо ее отсутствие.

5. Нарушение права пациента на достоинство, например, неприменение обезболивания, неуважительное отношение к больному и т. д.

Независимо от того, в какой форме выразилось нарушение прав пациента и какие именно права были нарушены, юридическая ответственность медицинского учреждения или работника наступает лишь при наличии совокупности обстоятельств, которые принято именовать ее условиями. В теории права выделяют четыре условия, которые делают возможным привлечение к юридической ответственности:

- противоправное поведение (действие или бездействие) лица;

- наличие вредных последствий;

- причинная связь между противоправным поведением и вредным результатом;

- вина причинителя вреда[54] .

Исключается противоправность деяний, за которые может наступать уголовная или дисциплинарная ответственность, если они охватываются понятием «обоснованный риск»[55] .

Вред может выражаться, кроме того, в физических и нравственных страданиях пациента и его родственников, в частности, связанных с несоблюдением конфиденциальности информации о диагнозе, методах лечения болезни, о самом факте обращения за медицинской помощью. В этом случае речь идет о моральном вреде, который компенсируется на основании судебного решения[56] .

Гражданско-правовую ответственность несут лечебные учреждения, а также медицинские работники, занимающиеся частной практикой. В соответствии со ст. 1068 ГК РФ, юридическое лицо возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых обязанностей.

Под противоправностью действий (бездействия) медицинских учреждений понимается нарушение их работниками законов или подзаконных актов, регулирующих лечебную деятельность этих учреждений.

Учреждение признается виновным, если будет доказана вина его работников (чаще всего в неосторожной форме). Согласно ст. 1081 лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им трудовых обязанностей), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом[57] . В данном случае применяются нормы трудового законодательства о материальной ответственности.

Универсальной формой гражданско-правовой ответственности, применяемой и в случаях ненадлежащего врачевания, является возмещение убытков. Применительно к случаям ненадлежащего лечения прямой ущерб составляют расходы, которые были понесены пациентом (оплата стоимости лечения, приобретенных лекарств и т. д.)[58] . Неполученные доходы составляют утраченный заработок или иной доход, который пациент при нормальном стечении обстоятельств мог бы получить.

Медицинское учреждение, являющееся исполнителем услуги, освобождается от ответственности за вред, если докажет, что он возник вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил пользования результатами услуги (ст. 1098 ГК РФ)[59] . Однако необходимо учитывать сформулированные ранее рекомендации о необходимости документальной фиксации исполнения медицинским учреждением своих обязанностей по информационному обеспечению пациента.

Следствием ненадлежащего оказания либо неоказания медицинской помощи может бытьсмерть гражданина. В этом случае право на возмещение вреда предоставляется нетрудоспособным лицам, находившимся на иждивении умершего (имевшим право ко дню его смерти на получение от него содержания); ребенку умершего, родившемуся после его смерти, а также одному из родителей, супругу или другому члену семьи, который не работает и осуществляет уход за детьми, внуками, братьями или сестрами умершего, не достигшими 14 лет либо хотя и достигшими указанного возраста, но по медицинскому заключению нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе[60] .

Наряду с причинением материального ущерба ненадлежащее исполнение медицинским учреждением своих обязанностей может причинить пациентуморальный вред. Пациент может испытывать физические и нравственные страдания в связи с нарушением его личных неимущественных прав либо посягательством на принадлежащие ему иные нематериальные блага (жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, личная и семейная тайна и др.). В этих случаях суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации морального вреда. Вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителя вследствие необеспечения безопасности работы, услуги, подлежит воз­мещению в соответствии с законодательством[61] .Таким образом, медицинский работник и медицинское учрежде­ние, с учетом положений ст. 7 и 36 Закона о защите прав потребите­лей, обязаны отказаться от предоставления медицинской помощи с использованием методов лечения, применение которых создает ре­альную угрозу жизни, здоровью пациента, или настоять на использо­вании методов лечения, исключающих или сводящих к минимуму та­кую угрозу[62] .

Пациент вправе требовать от исполнителя возмещения причиненного ему вреда как материального, так и морального. Возмещение вреда (ущерба) состоит в выплате потерпевшему денежной суммы, которую он произвел или должен будет произвести для восстановления нарушенного здоровья, а также в возмещении упущенной выгоды и морального ущерба. Размер такого возмещения зависит от величины расходов, затраченных на лечение потерпевшего, результата лечения (выздоровление, хронизация полученного заболевания или травмы, инвалидность, смерть). При возмещении вреда работающему пациенту также учитывается сумма утраченного им заработка (дохода) в связи с болезнью[63] .

Уголовная ответственность исполнителя может наступить по ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса РФ[64] (причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей); по ч. 2 и 4 ст. 118 УК (причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей); по ч. 4 ст. 122 (заражение ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей); по ст. 124 (неоказание помощи больному); по ст. 125 (оставление в опасности).

Ответственность исполнителя наступает по Кодексу РФ об административных правонарушениях[65] в случаях незаконного занятия частной медицинской практикой, частной фармацевтической деятельностью либо народной медициной (целительством) (статья 6.2.); осуществления предпринимательской деятельности без государственной регистрации или без специального разрешения (лицензии) (статья 14.1.); продажи товаров, выполнения работ либо оказания населению услуг ненадлежащего качества или с нарушением санитарных правил (статья 14.4.); продажи товаров, выполнение работ либо оказание услуг при отсутствии установленной информации либо без применения контрольно-кассовых машин (статья 14.5.); обмана потребителей (статья 14.7.); нарушения иных прав потребителей (статья 14.8.).

Следствием оказания медицинских услуг могут являться: получение полного эффекта (согласно прогнозу, договору); получение частичного эффекта (от прогнозируемого, предполагавшегося); отсутствие эффекта, на который вправе был рассчитывать пациент; причинение вреда жизни или здоровью гражданина[66] . Последние два случая являются дефектами медицинской деятельности.

В целом, дефекты профессиональной медицинской деятельности можно условно разделить на:

· умышленные преступления медицинских работников;

· неосторожные действия медицинских работников (оба вида дефектов являются преступлениями по УК РФ);

· врачебные (медицинские) ошибки - дефект, который не относится к юридическим понятиям и не предусматривает вины медицинского работника, что устанавливается в процессе специального профессионального разбирательства или даже судебного расследования;

· несчастные случаи (юридически соответствует терминам «случаи», «казус»). Сюда следует отнести редкие случаи действия врачей, когда существует объективная невозможность предвидеть последствия этих действий.

· нарушения прав граждан (пациентов) в области охраны здоровья и основ медицинской этики[67] .

В определенных случаях исполнитель освобождается от ответственности - это несчастный случай, или casus. Несчастный случай это дефект оказания медицинской помощи, связанный со случайным стечением обстоятельств, которые врач, действуя правомерно, в рамках должностных инструкций и в соответствии с принятыми в медицине методами и способами лечения (диагностики), не мог предвидеть и предотвратить[68] .


3. Проблемные вопросы законодательного регулирования и судебной практики

3.1. Проблемные вопросы судебной практики

Фуркалюк М Ю обратился в Верховный Суд Российской Федерации с требованием об отмене Постановления Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 г N 27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями" в части, касающейся государственных и муниципальных медицинских учреждений (пункты 1, 4, 7 Правил), ссылаясь на то, что в нарушение требований Конституции РФ и "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" оспариваемый нормативный правовой акт допускает предоставление платных медицинских услуг в названных медицинских учреждениях, что приводит к нарушению права граждан на получение бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

Постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27 утверждены Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями.

Правила определяют порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению (дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи) лечебно -профилактическими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, в том числе научно - исследовательскими институтами и государственными медицинскими образовательными учреждениями высшего профессионального образования, и являются обязательными для исполнения всеми медицинскими учреждениями. Отказывая заявителю в удовлетворении заявленного требования, Верховный Суд РФ правильно руководствовался требованиями федерального закона, в частности, ст. 20 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", согласно которой гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с программами государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
Граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации. Как правильно указал суд в своем решении, Правила не противоречат приведенным положениям Основ. Пунктом 4 Правил предусмотрено, что государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранения, что позволяет осуществлять контроль за возможностью оказания медицинским учреждением квалифицированной помощи.

Согласно п. 7 Правил государственные и муниципальные медицинские учреждения, предоставляющие населению платные медицинские услуги, обязаны вести статистический и бухгалтерский учет и отчетность раздельно по основной деятельности и платным медицинским услугам, Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 сентября 1998 года N 1096 утверждена (приведенная выше) Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, которой предусмотрены виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно.

Обоснованно сослался суд и на то, что в статьях 50 и 120 отсутствует запрет некоммерческим организациям, в частности, государственным и муниципальным медицинским учреждениям оказывать платные медицинские услуги населению в дополнение к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи.

В удовлетворении кассационной жалобы было отказано[69] .

Однако есть другой вариант причинения вреда при оказании медицинских услуг, за который исполнитель несет ответственность, - это ятрогенный деликт[70] . Ятрогения это оказание медицинской услуги ненадлежащего качества, наносящее вред здоровью пациента. Этот вред не обусловлен существованием или прогрессированием заболевания, а связан с ненамеренными негативными последствиями профессиональных действий медработников[71] .

Условиями возникновения деликтного обязательства являются: а) противоправное действие (бездействие); б) наличие вреда; в) причинная связь между противоправным деянием и вредом; г) вина причинителя вреда. Состав деликта может быть усеченным, когда закон исключает из него один элемент - вину. В ряде случаев деликтная ответственность наступает в отсутствие вины причинителя (ст. 1079, 1095 ГК РФ).

Безвиновная ответственность является исключением из общего принципа ответственности за вину. Установление безвиновной ответственности тяготеет к областям деятельности, связанным с опасностью, риском. «Это привело, - пишет Тихомиров А.В., - к появлению в зарубежной правовой науке тезиса о том, что принцип вины как основания деликтной ответственности вытесняется понятием риска». Так, в германской доктрине и судебной практике сложилось понятие Gefahrdungshaftung - ответственность за опасность, а не вину[72] .

Иначе говоря, ятрогенный деликт имеет место при необоснованном риске.

В литературе также выделяется термин «врачебная ошибка». Определение термину дал академик И.В. Давыдовский: «Врачебные ошибки - это следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей»[73] . Главное отличие ошибки от других дефектов медицинской деятельности - исключение умышленных преступных действий, небрежности и халатности.

Врачебная ошибка это дефект оказания медицинской помощи, связанный с неправильными действиями медицинского персонала, характеризующийся добросовестным заблуждением при отсутствии признаков умышленного или неосторожного преступления[74] .

В литературе ведутся споры об ответственности медицинских работников за врачебные ошибки. Высказываются три основных мнения по данному вопросу. В первом случае предлагается полное освобождение медицинских работников от ответственности за врачебную ошибку. Второй взгляд на проблему прямо противоположен - его сторонники отстаивают принцип безвиновной ответственности. И третья точка зрения, наиболее приемлемая, предлагает освобождение от ответственности при наличии объективных факторов врачебной ошибки и ответственность при субъективных факторах[75] .

Так, решением судебной коллегии по гражданским делам Томского областного суда по иску П.А.М. к Муниципальному лечебно-профилактическому медицинскому учреждению «Поликлиника» (МЛПМУ) о компенсации морального вреда, причиненного оказанием медицинских услуг, было пересмотрено решение нижестоящей инстанции о размере выплаты компенсации морального вреда[76] .

П.А.М. в окончательном варианте исковых требований обратился в суд с иском к МЛПМУ. Врачом ортопедом Д.И.Ю. ему был поставлен мостовидный протез из нержавеющей стали с напылением нитрит титаном на нижнюю челюсть права с предварительным лечением зуба №27. В результате некачественной установки протеза он вскоре стал испытывать физические и нравственные страдания, которые выразились в том, что в протезе стали застревать остатки пищи, причем устранить их не представлялось даже при помощи промывания полости рта, вследствие чего появился неприятный запах изо рта. Кроме того, пища не пережевывалась по причине зазора между верхним зубом и протезом. 18.06.07г. он обратился к врачу -ортопеду Джауглис И.Ю. с указанием на недостатки при установке мостовидного протеза. Врач попыталась снять протез без его предварительного разреза , при этом щипцы с протеза сорвались, в следствие чего он частично потерял зрение, находился в полуобморочном состоянии из -за перенесенной боли. По заключению лечащих врачей Г. и Ч. им была получена контузия правового глаза, зафиксирована потеря зрения правового глаза, что отражено в медицинской карте амбулаторного больного. Для устранения последствий, вызванных действиями Д.И.Ю., ему был проведен курс лечения с применением лекарственных препаратов. Считает, что в результате некачественного оказания услуг по установке мостовидного протеза и недолечивания зуба № 27 с предварительным проведением рентгенологического обследования и ортопантомографии, ответчиком ему был причинен моральный вред, выразившийся в физических и нравственных страданиях. Физические страдания заключаются в том, что он испытывал физическую боль из-за попытки врача снять протез без его предварительного разрезания, а также боль в правом глазу. Физическую боль он испытывал, когда врач Д.И.Ю. ставила ему многочисленные уколы в полость рта. Помимо боли во время употребления твердой пищи из-за недостаточного пережевывания, во время употребления холодной и горячей пищи, он испытывал чувство голода и чувство жажды, вызванные допущенными врачом нарушениями. Являясь инвалидом и бегая по многочисленным инстанциям, его здоровье было подорвано: усилились боли в суставах, обострились ишемическая болезнь и подагра. В настоящий момент в зубе №27 происходят процессы гниения, он испытывает острую боль. Из акта обследования от 04.03.08г. следует, что снятие и переделка мостовидного протеза в связи с нестабильным состоянием зуба №27, может привести к непредсказуемым осложнениям, что не гарантирует сохранность данного зуба. Вследствие чего ему требуется платное обследование специалистов дентальной имплантации лечение. Нравственные страдания заключаются в переживаемых им чувствах обиды, горя и унижения, которые вызваны неправомерным поведением ответчика и его сотрудника Д.И.Ю. Также испытывает чувство страха за свое здоровье из-за невозможности лечения и восстановления зуба №27.

Согласно ст.4 Закона РФ от 07.02.92г. №2300-1 «О защите прав потребителей» потребитель имеет право на оказание медицинских услуг надлежащего качества.

Из п.п. 13,15,16 Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 13.01.96г. №27 потребители, пользующиеся платными медицинскими услугами, вправе требовать предоставления услуг надлежащего качества. В соответствии с законодательством РФ медицинские учреждения несут ответственность перед потребителем за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения разрешенным на территории РФ, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни потребителя. Потребители, пользующиеся платными медицинскими услугами, вправе предъявлять требования о компенсации за причинение морального вреда в соответствии с законодательством РФ и настоящими Правилами.

Согласно п. 19 Правил предусмотрено, что медицинские учреждение освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение платной медицинской услуги, если докажет, что неисполнение или ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы.

В соответствии со ст. 15 Закона РФ от 07.02.92г. №2300-1 «О защите прав потребителей» моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами РФ, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.

В силу п.1 ст. 151 ГК РФ если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации морального вреда.

Согласно п.2 Постановления Пленума ВС РФ от 20.12.94г. №10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.), или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Проверив материалы дела, изучив и обсудив в соответствии с ч. 1 ст.347 ГПК РФ кассационную жалобу в пределах заявленных доводов, судебная коллегия оснований для отмены решения суда первой инстанции не нашла. Однако, размер морального вреда, взысканного с ответчика кассационной инстанцией был увеличен вдвое.

Существует также судебная практика по данной категории дел и на уровне ВС России. Примерами могут служить, например, Определение ВС РФ от 25 июля 2002 г. № КАС 02-373 и Определение ВС РФ от 25 июля 2002 г. № КАС 02-360[77] .

В последнем случае Кассационная коллегия ВС Российской Федерации рассмотрела в открытом судебном заседании от 25 июля 2002 г. гражданское дело по жалобе С. на "Перечень работ и услуг, которые вправе выполнять и оказывать учреждения санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации по договорам с гражданами, индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами", утвержденный приказом Министерства здравоохранения РФ от 18 марта 2002 года N 85 по кассационной жалобе заявителя на решение ВС Российской Федерации от 15 мая 2002 года, которым в удовлетворении заявленного требования отказано.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 марта 2002 г. N 85 (зарегистрирован в Минюсте России 19 марта 2002 г. N 3309) был утвержден "Перечень работ и услуг, которые вправе выполнять и оказывать учреждения санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации по договорам с гражданами, индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами", в который, в частности, включены следующие виды работ и услуг:

- лабораторные исследования и испытания (за исключением деятельности, осуществляемой в рамках государственного санитарно-эпидемиологического надзора в соответствии с планами работы и вне плана, а также для целей лицензирования);

- гигиеническое воспитание населения, обучение граждан, аттестация гигиенической подготовки работников, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, воспитанием и обучением детей, коммунальным и бытовым обслуживанием населения;

- оформление, выдача и учет личных медицинских книжек работникам отдельных профессий, предприятий, учреждений и организаций, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, воспитанием и обучением детей, коммунальным и бытовым обслуживанием населения.

С. обратился в ВС Российской Федерации с заявлением о признании незаконным включения указанных видов деятельности санитарно-эпидемиологической службы в перечень платных работ и услуг, ссылаясь на то, что санитарно-эпидемиологическая служба относится к государственным учреждениям здравоохранения и обязана перечисленные виды работ и услуг, являющихся по своему содержанию медицинскими услугами, производить для граждан бесплатно.

Однако ВС не нашел противоречия обжалуемого НПА с вышестоящими актами и кассационную жалобу отклонил.

3.2. Пути совершенствования законодательства и судебной практики

Соотношение трех важных пластов жизни общества: права, медицины и экономики - обусловливает сложность рассмотрения вопросов, связанных с практикой предоставления платных медицинских услуг. Прежде всего, речь идет об интерпретации ст. 41 Конституции РФ (бесплатность медицинской помощи) практики оказания медицинских услуг на возмездной основе. Представляется, что упомянутая статья Конституции РФ, определяющая бесплатность медицинской помощи в государственной и муниципальной системе здравоохранения, не подвергнута сомнению, в современном мире произошла лишь детализация тех видов медицинской помощи, за которые граждане непосредственно не платят. С формальной точки зрения данное суждение не лишено недостатков, однако дальнейшие рассуждения покажут обоснованность высказанной точки зрения.

Судебная практика свидетельствует о признании легитимности платных медицинских услуг. Решение Верховного Суда РФ от 18 апреля 2002 г. № ГКПИ 2002-364 показало, что, предоставляя платные медицинские услуги, государственные и муниципальные лечебные учреждения не нарушают закон. Согласно данному решению жалоба об отмене Постановления Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями" в части, касающейся государственных и муниципальных медицинских учреждений, была оставлена без удовлетворения. Основные аргументы, которые были представлены судом при принятии такого решения, следующие:

граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги за счет своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством РФ;

оспариваемый нормативный правовой акт не содержит норм, обязывающих граждан оплачивать медицинские услуги в государственных и муниципальных медицинских учреждениях. Правила определяют порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению дополнительно к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи. Определение Верховного Суда РФ от 25 июля 2002 г. № КАС 02-373 оставило упомянутое решение без изменения[78] .

Иными словами, акцент в решении Верховного Суда РФ сделан на расширении свободы выбора граждан, которые могут воспользоваться (но никто их не обязывает этого делать и не принуждает платить) платными услугами в сфере медицины.

По сути, медицина уравнивается со многими другими сферами услуг (транспорт, культура, туризм, бытовое обслуживание и др.), в которых право граждан на выбор вида услуг (платности и бесплатности для ряда категорий и в ряде случаев) не вызывает сомнений.

Доля средств населения в общем объеме финансирования здравоохранения возрастает. Недостаточный контроль за организацией предоставления платных медицинских услуг приводит к скрытой коммерциализации в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, получению медицинским персоналом "вознаграждения" напрямую, несоответствию стоимости услуг качеству обслуживания и существующим стандартам, развитию теневого оборота средств в системе здравоохранения и, следовательно, к сокрытию из налогооблагаемой базы незаконно полученных доходов". Распространенная ситуация с неофициальными платежами напрямую врачу осталась в наследство еще с советских времен. В ее сохранении заинтересованы обе стороны: врач получает большую сумму, чем 25% от легального платежа через кассу, пациент обеспечивает хорошее отношение к себе лечащего специалиста, который непосредственно влияет на качество услуги. Ситуация выходит за рамки правового поля, а также исключается необходимый «посредник» – лечебно – профилактическое учреждение, которое и обеспечивает материально-техническую базу и саму возможность предоставления медицинских услуг.
В целях предотвращения такого рода правонарушений представляется необходимым четко определить критерии правомерности оказания платных медицинских услуг государственными и муниципальными медицинскими учреждениями. Речь идет об использовании медицинской аппаратуры, инструментария, приобретенных, как правило, в рамках бюджетного финансирования, помещений, построенных за государственные деньги, труда медицинских и технических работников, получающих заработную плату из бюджета за основную деятельность в рабочее время. Основным ограничением служит принцип Бюджетного Кодекса Российской Федерации о недопутимости свободного доступа публичных медицинских учреждений к доходам, полученным от предпринимательской деятельности, так как эти доходы должны использоваться в качестве целевых средств, выделенных в рамках бюджетного финансирования[79] . Тем самым средства от предпринимательской деятельности публичных медицинских учреждений превращаются в целевые бюджетные средства, что не в полной мере согласуется с соответствующими положениями ГК РФ, предусматривающими самостоятельное распоряжение такими средствами.

В настоящее время на рынке медицинских услуг России одновременно присутствуют несколько различных форм услуг: услуги, оказываемые в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), услуги, оказываемые в системе добровольного медицинского страхования, и услуги частного здравоохранения. Между тем такое совместное сосуществование затрудняет применение указанных форм в теории и на практике в силу ряда юридических причин.

Возникает множество правовых проблем относительно реализации, юридического закрепления и правового режима медицинских услуг различных систем здравоохранения. Действительность такова, что к одинаковым по содержанию характеристикам и т.д. объектам гражданских правоотношений - медицинским услугам - законодательное и правоприменительное отношение на сегодняшний день различно.

Речь идет о платных и бесплатных медицинских услугах в отношении пациента. Для полноценного правового вывода, разрешающего правовую проблему данного различия, необходимо подвергнуть анализу обе упомянутые категории.

Так, первый и самый важный аргумент, подтверждающий неправильность сложившегося положения, связан с тем, что медицинские услуги, оказываемые в системе ОМС, считаются бесплатными, хотя бесплатные они только для пациента. Для остальных участников этих правоотношений услуги такие же возмездные. А.Н. Пищита утверждает, что "опосредованно, через систему обязательного медицинского страхования, пациенты оплачивают функционирование системы здравоохранения"[80] . В соответствии с этим на правоотношения по поводу оказания медицинских услуг в системе ОМС должны распространяться в полной мере нормы о возмездном оказании услуг и нормы законодательства о защите прав потребителей.

Второй, не менее значимый, аргумент, необоснованно позволяющий на практике применять указанное различие правовых режимов в отношении платных и бесплатных медицинских услуг, связан с тем, что, с точки зрения законодателя, медицинские организации в системе ОМС - государственные и муниципальные медицинские учреждения не являются предпринимателями[81] . Учреждения в соответствии с законодательством (ст. 120 ГК РФ) - это некоммерческие организации, финансируемые собственником полностью или частично.

Выпадение оказания медицинских услуг в системе ОМС из сферы предпринимательства приводит еще и к тому, что в силу "некоммерческого" характера отношений к ним не могут быть применимы нормы об обычаях делового оборота, использование которых в медицине сегодня особенно актуально. Произошедшая кардинальная реформа правовых норм в области коммерческого (хозяйственного) права вместе с активной коммерческой деятельностью субъектов медицинского рынка позволяют говорить не только о появлении такого специфического явления, как обычаи делового оборота в медицинском предпринимательстве (правовой обычай как вид источника права существовал в различных правовых системах с древности), но и о том, что обычай делового оборота прочно входит в качестве источника права в новейшую российскую практику медицинского права.

Медицина - та сфера, где все урегулировать практически невозможно. На первый взгляд ситуацию могли бы частично разрешить стандарты медицинских услуг различных видов медицинской деятельности. Однако до настоящего времени остается несформированной система стандартов медицинских услуг. Связано это, скорее всего, с тем, что некоторые действия медицинского работника обратить в правовую форму просто невозможно в силу индивидуальности подходов к лечению каждого отдельно взятого организма. А также многие из обычаев, которые сложились в сфере экономической деятельности, в том числе в сфере оказания медицинских услуг, просто бессмысленно включать в правовое поле, поскольку касаются они собственно поведения хозяйствующих субъектов по отношению к партнеру (контрагенту), причем обычай этот относится больше к сфере морально-этической ("хорошо - плохо", "порядочно - непорядочно").

Третья причина, по которой правовое различие платных и бесплатных медицинских услуг недопустимо, связана с тем, что, даже будучи некоммерческими организациями, учреждения, имеют право на осуществление предпринимательской деятельности. Это право лишь ограничено целями, ради которых учреждение создано (п. 3 ст. 50 ГК РФ). И на практике медицинские учреждения этим правом повсеместно пользуются. Последнее приводит к недопустимому положению, так как оказывать услуги в том же помещении, используя то же оборудование, материалы и т.д. только платно для пациента, намного выгоднее для медицинского учреждения, чем требовать оплаты медицинской услуги позже от страховой медицинской организации. Это, безусловно, создает почву для злоупотреблений со стороны медицинского учреждения. Платные услуги оказываются вместе с бесплатными, платным пациентам всегда отдается приоритет, к ним лучшее отношение, для них отсутствие очереди и т.п. Это вынуждает пациента "добровольно" платить за медицинскую услугу даже при возможности ее получения бесплатно, чтобы избежать перечисленных негативных моментов. И это, безусловно, никакие не "свобода выбора" и расширение прав пациентов[82] , а, наоборот, помещение пациента в такие условия, где он может выбрать только платные услуги, так как выбирает не между равным, а между лучшим и худшим. И тем более не расширение его прав, а, наоборот, лишение его права на уже, заметим, оплаченную (или в будущем, ведь правоотношения уже возникли по предварительному соглашению или договору страхования) в его пользу медицинскую услугу со стороны третьего лица.

В реальности предложения о создании специальных структурных подразделений по осуществлению платных медицинских услуг, чтобы создать своеобразную границу между двумя видами медицинской помощи, - это утопия, и воплощение подобного невозможно и экономически нерационально на практике.

И, наконец, четвертая причина, указывающая на сложность и недопустимость применения в дальнейшем сложившегося в сфере оказания медицинских услуг правового положения, связана с самой организацией осуществления медицинской деятельности в РФ. Оказание медицинских услуг в ОМС предусматривает наличие посреднических организаций в этой системе - страховых медицинских организаций и фондов ОМС, изначально запланированных законодателем как организации, выполняющие функции контроля за качеством медицинских услуг в системе ОМС. Сама правовая природа данных правоотношений своеобразна - не соответствуя ни одной правовой конструкции, предусмотренной гражданским законодательством, близка, скорее, не к договору в пользу третьего лица (ст. 430 ГК РФ), а к обязанности третьего лица. Обязанность заплатить и осуществить контроль качества услуг возникает у этих посреднических организаций уже после их осуществления. Но не только с юридической точки зрения можно подвергнуть сомнению законность указанной правовой конструкции. И с экономической позиции она абсурдна и неэффективна. Контроля качества на практике данными организациями не проводится, а осуществляется лишь функция распределения финансовых потоков.

Подобная форма контроля качества приемлема, быть может, в других сферах отношений, но не в медицине, где только сам пациент может определить, какие услуги и какого качества и именно для его состояния здоровья, в конкретно определенное время и тем более у какого специалиста он хочет получить. Как известно, на практике полис ОМС права выбора медицинского учреждения (п. 2 ст. 30 Основ законодательства об охране здоровья граждан) не предоставляет. Оно является декларативным, и потребителю, как бы он ни хотел, приходится идти туда, где его полис "зарегистрирован"[83] .

Рассмотренное положение вещей нельзя признать верным, если во главу угла ставить желание пациента вылечиться, осуществить иные медицинские мероприятия, всегда конечной целью представляя свое здоровье. Не думаем, что, приходя в государственное или муниципальное медицинское учреждение, здоровье видится пациенту по-особому: с ожиданием неблагоприятного исхода и невозможностью впоследствии возместить ущерб, нанесенный организму.

Вышеуказанные аргументы являются основными, а отнюдь не исчерпывающими причинами, указывающими на необходимость формирования и применения в будущем единообразного правового подхода и режима в отношении всех медицинских услуг в Российской Федерации. Полноценное и качественное осуществление последних возможно только в единых условиях, а соответственно, как минимум платное и бесплатное всегда должно осуществляться отдельно. Государственные и муниципальные учреждения должны осуществлять медицинскую помощь только бесплатно для пациента, как это и регламентировано ст. 41 Конституции РФ.

Как максимум законодательство должно пойти по пути единого и правового, и экономического подхода в отношении организации осуществления медицинской деятельности в РФ в целом. Эта система должна быть простой, прозрачной, максимально защищающей пациента и устанавливающей гарантии его прав в данной сфере. Простейшим и эффективнейшим мог бы стать полный переход в систему частного здравоохранения с некоторыми правовыми исключениями с применением ко всем медицинским организациям единого правового режима - режима предпринимательской деятельности[84] .

Безусловно, не обойдется без исключений: есть перечни дорогостоящих медицинских операций, которые могло бы финансировать государство в обязательном порядке, в любом случае напрямую, минуя посредников, что безразлично для медицинской организации - исполнителя услуг, можно было бы создать и перечни категорий лиц: инвалидов, пенсионеров, беременных женщин, детей и т.д., пользующихся подобными преимуществами. Чтобы реализовывались принципы добросовестной конкуренции, государство могло бы в этих целях выдавать медицинские сертификаты, а пациент как потребитель выбирать лучшие частные медицинские организации для предоставления ему медицинских услуг, оплаченных государством. Те же возмездные услуги, только оплаченные в правовом смысле третьим лицом - государством.

В определенной степени популярное в народе изречение "любой каприз за Ваши деньги" не может быть ориентиром при оказании платных медицинских услуг. Общие принципы и подходы, применяемые при оказании медицинской помощи вне рамок платных услуг, действуют и в сфере возмездного оказания медицинской помощи.

В конечном итоге если речь идет о неудовлетворенности пациента качеством оказания медицинской помощи, о неблагоприятном исходе медицинского вмешательства, дефекте оказания медицинской помощи, то проводимая экспертиза будет ориентироваться на общепринятые подходы к определению правильности или неправильности оказания медицинской помощи. Аналогична ситуация с возможной юридической ответственностью медицинских работников (учреждений) за правонарушения возникает и при оказании платной медицинской помощи - принципы и подходы не отличаются от таковых в случае бесплатного оказания медицинской помощи[85] .

Нельзя не остановиться на анализе функционирования самих государственных и муниципальных лечебных учреждений, оказывающих платные медицинские услуги. Нормативно-правовая база современного здравоохранения содержит ряд требований, которые предъявляются к тем из них, которые планируют заниматься данным видом деятельности. Речь идет о таких требованиях, как:

1) наличие соответствующих организационно-технических условий и материально-технического оснащения (включая оборудование, инструменты, транспорт и документацию), обеспечивающих использование медицинских технологий, разрешенных к применению в РФ;

2) наличие в штате работников (врачей, среднего медицинского, инженерно-технического персонала и др.), имеющих высшее, среднее специальное, дополнительное образование и специальную подготовку, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и предоставляемых услуг, а также наличие у руководителя медицинского учреждения и (или) уполномоченного им лица высшего специального образования и стажа работы по лицензируемому виду деятельности (по конкретным видам работ и услуг) не менее 5 лет;

3) наличие лицензии на осуществление тех видов медицинской деятельности, по которым планируется оказание платных медицинских услуг;

4) наличие записи о праве оказания платных медицинских услуг в уставных документах лечебно-профилактического учреждения;

5) составленный и утвержденный по установленной форме прейскурант цен на платные медицинские услуги, содержащий информацию о всех видах медицинских услуг;

6) разработка приказа руководителя лечебно-профилактического учреждения, утверждающего Положение о подразделении по оказанию платных медицинских услуг;

7) наличие типового договора между медицинским учреждением и пациентом на оказание платных медицинских услуг;

8) повышение, не реже 1 раза в 5 лет, квалификации работников, осуществляющих медицинскую деятельность.

Таким образом, рассматривая вопрос о легитимности оказания платных медицинских услуг, следует указать на то, что он находится в плоскости соотношения права, медицины и экономики. От того, насколько четко будет осуществляться правовой регламент, регулирующий данный вид деятельности, адекватное экономическое регулирование (с одной стороны, делающее рентабельным предоставление платных медицинских услуг для медицинских учреждений, а с другой стороны, являющееся привлекательным для потенциальных пациентов), зависит реальное функционирование всей системы оказания медицинской помощи населению в РФ[86] .


Заключение

В последние три десятилетия во всех странах, в том числе и России, происходит удорожание медицинских услуг. Это связано с внедрением нового оборудования и лекарств, новых средств диагностики, затратами на переподготовку персонала и т.п. В условиях экономической реформы существующая система здравоохранения России оказалась не способной эффективно использовать имеющиеся ресурсы. В настоящее время в России обострились проблемы, связанные с состоянием здоровья населения. Нарастающие негативные явления в самой структуре населения, ухудшение медико-демографических показателей, все это увеличивает потребность населения в медицинских услугах. В связи с этим особое значение приобретает проблема разработки методологических подходов к формированию источников финансового обеспечения здравоохранения на основе анализа зарубежного и отечественного опыта.

В настоящее время в России действуют как государственная система, так и частное медицинское страхование. Государство оплачивает расходы медицинских учреждений через посредников – страховые компании. По сути дела это распределительная система с элементами страхования. Частное медицинское страхование в нашей стране реализуется только страховыми компаниями и в самых различных формах.

Государственная система здравоохранения до настоящего времени была направлена на оказание медицинских услуг государственными (федеральными и муниципальными) лечебными учреждениями всем категориям граждан России – 41 статья Конституции России. Перечень бесплатных медицинских услуг ограничен. Финансирование услуг производится посредством обязательного страхования затрат на медицинскую помощь по узкому перечню услуг. Расходы по обязательному медицинскому страхованию включаются в общие расходы на социальное обеспечение граждан.

Дополнительные медицинские услуги население может оплачивать самостоятельно, а также покрывать расходы полисами добровольного медицинского страхования. Платные услуги разрешено оказывать как частным, так и государственным медицинским учреждениям.

Во введении нами была поставлена цель – провести анализ гражданско-правового договора возмездного оказания медицинских услуг; уяснение его сущности как инструмента индивидуального гражданско-правового регулирования отношений по возмездному оказанию услуг, обоснование оптимальной модели отношений «исполнитель медицинских услуг — заказчик (пациент)», обеспечивающей интересы обеих сторон договора. А также сформулированы сопутствующие ей задачи. Проведя исследование, мы можем сделать следующие выводы:

1. Институт возмездного оказания медицинских услуг имеет в российском праве совсем недавнюю историю, но успел за столь короткое время получить довольно широкое распространение в экономической жизни общества.

2. Договор оказания медицинских услуг – это вид договора по возмездному оказанию услуг, имеющий свой собственный предмет и определенных субъектов (его сторонами являются с одной стороны – гражданин-заказчик, а с другой – медицинское учреждение – исполнитель).

3. При этом медицинское учреждение должно отвечать определенным требованиям, предъявляемым к ним в силу публичности этого договора законодательством.

4. Договор оказания платных медицинских услуг является договором присоединения. Следовательно, законодательство должно защищать его более слабую сторону – заказчика-гражданина.

5. Судебная практика по спорам, вытекающим из этого договора, является несистематизированной, решения судов в разных субъектах России могут существенно отличаться друг от друга. Единого мнения ВС РФ по данному вопросу нет.

Мы считаем правильным то, что сейчас Министерством здравоохранения и социального развития РФ разрабатываются Правила оказания платных медицинских услуг, которые среди прочего:

Во-первых, дают точные определения понятий, которые используются в сфере предоставления платных медицинских услуг.

Во-вторых, определяют круг услуг, которые не могут являться платными (в частности к ним отнесены услуги скорой медицинской помощи, оказываемой безотлагательно при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях, других состояниях и заболеваниях)).

В-третьих, проект Правил прямо запрещает относить на счет потребителя назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных средств, не входящих в федеральный и территориальный перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств; пребывание одного из родителей или иного члена семьи по усмотрению родителей в больничном учреждении вместе с ребенком в интересах его лечения; размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов по медицинским и/или эпидемиологическим показаниям, установленным федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения; и некоторые другие виды услуг.

В-четвертых, авторы этого документа правильно обратили особое внимание на то, что при оказании бесплатной медицинской помощиплатные медицинские услуги не могут быть оказаны исполнителем взамен медицинских услуг, выполняемых в рамках государственного (муниципального) задания.

Этот правовой акт по нашему мнению является новым этапом развития правового регулирования оказания платных медицинских услуг в нашей стране, который уделяет большее внимание защите прав получателя этих услуг.

Так, давно назрела необходимость закрепить в законодательстве, что отказ пациента от предлагаемых платных медицинских услуг не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых ему бесплатно. В проекте Правил это правило также нашло свое закрепление.

Предпринимаемых мер для совершенствования правового статуса медицинских учреждений пока недостаточно. Для осуществления их поиска в целях концептуальных преобразований в сфере здравоохранения считаем безотлагательными следующие меры:

1) оптимизация правовой регламентации деятельности медицинских учреждений, важнейшим условием которой является совершенствование законодательной отраслевой правовой базы, до настоящего времени не учитывающей современных тенденций развития общества и государства. Полагаем возможным формирование законодательного обеспечения деятельности медицинских учреждений в сфере оказания медицинских услуг в едином правовом поле при устранении противоречий законодательных актов федерального и регионального уровней, а также с учетом того, что основные нормативно - правовые документы, регулирующие правовой статус учреждений здравоохранения, принимались до введения в действие ГК РФ

2) разграничение оказания платных и бесплатных медицинских услуг в зависимости от субъектов, которые их предоставляют. В целях повышения экономической эффективности деятельности бюджетной системы здравоохранения представляется перспективной возможность преобразования публичных медицинских учреждений в иные организационно – правовые формы юридических лиц, прежде всего в автономные учреждения, что потребует изменения публичных медицинских учреждений в автономные учреждения, что потребует изменений в Гражданском, Налоговом и Бюджетном кодексах, в законах о государственных закупках и об автономных учреждениях. Преобразование медицинских учреждений в иные организационно – правовые формы некоммерческих организаций, соответствующие разгосударствление, приватизация публичных медицинских учреждений при реформировании сложившейся системы здравоохранения должны учитывать ее специфику: обеспечение конституционных гарантий граждан на получение бесплатной медицинской помощи и необходимость соблюдения всех установленных процедур в целях сохранения качества ее оказания. Это означает, что преобразованы могут быть только публичные медицинские учреждения, доходы которых от оказания платных медицинских услуг и иных услуг вне рамок Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи существенно выше выделяемых по смете публичных средств; а публичные медицинские учреждения, деятельность которых является единственно возможным инструментом обеспечения доступа граждан к отдельным видам медицинской помощи, не могут быть преобразованы.

3) более детальная корректировка уставов медицинских учреждений как в целях обеспечения конституционных гарантий граждан на получение бесплатной медицинской помощи и необходимости соблюдения установленных процедур, обеспечивающих качество ее оказания, так и критерия самостоятельности медицинских учреждений.

Однако, подводя итог исследованию, необходимо отметить, что та динамичность, с которой развиваются общественные отношения в данной области, оставляют еще множество проблем (как законодательного, так и правоприменительного характера), разрешить которые сразу не удастся. Для этого, в том числе, необходима и устоявшаяся судебная практика по спорам, вытекающим из предоставления платных медицинских услуг. Но закрепление в законодательстве основы правового регулирования данного рода услуг – значительный шаг в развитии этого нового для российского права института.


Список использованных источников

1. Законодательство и иные официальные документы

1.2. Конституция Российской Федерации: принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 г. // Собрание законодательства РФ. - 2009. - № 4. - ст. 445.

1.3. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26 января 1996 № 14-ФЗ // Собрание законодательства РФ. – 1996. - № 5. - ст. 410.

1.4. Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях от 30 декабря 2008 г. № 195-ФЗ // Собрание законодательства Российской Федерации. – 2008. - № 1 (ч. 1). - Ст. 1.

1.5. Семейный кодекс Российской Федерации от 29 декабря 1995 г. № 223-ФЗ // Собрание законодательства РФ. - 1996. - № 1. - ст. 16.

1.6. Уголовный кодекс Российской Федерации от 13 июня 2008 г. № 64-ФЗ // Собрание законодательства Российской Федерации. – 2008. - № 25. - Ст. 2954.

1.7. О благотворительной деятельности и благотворительных организациях: Федеральный Закон от 11 августа 1995 года № 135-ФЗ // Собрание законодательства РФ. - 1995. - № 33. - Ст. 3340.

1.8. О донорстве крови и ее компонентов: Закон РФ от 9 июня 1993 года № 5142-1 // Ведомости СНД и ВС РФ. – 1993.- № 28. - Ст. 1064.

1.9. О доходах бюджетных учреждений, полученных от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности: Письмо Минфина РФ от 10 ноября 2002 г. № 03-01/12-403 // Официальные документы в образовании.– 2003. - № 10.

1.10. О средствах, полученных от арендной платы за пользование федеральным недвижимым имуществом: Письмо Минфина РФ от 28 ноября 2002 г. № 03-01-01/03-432 // Финансовый вестник. Финансы, налоги, страхование, бухгалтерский учет. - 2003. - № 2.

1.11. О защите прав потребителей: Закон РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 // Собрание законодательства РФ. - 1996. - № 3. - ст. 140.

1.12. О лицензировании медицинской деятельности: Постановление Правительства РФ от 22 января 2007 г. № 30 // Собрание законодательства РФ. - 2007. - № 5. – Ст. 656.

1.13. О лицензировании отдельных видов деятельности: Федеральный закон РФ от 8 августа 2001 года № 128-ФЗ // Собрание законодательства РФ. - 2001. - № 33 (ч.1). – Ст. 3430.

1.14. О некоторых вопросах деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Федерального медико-биологического агентства: Постановление Правительства РФ от 2 июня 2008 г. № 423 // Собрание законодательства РФ. - 2008. - № 23. - ст. 2713.

1.15. О некоторых вопросах, связанных с применением закона РФ «О защите прав потребителей»: Приказ МАП РФ от 20 мая 1998 года № 160 // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. - 1999. - № 2.

1.16. О правовом положении иностранных граждан в РФ: Федеральный Закон от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ // Собрание законодательства РФ. - 2002. - № 30.- Ст. 3032.

1.17. О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции): Федеральный Закон от 30 марта 1995 года № 38-ФЗ // Собрание законодательства РФ. – 1995. - № 14. - Ст. 1212.

1.18. Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Евгении Захаровны на нарушение ее конституционных прав пунктом 2 статьи 779 и пунктом 2 статьи 782 Гражданского кодекса Российской Федерации: Определение Конституционного суда РФ от 06 июня 2002 года № 115-О // Вестник Конституционного Суда РФ. - 2003. - № 1.

1.19. Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями: Постановление Правительства РФ от 13 января 1996 года № 27 // СЗ РФ. – 1996. - № 3. - Ст. 194.

1.20. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан: Утв. ВС РФ 22 июля 1993 г. № 5487-1 // Ведомости СНД и ВС РФ. - 1993. - № 33. - ст. 1318.

1. Специальная литература

2.1. Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах. - М.: «Издательство ПРИОР», 2008. - 225 с.

2.2. Брагинский М.И. Договор подряда и подобные ему договоры. - М.: Статут, 2008. – 563 с.

2.3. Волкова Н.С. Модернизация здравоохранения и совершенствование статуса его учреждений / Н.С. Волкова // Журнал российского права. - 2006. - № 4. – С. 24-32.

2.4. Голухов Г.Н., Шиленко Ю.В., Леонтьев В.К. Система гарантий качества в здравоохранении / Г.Н. Голухов, Ю.В. Шиленко, В.К. Леонтьев // Экономика здравоохранения.- 2008. - № 2.- С. 33-39.

2.5. Гражданское право. В 4 т. Т. 2. Вещное право. Наследственное право. Исключительные права. Личные неимущественные права: учебник для вузов / И. А. Зенин ; [и др.] ; отв. ред. Е. А. Суханов . - 3-е изд., перераб. и доп . - М. : Волтерс Клувер , 2008. – 784 с.

2.6. Дроздова М.Е. Оказание платных медицинских услуг населению. Учет и налогообложение / М.Е. Дроздова // Главбух. – 2008. - № 6. - С. 25-31.

2.7. Еникеев О. А. Конституционное право на медицинскую помощь: аспекты медицинского страхования / О. А. Еникеев // Право и государство. - 2008. - № 4. - С. 35-41.

2.8. Золоев А. Причины неблагоприятных результатов (исходов) медицинских мероприятий / А. Золоев / / Законность. - 2008. - № 2. - С. 12-19.

2.9. Иоффе О.С Обязательственное право. - М., 2008. – 523 с.

2.10. Кабатов В.А. Возмездное оказание услуг // Гражданский кодекс Российской Федерации. Часть вторая. Текст. Комментарий. Алфавитно-предметный указатель. - М., 2008. – 676 с.

2.11. Колоколов, Г.Р. Медицинские услуги: как пациенту отстоять свои интересы / Г.Р. Колоколов. – М.: Омега-Л, 2009. – 441 с.

2.12. Кротов М.В. Обязательства по оказанию услуг в гражданском праве. - СПб., 2008. – 394 с.

2.13. Кузин А. А. Гражданско-правовая ответственность Российской Федерации, наступающая в случаях неисполнения или ненадлежащего исполнения договорных обязательств / А.А. Кузин // Государство и право. - 2008. - № 7. - С. 91-94.

2.14. Кушербаев С.К. Страхование профессиональной ответственности медицинских работников в Российской Федерации / С.К. Кушербаев // Медицинское право. - 2009. - № 3. – С. 40-45.

2.15. Лебедев А. А. Аутсорсинг на рынке медицинских услуг / А. А. Лебедев, М. В. Гончарова // Национальные проекты. - 2008. - № 5. - С. 42-45.

2.16. Лебедев, А. А. Частной медицине - зеленый свет?: [необходимо законодательно урегулировать вопрос участия частных медицинских структур в реализации нацпроекта "Здоровье"] / А. А. Лебедев, И. В. Лебедева / / Национальные проекты. - 2007. - № 11. - С. 44-48.

2.17. Лопатенков Г.Я. Пособие для пациентов и их родственников. П. 1.5.8. // Серия «Человек и здравоохранение: правила игры» // [Электронный ресурс] URL: http://www.defender.spb.ru/lgbookl.html (дата обращения 20 января 2010 г.)

2.18. Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве: Учебное и практическое пособие.- М., 2008. – 342 с.

2.19. Маркешптейн Л.Ф. Кодификация законодательства о правах пациентов в Нидерландах / Л.Ф. Маркешптейн // Государство и право. - 2008. - № 2. - С. 147-152.

2.20. Матиящук С.В. Система финансирования лечебно-профилактических учреждений в рамках программы ОМС: проблемы и возможные пути их решения / С.В. Матиящук // Медицинское право. - 2009. - № 2. – С. 72-80.

2.21. Морозова О.В. Конституционная природа платных медицинских услуг, оказываемых государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения / О.В. Морозова // Конституционное и муниципальное право. - 2007. - № 18. – С. 46-49.

2.22. Мохов А.А.; Мохова И.Н. Еще раз к вопросу о врачебной ошибке как медицинском и социально-правовом феномене / А.А. Мохов, И.Н. Мохова // Юрист. - 2008. - № 2. - С. 50-53.

2.23. Овчаров В.К.; Тишук, Е.Н. Опыт обоснования некоторых направлений изучения здоровья населения в условиях медицинского страхования / В.К. Овчаров, Е.Н. Тишук // Проблемы социальной гигиены и история медицины. – 2008. - № З. - С. 2-12.

2.24. Основы предпринимательской деятельности / Под. ред. В.М.Власовой. М.: Финансы и статистика, 2008. - С. 36-40.

2.25. Петров В.С. Правовая конструкция альтернативного обязательства / В.С. Петров // Вестник гражданского права. - 2007. - № 3. – С. 15-22.

2.26. Петрова Н.Г. Особенности спроса на платные медицинские услуги / Н.Г. Петрова, С.А. Балохина, А.В. Бичилова // Маркетинг. - 2006. - № 3. - С. 109-119.

2.27. Пищита А.Н. Защита прав пациентов как экономический фактор регулирования оказания медицинской помощи / А.Н. Пищита // Законодательство и экономика. - 2006. - № 1. – С. 45-52.

2.28. Попеску С. С. Стандарты оказания медицинской помощи как критерии допустимости уголовной ответственности медицинских работников / С. С. Попеску / / Закон и право. - 2008. - № 12. - С. 95-101.

2.29. Романовская О.В. Профессиональные медицинские ассоциации в системе субъектов публичных правоотношений / О.В. Романовская // Медицинское право. - 2009. - № 4. – С. 33-44.

2.30. Савицкая А.Н. Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием. - Львов, 2008. - 158 с.

2.31. Сахаутдинова Э.Ф. К вопросу о предоставлении платных медицинских услуг населению (социально-правовой аспект) / Э.Ф. Сахаутдинова // Социальное и пенсионное право. - 2007. - № 2. – С. 18-19.

2.32. Сергеев Ю.Д. Канунникова, Л.В. Ненадлежащее оказание медицинских услуг и факторы риска его возникновения / Ю.Д. Сергеев, Л.В. Канунникова // Медицинское право. - 2007. - № 4. – С. 82-88.

2.33. Соболева Е.А. Комментарий к Постановлению ФАС ЗСО от 01.12.2009 № А27-10257/2009 / Е.А. Соболева // Оплата труда в бюджетном учреждении: акты и комментарии для бухгалтера. - 2010. - № 1. – С. 30-36.

2.34. Соловьев В.Н. Гражданско–правовое регулирование отношений, возникающих при реализации конституционного права граждан на медицинскую помощь. – Красноярск, 2008. – С. 92-99.

2.35. Стеценко С.Г. Врачебные ошибки и несчастные случаи в практике работ учреждений здравоохранения: правовые аспекты / С.Г. Стеценко // Юрист. - 2008. - № 2. - С. 41-49.

2.36. Стеценко С.Г. Актуальные проблемы регулирования медицинской деятельности. – М., 2008. – 235 с.

2.37. Стеценко С.Г. Медицинское право. - М., 2008. – 441 с.

2.38. Суховерхий В.Л. Гражданско-правовое регулирование отношений по здравоохранению / В.Л. Суховерхий // Государство и право. - 2008. - № 6. - С. 105-110.

2.39. Тихомиров А. В. Обязательства из причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг / А. В. Тихомиров // Адвокат. - 2008. - № 5. - С. 90-95.

2.40. Тихомиров А.В. Вред от врачебных действий (ятрогенный деликт) / А.В. Тихомиров // Здравоохранение. - 2008. - № 11. - С. 149-164.

2.41. Тихомиров А.В. Договор об оплате медицинских услуг / А.В. Тихомиров // Здравоохранение. – 2008. - № 5. – С. 155 – 168.

2.42. Тихомиров А.В. Медицинская услуга: Правовые аспекты. - М.: ФилинЪ, 2008. – 532 с.

2.43. Тихомиров А.В. Медицинское право. Практическое пособие. - М.: Статут, 2008. – 447 с.

2.44. Тихомиров А.В. Права пациента / А.В. Тихомиров // Здравоохранение. – 2008. - № 2. – С.159 – 168.

2.45. Толковый словарь русского языка. Т. IV / Под. ред. Н.Д. Ушакова. - М.,1993. – 991 с.

2.46. Шлотгауэр Л.Л. О проблемах индексации возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью граждан / Л.Л. Шлотгауэр // Цивилист. - 2008. - № 1. – С. 42-48.

2.47. Ожегов С.И., Шведова Н.Ю. Толковый словарь русского языка / С.И. Ожегов, Н.Ю. Шведова. - М.: Проспект, 2008. – 902 с.

3. Материалы судебной практики

3.1. Кассационное определение судебной коллегии по гражданским делам Томского областного суда по делу № 33-1743/08 о компенсации морального вреда, причиненного некачественным оказанием медицинских услуг // Доступ из справ.-правовой системы «Гарант Максимум» // [Электронный ресурс] URL: http://base.garant.ru/12224223.htm (дата обращения 04 февраля 2010 г.)

3.2. Определение Верховного Суда РФ от 25 июля 2002 г. № КАС 02-373 // Доступ из справ.-правовой системы «Гарант Максимум» // [Электронный ресурс] URL: http://base.garant.ru/12128223.htm (дата обращения 04 февраля 2010 г.)

3.3. Определение Верховного Суда РФ от 08 сентября 2009 N 5-В09-100 // Доступ из справ.-правовой системы «Консультант Плюс» // [Электронный ресурс] URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=ARB;n=130391;div=LAW;mb=LAW;opt=1;ts=FEC413D71DB4764B2634D78AA12D1405 (дата обращения 04 февраля 2010 г.)

3.4. Определение Верховного Суда РФ от 25 июля 2002 г. № КАС 02-360 // // Доступ из справ.-правовой системы «Гарант Максимум» // [Электронный ресурс] URL: http://base.garant.ru/12428723.htm (дата обращения 04 февраля 2010 г.)

4. Электронные ресурсы

4.1. http://www.minzdravsoc.ru/ - Официальный Интернет-сайт Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

4.2. http://www.garant.ru/ - сайт справочно-правовой системы «Гарант»

4.3. http://www.consultant.ru/ - сайт справочно-правовой системы «Консультант»

4.4. http://www.sudrf.ru - Интернет–портал ГАС «Правосудие»


Приложения

Приложение 1

ДОГОВОР

НА ОКАЗАНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ № _____

"____" _______________ 200__ г.

Муниципальное учреждение здравоохранения

____________________________________, именуемое в дальнейшем "Исполнитель",

в лице главного врача __________________, действующего на основании Устава,

с одной стороны, и гражданин(ка),

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

именуемый в дальнейшем "Пациент", с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. Предмет договора

1.1. "Пациент" поручает, а "Исполнитель" обязуется оказать "Пациенту"

платную медицинскую услугу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

1.2. Срок оказания медицинской услуги _________________________________

2. Стоимость и порядок оплаты

2.1. Стоимость медицинской услуги согласно прейскуранту составляет _____________________ рублей.

2.3. При возникновении необходимости выполнения дополнительных работ, не предусмотренных договором, они выполняются с письменного согласия "Пациента" с оплатой по утвержденному прейскуранту с оформлением дополнительного соглашения к договору.

3. Права и обязанности сторон

3.1. "Исполнитель" обязан:

- предоставить "Пациенту" достоверную, доступную информацию о предоставляемой услуге;

- оказать "Пациенту" квалифицированную, качественную медицинскую помощь в установленные договором сроки.

3.2. Исполнитель имеет право в случае возникновения неотложных состояний самостоятельно определять объем исследований, манипуляций, оперативных вмешательств, необходимых для установления диагноза, обследования и оказания медицинской помощи, в том числе и не предусмотренной договором.

3.3. "Пациент" обязан:

- информировать врача до оказания медицинской услуги о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях;

- своевременно оплатить стоимость услуги;

- точно выполнять назначения врача.

3.4. "Пациент" имеет право:

- на предоставление ему достоверной, доступной информации о медицинской услуге;

- на возмещение вреда в случае ненадлежащего оказания услуги;

- отказаться от получения медицинской услуги и получить обратно оплаченную сумму с возмещением "Исполнителю" затрат, связанных с подготовкой оказания услуги.

4. Ответственность сторон

4.1. В случае ненадлежащего оказания услуги "Пациент" вправе по своему выбору:

- назначить новый срок оказания услуги;

- потребовать уменьшения стоимости предоставленной услуги;

- потребовать исполнения услуги другим специалистом;

- расторгнуть договор и потребовать возмещения убытков в установленном порядке.

4.2. "Исполнитель" освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязанностей по договору, если докажет, что это произошло вследствие непреодолимой силы, нарушения пациентом своих обязанностей или по другим основаниям, предусмотренным законодательством.

4.3. "Пациент" возмещает медицинскому учреждению понесенные убытки, если оно не смогло оказать услугу или было вынуждено прекратить ее оказание по вине "Пациента".

4.4. Стороны несут ответственность за выполнение настоящего договора в соответствии с действующим законодательством.

5. Порядок расторжения договора

5.1. Договор может быть расторгнут по соглашению сторон, по другим основаниям, предусмотренным действующим законодательством.

6. Прочие условия

6.1. Договор вступает в силу с момента подписания сторонами и действует до момента исполнения обязательств.

6.2. Споры и разногласия решаются путем переговоров, независимой экспертизы и в судебном порядке.

7. Реквизиты сторон

"Исполнитель" "Пациент"

______________________________ ______________________________

(ЛПУ, почтовый адрес) (данные паспорта, Ф.И.О.)

Подписи сторон

"Исполнитель" "Пациент"

______________________________ ______________________________


Приложение 2

Главному врачу

________________________________

________________________________

________________________________

(полное наименование учреждения)

________________________________

________________________________

(Ф.И.О.)

от _____________________________

(Ф.И.О.)

________________________________

________________________________

________________________________

(паспортные данные)

________________________________

________________________________

________________________________

(адрес места жительства)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вашего разрешения на предоставление мне следующих медицинских услуг на платной основе:

N
п/п
Наименование платной медицинской
услуги
Стоимость услуги, руб.

С Положением о порядке предоставления платных услуг учреждениями

здравоохранения г. ознакомлен.

Оплата будет произведена (подчеркнуть):

а) наличными

б) по перечислению

________________________________

(подпись)

"___" ___________ 200__ г.


Приложение 3

В районный (городской) суд г. __________

Истец: _________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес: _________________________________

Телефон: ________________________

Ответчик: ______________________________

(наименование мед. учреждения)

Адрес: _________________________________

Телефон: ________________________

Сумма иска: _____ (_____________) рублей

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина

"__"________ ____ года Истец обратился к Ответчику за оказанием платной

медицинской услуги: _____________________________________.

Указанное обстоятельство подтверждается медицинской картой больного

N ___________.

Факт заключения между Истцом и Ответчиком договора на оказание

медицинской услуги от "__"_________ ____ г. подтверждается квитанцией N ___

от "__"_______ ___ г. на сумму _____ (_____________) рублей.

"___"___________ ___ г. Истцу была проведена процедура ________________

__________________________________________________________________________,

(операция, иглоукалывание, магнитотерапия и т.п.)

которую выполнял работник Ответчика ______________________________________.

(фамилия, имя, отчество)

Данное обстоятельство подтверждается справкой N от "___"______ ____ г.,

выданной ________________________________________________, о том, что Истцу

(наименование медицинского учреждения)

"__"_______ ___ г. была оказана медицинская помощь _______________________,

что подтверждается выпиской из медицинской карты амбулаторного больного

того же медицинского учреждения.

В результате проведенной процедуры здоровью Истца был причинен вред:

1) ___________________________________________________________;

(указать, в чем конкретно выражалась угроза здоровью)

2) _______________________________________________________;

3) ___________________________________________________________,

что подтверждается справкой N _________ от "___"________ _____ г., выданной_____________________________________________________________________.

(указать медицинское учреждение)

В результате некачественного оказания медицинской услуги Истец понес

следующие материальные издержки:

1) ____________________________________________________________;

(указать срок нетрудоспособности, расходы на лечение и лекарства)

2) ____________________________________________________________;

3) ____________________________________________________________.

Кроме того, Ответчиком Истцу были нанесены физические и нравственные

страдания.

(Далее Истец может описать свое самочувствие, упомянуть об

эмоциональном стрессе; перечислить все неудобства, которые Истец испытал в

результате некачественного оказания медицинской помощи.)

В соответствии с Методическими рекомендациями "Возмещение вреда

(ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи

в рамках программы обязательного медицинского страхования", утвержденными

ФФОМС 27.04.1998, N 1993/36.1-и, Истец направил Ответчику письменную

претензию с требованием денежной компенсации физического и морального

вреда, причиненного здоровью Истца.

"__"________ ___ г. Истец получил письменный ответ Ответчика, в котором

Истцу в возмещении вреда, причиненного здоровью, было отказано по причинам:

1) ____________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________.

На основании изложенного и в соответствии со статьями 151, 1064,

статьями 7, 15 Закона РФ "О защите прав потребителей", Методическими

рекомендациями "Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания

некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного

медицинского страхования", утвержденными ФФОМС 27.04.1998,

руководствуясь ст. ст. 131, 132 ГПК РФ,

ПРОШУ:

Обязать Ответчика выплатить Истцу:

1) Денежную компенсацию за вред, причиненный здоровью, в размере

__________ (__________________________) рублей.

2) Денежную компенсацию за моральный вред в размере _____________

(_________________________) рублей.

Приложения:

1. Копия искового заявления для Ответчика.

2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины <*>.

3. Доверенность или иной документ, удостоверяющие полномочия

представителя Истца (если он имеется).

4. Документы, подтверждающие обстоятельства, на которых Истец

основывает свои требования, копии этих документов для Ответчика, если копии

у него отсутствуют.

5. Копия претензии от "___"________ ____, направленной Ответчику.

"___"____________ _____ г. ________________________

(подпись)


Приложение 4

Правила

оказания платных медицинских услуг населению (проект)

I . Общие положения

1. Настоящие Правила разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации «О защите прав потребителей», Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и являются обязательными при оказании платныхмедицинских услуг населению.

2. Правила оказания платных медицинских услуг населению (далее – Правила) регулируют отношения в сфере охраны здоровья человека, возникающие между исполнителями и потребителями (заказчиками) при оказании платных медицинских услуг.

3. Понятия, используемые в настоящих Правилах, означают:

«бесплатная медицинская помощь» - медицинские услуги (работы), а также условия их оказания, установленные Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации, и соответствующими территориальными программами государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утверждаемыми органами государственной власти субъектов Российской Федерации (далее - Программа (территориальная программа) государственных гарантий), долгосрочными целевыми программами (подпрограммами), оказываемые населению бесплатно за счет средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации, в том числе средств бюджетов государственных внебюджетных фондов. Исполнитель, участвующий в реализации Программы (территориальной программы) государственных гарантий, выполняет государственное (муниципальное ) задание;

«платные медицинские услуги (работы)» - медицинские услуги (работы), предоставляемые пациентам за счет личных средств, а также средств предприятий, учреждений и организаций, страховых взносов на добровольное медицинское страхование на основании договоров возмездного оказания услуг, договоров подряда (выполнение работ по изготовлению медицинских протезов и т.п.), договоров по выполнению программ добровольного медицинского страхования (далее – Договор), заключаемых между исполнителем и потребителем или заказчиком.

«простая медицинская услуга» - элементарная, неделимая услуга, как один элемент профилактики, диагностики или лечения;

«сложная медицинская услуга» - набор простых медицинских услуг, которые требуют для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического оснащения, специальных помещений и т.д.;

« комплексная медицинская услуга» - набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения набор сложных услуг.

На платной основе наряду с медицинскими пациентам дополнительно могут предоставляться и немедицинские услуги, включающие в том числе, размещение в палате повышенной комфортности, расширенное питание и прочие услуги (работы) по оказанию медико-социальной помощи, включая услуги по уходу за больными, в том числе на дому, медико-транспортные и иные услуги;

«потребитель» - физическое лицо, имеющее намерение заказать или приобрести, либо заказывающее, приобретающее или использующее медицинские услуги (работы) исключительно для личных, семейных, домашних и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности;

«пациент» - потребитель, лично пользующееся платной медицинской и (или) иной услугой;

«заказчик» – юридическое лицо, имеющее намерение заказать или приобрести, либо заказывающее, приобретающее или использующее платные медицинские и иные услуги для нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности;

«исполнитель» – имеющие лицензию на медицинскую деятельность медицинские и иные организации, а так же индивидуальные предприниматели, оказывающие платные медицинские услуги пациентам.

4. Настоящие Правила распространяются на исполнителей как выполняющих, так и не выполняющих государственное (муниципальное) задание по оказанию бесплатной медицинской помощи.

5. Для осуществления исполнителем деятельности по оказанию пациентам платных медицинских услуг обязательным является внесение учредителем в устав, либо в учредительный договор и устав, либо только в учредительный договор записи о предоставлении платных медицинских.

В случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, когда исполнитель действует на основании общего положения запись о предоставлении платных медицинских и иных услуг вносится в указанное положение.

6. Платными медицинскими услугами (работами) могут быть любые услуги на основании информированного согласия пациента или его законного представителя, за исключением услуг по:

а) скорой медицинской помощи, оказываемой безотлагательно при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях, других состояниях и заболеваниях);

б) судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертизе, за исключением экспертиз, произведенных по гражданским и арбитражным делам, делам об административных правонарушениях в порядке, определенном Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, иными федеральными органами исполнительной власти, в ведении которых находятся медицинские и иные организации;

в) патологической анатомии в части патологоанатомического вскрытия трупов пациентов, умерших в стационаре, машине скорой помощи, либо умерших на дому и направленных медицинской или иной организацией, индивидуальным предпринимателем на вскрытие, а также в части цитологического и патогистологического исследования биологического материала, взятого у пациентов, получающих бесплатную медицинскую помощь;

г) военно-врачебной экспертизе.

Кроме того, не подлежит оплате за счет средств потребителя и (или) заказчика:

а)назначение и применение по медицинским показаниям (в случаях непереносимости, отторжения и т.п.) лекарственных средств, не входящих в федеральный и территориальный перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, а также расходных материалов, изделий медицинского назначения, отдельных медицинских технологий, не входящих в стандарты медицинской помощи, в порядке, установленном федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения.

б) размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов по медицинским и/или эпидемиологическим показаниям, установленным федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения;

в) пребывание одного из родителей или иного члена семьи по усмотрению родителей в больничном учреждении вместе с ребенком в интересах его лечения, если это обусловлено медицинскими показаниями со стороны ребенка, установленными федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения;

г) медико-транспортные услуги в целях выполнения стандарта медицинской помощи (обследования и лечения пациента в условиях стационара круглосуточного пребывания) при отсутствии возможности их проведения медицинской и иной организацией, оказывающей медицинскую помощь пациенту;

д) транспортировка, хранение в морге поступившего для исследования биологического материала, трупов пациентов, умерших в медицинских и иных организациях, утилизация биологического материала;

е) медицинские услуги (работы), оказываемые в рамках апробации новых медицинских технологий, альтернативных лечебно-диагностических и реабилитационных методов (методик), иных клинических испытаний, проводимых в целях получения разрешения к их применению.

7. Оказание платных медицинских услуг исполнителями, выполняющими государственное и (или) муниципальное задание по предоставлению бесплатной медицинской помощи, осуществляется:

а) сверх видов и объемов медицинских услуг, установленных Программой (территориальными программами) государственных гарантий, а так же на основании стандартов и порядков, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, установленных органами государственной власти субъектов Российской Федерации на их основе медико-экономических стандартов, а также оплачиваемых в рамках долгосрочных целевых программ и (или) государственного (муниципального) задания;

б) на иных условиях, в том числе по срокам ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, чем установленные Программой (территориальными программами) государственных гарантий, целевыми программами;

в) при предоставлении медицинских услуг анонимно (кроме случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации);

г) гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением официально получивших в Российской Федерации статус «беженца» или застрахованных работодателем по обязательному медицинскому страхованию, а также лицам, имеющим гражданство Российской Федерации (гражданство двух и более стран), но не проживающим постоянно на ее территории (соотечественники за рубежом), если иное не предусмотрено действующими международными соглашениями;

8. Платные медицинские услуги, их виды, объемы и условия оказания должны соответствовать лицензионным требованиям, условиям Договора, стандартам и порядкам оказания медицинской помощи, иным нормативным документам (требованиям), установленным Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

9. Требования к оказанию платных медицинских услуг, в том числе к содержанию стандартов, порядков и условий оказания медицинской помощи, определяются по соглашению сторон и могут быть выше, чем это предусмотрено стандартами, порядками и иными нормативными документами (требованиями), утвержденными Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, а также стандартами, порядками и условиями, установленными на их основании иными федеральными органами исполнительной власти и органами государственной власти субъектов Российской Федерации.

10. При оказании бесплатной медицинской помощиплатные медицинские услуги не могут быть оказаны исполнителем взамен медицинских услуг, выполняемых в рамках государственного (муниципального) задания.

Отказ пациента от предлагаемых платных медицинских услуг не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых ему бесплатно.

11.Порядок организации деятельности по оказанию платных медицинских услуг для государственных и муниципальных медицинских и иных организаций устанавливается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и, на его основании, иными федеральными органами исполнительной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации.

Порядок оказания платных медицинских услуг индивидуальными предпринимателями устанавливается ими самостоятельно в соответствии с нормативными документами (требованиями), утвержденными Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации

12. Отношения между исполнителем, потребителем (заказчиком) и пациентом (законным представителем), в части, неурегулированной настоящими Правилами, регламентируются законодательством Российской Федерации.

II . Условия предоставления платных медицинских и иных услуг

13. Основанием для оказания платных медицинских услуг является добровольное волеизъявление потребителя (пациента или законного представителя) и (или) согласие заказчика получить медицинскую помощь (медицинскую услугу, работу) на возмездной основе за счет личных средств потребителя, а также за счет страховых взносов на добровольное медицинское страхование по программам добровольного медицинского страхования, средств предприятий, учреждений и организаций и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации, при условии предоставления в доступной форме необходимой информации о возможности получения бесплатной медицинской помощи (медицинской услуги, работы) в рамках Программы (территориальных программ) государственных гарантий, а также целевых программ.

14. Обязательным условием для предоставления платныхмедицинских услуг является наличие у исполнителя лицензии на медицинскую деятельность по видам услуг (работ), перечень которых определяется Правительством Российской Федерации, а также сертификата соответствия на иные услуги (работы) в случаях, установленных законодательством Российской Федерации.

15. Исполнитель, участвующий в реализации Программы (территориальных программ) государственных гарантий, обязан соблюдать приоритетность выполнения государственного (муниципального) задания, а также мероприятий долгосрочных целевых программ.

16. Исполнитель не вправе оказывать предпочтение одному потребителю (заказчику, пациенту) перед другим в отношении заключения договора на оказание платных медицинских услуг, кроме случаев, предусмотренных законодательством и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, а также международными договорами.

17. Прейскурант цен (тарифы) на оказываемые исполнителем платные медицинские и иные услуги (работы), порядок и форму их оплаты может устанавливать руководитель медицинской или иной организации, либо ее учредитель, в уставных документах которого есть соответствующая запись.

Индивидуальные предприниматели устанавливают цены (тарифы) на оказываемые платные медицинские и иные услуги, порядок и форму их оплаты самостоятельно.

III . Информация об исполнителе и оказываемых медицинских и иных услугах

18. Исполнитель обязан до заключения Договора предоставить потребителю (пациенту, его законному представителю) и (или) заказчику достоверную информацию о медицинской и иной организации, индивидуальном предпринимателе и оказываемых ими платных медицинских и иных услугах (работах), обеспечивающую возможность их правильного выбора.

19. Исполнитель обязан довести до сведения потребителя (пациента или его законного представителя) и (или) заказчика наименование организации (для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя и отчество), место ее нахождения (юридический адрес) и режим работы. Указанная информация размещается на вывеске.

Филиал, отделение или другое территориально обособленное структурное подразделение исполнителя предоставляет потребителю (пациенту, его законному представителю) и (или) заказчику также информацию о наличии у него доверенности на осуществление полностью или частично правомочий исполнителя (медицинской или иной организации).

20. Исполнитель обязан также довести до потребителя (пациента или его законного представителя) и (или) заказчика, в том числе путем размещения в удобном для обозрения месте, в наглядной и доступной форме, информацию, содержащую сведения:

а) о наличии лицензии на право ведения медицинской деятельности с указанием регистрационного номера и срока действия, а также наименование, адрес и телефон выдавшего ее органа;

индивидуальный предприниматель обязан также предоставить информацию о государственной регистрации с указанием наименования зарегистрировавшего его органа;

б) Программу (территориальную программу) государственных гарантий и целевые долгосрочные программы, реализуемые исполнителем, включая перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, расходных материалов, изделий медицинского назначения, отдельных медицинских технологий, предоставляемых гражданам бесплатно;

в) информацию о доступности оказания бесплатной медицинской помощи, в том числе в рамках базовой (территориальной) программы обязательного медицинского страхования при наличии у пациента полиса обязательного медицинского страхования;

г) сведения о порядке оказания дополнительной медицинской помощи лицам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, и иных льготах, предусмотренных для отдельных категорий пациентов (инвалидов, участников Великой Отечественной войны и т.д.) в соответствии с законодательством Российской Федерации;

д) перечень оказываемых платных медицинских и иных услуг, порядок, формы и условия их предоставления;

е) прейскурант с указанием наименования и цены услуг, оказываемых на платной основе, и сведения о порядке и форме их оплаты;

ж) сведения о сроках и условиях оказания платных медицинских и иных услуг;

з) правила и условия эффективного и безопасного использования медицинских услуг (работ);

и) график приема специалистов, работы диагностических и лечебных кабинетов (отделений), оказывающих платные медицинские и иные услуги (работы).

21. Исполнитель обязан также предоставить для ознакомления по требованию потребителя (пациента или его законного представителя) и (или) заказчика:

а) копию устава, положения или иного учредительного документа медицинской и иной организации, положения об ее филиале (отделении, другом территориально обособленном структурном подразделении), либо копиюсвидетельства о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя;

б) лицензию на осуществление медицинской деятельности, сертификаты соответствия на иные услуги (работы), подлежащие сертификации, другие нормативные правовые документы, регламентирующие его деятельность;

в) адрес и телефон учредителя (учредителей), территориального органа управления здравоохранением, территориальных органов федерального органа исполнительной власти по контролю и надзору в сфере здравоохранения и федерального органаисполнительной власти по контролю и надзору в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия человека; (Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития);

г) сведения о квалификационных категориях специалистов, оказывающих платные медицинские и иные услуги, наличии у них документов установленного образца, подтверждающих профессиональную подготовку и переподготовку, и сроках их действия;

г) образцы Договоров, квитанций, расписок, талонов и других документов, удостоверяющих исполнение и оплату медицинских и иных услуг (работ);

д) настоящие Правила.

Исполнитель обязан сообщать потребителю (пациенту, его законному представителю) и (или) заказчику по его просьбе другие относящиеся к Договору и соответствующей медицинской и/или иной услуге (работе) сведения.

22. Информация о медицинских и иных услугах, предоставляемая при заключении Договора потребителю (пациенту, его законному представителю) и (или) заказчику, должна содержать следующие сведения, обеспечивающие возможность их правильного выбора:

а) требования (в том числе стандарты и порядки оказания медицинской помощи, установленные Министерством здравоохранения и социального развития), предъявляемые к методам диагностики, профилактики, лечения и реабилитации, разрешенным на территории Российской Федерации, которым должны соответствовать медицинские услуги (работы);

б) указание и информацию о конкретном лице, оказывающем медицинскую и (или) иную услугу;

в) информацию о возможных осложнениях и противопоказаниях, характерных для конкретной медицинской услуги (работы);

г) информацию о гарантийных сроках на результат медицинских работ (услуг), если они установлены исполнителем.

Исполнитель обязан сообщать потребителю по его просьбе другие относящиеся к Договору и соответствующей услуге (работе) сведения.

23. Информация должна доводиться до потребителя (пациента или его законного представителя) и (или) заказчика на русском языке и дополнительно, по усмотрению исполнителя, - на государственных языках субъектов Российской Федерации и родных языках народов Российской Федерации.

24. Режим работы медицинской и иной организации устанавливается учредителем (если иное не определено уставными документами, положением об организации), режим работы ее филиала (отделения, другого территориально обособленного структурного подразделения) - руководителем соответствующей организации.

Режим работы индивидуальных предпринимателей устанавливается ими самостоятельно.

Режим работы исполнителя доводится до сведения потребителя (пациента или его законного представителя) и (или) заказчика и должен соответствовать установленному.

25. В случае временного приостановления деятельности исполнителем для проведения санитарных, ремонтных и иных мероприятий, исполнитель обязан информировать потребителя (пациента или его законного представителя) и (или) заказчика о дате приостановления и сроках, в течение которых не будет осуществляться оказание платных медицинских и иных услуг.

26. Исполнитель обязан своевременно информировать потребителя (пациента или его законного представителя) и (или) заказчика о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя и иные обстоятельства, зависящие от пациента, могут снизить качество оказываемой платной медицинской или иной услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок, или отрицательно сказаться на состоянии здоровья пациента.

27. Если потребитель или заказчик, несмотря на своевременное и обоснованное информирование исполнителем, в разумный срок не изменит указаний о способе, сроках и других условиях оказания платной медицинской или иной услуги, либо не устранит обстоятельств, которые могут снизить качество и безопасность оказываемой услуги, исполнитель вправе расторгнуть Договор о выполнении платных медицинских и иных услуг.

IV . Порядок заключения Договора и оплаты услуг

28. Договоры заключаются между исполнителем и потребителем (заказчиком), имеющим намерение приобрести, либо приобретающим или использующим платные медицинские услуги в интересах пациента или иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности:

а) в письменной форме, определяющей условия и сроки получения платных медицинских и иных услуг, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон - в случаях предоставления услуг, исполнение которых носит пролонгированный во времени характер;

б) в устной форме с подтверждением предоставления платной медицинской и (или) иной услуги на бумажном носителе (медицинские карты амбулаторного и (или) стационарного больного, содержащие заключение о результатах врачебного осмотра и/или записи с перечнем оказанных услуг, проведенных лабораторных и инструментальных исследований, иных лечебно-диагностических процедур; а также контрольно-кассовый чек, квитанция или иной бланк строгой отчетности (документ установленного образца) об оплате услуг, сумма в котором соответствует утвержденным ценам (тарифам) на услуги) - в случаях исполнения услуг немедленно при самом заключении (совершении) Договора.

Форма заключения Договора с физическим лицом определяется видом услуги (простая, сложная, комплексная), а также объемом оказываемых услуг.

Простые и сложные медицинские услуги могут оказываться по устному Договору.

Комплексные платные медицинские услуги предоставляются по Договору, заключенному в письменной форме.

Договоры на оказание платных медицинских и иных услуг с юридическими лицами (организациями, предприятиями, в том числе страховыми организациями, работающими в системе добровольного медицинского страхования), заключаются только в письменной форме.

29. Договор должен содержать следующие сведения:

а) наименование и место нахождения (юридический адрес) исполнителя, свидетельство о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество, сведения о государственной регистрации), сведения о лицензии на осуществляемые виды медицинской деятельности с указанием регистрационного номера и срока действия, а также наименование, адрес и телефон выдавшего ее органа; аналогичные сведения о сертификате соответствия на иные услуги в случаях, установленных законодательством Российской Федерации;

б) фамилия, имя, отчество, телефон и адрес потребителя (заказчика) и пациента (или законного представителя);

в) предмет Договора - наименование и перечень медицинских и иных оказываемых услуг;

г) стоимость услуг, сроки и порядок оплаты;

д) сроки и условия (амбулаторные, в том числе дневные стационары всех типов, в условиях стационара больницы ) оказания услуг;

е) должность, фамилия, имя, отчество лица, заключающего Договор от имени исполнителя, его подпись, подпись потребителя (заказчика), а также, в случаях риска развития у пациента осложнений в ходе оказания услуги, либо после ее оказания в период нахождения в медицинской или иной организации (в круглосуточном или дневном стационаре) - подпись пациента или его законного представителя;

ж) ответственность сторон за выполнение условий Договора;

з) другие необходимые данные, связанные со спецификой оказываемых услуг;

Договор составляется в двух экземплярах, один из которых находится у исполнителя, другой - у заказчика.

30. На оказание медицинских услуг, предусмотренных Договором, может быть составлена твердая или приблизительная (планируемая) смета расходов с учетом вида услуги (работы).

Случаи и порядок изменения сметы регулируются законодательством о защите прав потребителей.

Составление такой сметы по требованию потребителя (заказчика) или исполнителя обязательно, в этом случае смета становится частью Договора.

31. Исполнитель не вправе требовать увеличения твердой сметы, а потребитель (заказчик) - ее уменьшения, в том числе в случае, когда в момент заключения Договора исключалась возможность предусмотреть полный объем подлежащих оказанию медицинских и иных услуг, или необходимых для этогорасходных материалов, лекарственных средств, изделий медицинского назначения, отдельных медицинских технологий.

Исполнитель имеет право требовать увеличения твердой сметы при существенном возрастании по независящим от исполнителя причинам стоимости лекарственных средств, расходных материалов, изделий медицинского назначения, отдельных медицинских технологий и оборудования, предоставляемых исполнителем, а также оказываемых ему третьими лицами услуг, которые нельзя было предусмотреть при заключении Договора. При отказе потребителя (заказчика) выполнить это требование исполнитель вправе расторгнуть Договор в судебном порядке.

32. Если при оказании платной медицинской или иной услуги возникла необходимость оказания дополнительных услуг и существенного превышения по этой причине приблизительной сметы расходов, исполнитель обязан своевременно предупредить об этом потребителя (заказчика).

Без согласия потребителя (заказчика) исполнитель не вправе оказывать дополнительные услуги на возмездной основе, а также обусловливать оказание одних услуг обязательным исполнением других.

Если потребитель (заказчик) не дал согласие на превышение приблизительной сметы расходов, исполнитель вправе отказаться от исполнения Договора и потребовать от потребителя (заказчика) оплаты за уже оказанные медицинские или иные услуги.

33. Исполнитель, своевременно не предупредивший потребителя (заказчика) о необходимости превышения приблизительной сметы расходов, обязан исполнить Договор, сохраняя право потребителя (заказчика) на оплату оказанных медицинских или иных услуг в пределах приблизительной сметы расходов.

34. Потребитель (заказчик) вправе отказаться от оплаты оказанных без его согласия медицинских или иных услуг, а если они уже оплачены, - потребовать возврата уплаченных за них сумм.

35. Потребитель (заказчик) вправе в любое время отказаться от исполнения Договора об оказании платных медицинских или иных услуг, оплатив исполнителю часть цены пропорционально части оказанной услуги до получения извещения о расторжении Договора и возместив исполнителю расходы, произведенные им до этого момента в целях исполнения Договора, если они не входят в указанную часть цены услуги.

36. Потребитель (заказчик) обязан оплатить оказанную исполнителем медицинскую или иную услугу в сроки и в порядке, определенном Договором путем безналичных расчетов через учреждения банков или путем внесения наличных денег непосредственно в кассу медицинской или иной организации, индивидуального предпринимателя.

Потребителю (заказчику) в соответствии с законодательством Российской Федерации должен быть выдан документ: контрольно-кассовый чек, квитанция или иной бланк строгой отчетности (документ установленного образца), подтверждающий произведенную оплату оказанных медицинских или иных услуг.

По требованию потребителя (заказчика), оплатившего услуги, исполнитель обязан выдать «Справку об оплате медицинских услуг для предоставления в налоговые органы Российской Федерации» установленной формы.

37. Стоимость оказываемых медицинских и иных услуг в Договоре определяется по соглашению между исполнителем и потребителем (заказчиком), если законодательством Российской Федерации не определен иной порядок ее установления.

V . Порядок предоставления платных медицинских услуг

38. Исполнитель обязан оказать платную медицинскую или иную услугу, качество которой должно соответствовать условиям Договора, а при отсутствии и неполноте условий Договора - требованиям, предъявляемым к услугам соответствующего рода.

Если федеральным законом, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрены обязательные требования к качеству услуг, качество оказываемых услуг должно соответствовать этим требованиям.

39. При оказании медицинских услуг (работ) должны применяться:

- лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства, иные расходные материалы, изделия медицинского назначения, зарегистрированные в Российской Федерации,

- методы профилактики, диагностики, лечения, реабилитации, медицинские технологии, разрешенные к применению в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

40. Не разрешенные к применению, но находящиеся в установленном порядке на рассмотрении и клинической апробации методы диагностики, лечения и реабилитации, медицинские технологии, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства, иные расходные материалы, изделия медицинского назначениямогут использоваться в интересах пациента в случаях и порядке, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

41. Исполнитель обязан оказать платную медицинскую услугу, определенную Договором, с использованием собственных лекарственных средств, расходных материалов, изделий медицинского назначения, медицинского оборудования, если иное не предусмотрено Договором.

42. Пациенту (законному представителю) по его требованию и в доступной для него форме, с соблюдением норм медицинской этики должна быть предоставлена информация о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства,последствиях и ожидаемых результатах проведенного лечения.

Если оказание платных медицинских услуг пациенту требует производства и (или) применения диагностических и лекарственных средств, расходных материалов, изделий медицинского назначения, медицинского оборудования, исполнитель по требованию пациента обязан предоставить ему необходимые сведения в доступной для него форме, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению.

43. Пациент (законный представитель) имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации у других специалистов, если это определено условиями Договора. По требованию пациента (законного представителя) ему предоставляются бесплатно копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, виды и объемы оказанных платных медицинских и иных услуг, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.

Информация, содержащаяся в медицинских документах пациента (о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья, диагнозе и иные сведения, полученные при обследовании и лечении), составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия пациента (законного представителя) только по основаниям, предусмотренным ст. 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

44. Пациент обязан соблюдать правомерные указания и рекомендации и выполнять правомерные требования исполнителя, обеспечивающие качественное оказание платных медицинских и иных услуг, включая сообщение пациентом (законным представителем) необходимых для этого сведений.

VI . Ответственность исполнителя платных медицинских услуг (работ)

45. За неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств по Договорам, исполнитель несет ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.

46. В отдельных случаях (ортопедия, ортодонтия и т.п.) исполнитель вправе устанавливать гарантийный срок на медицинские услуги (работы), а также на произведенное в ходе их выполнения изделие, при соблюдении всех требований и рекомендаций исполнителя и условий эксплуатации изделия.

47. Потребитель (заказчик) имеет право при обнаружении недостатков оказанной платной медицинской или иной услуги, других отступлений от условий Договора требовать от исполнителя по своему выбору:

а) безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги в разумный срок, назначенный потребителем (заказчиком);

б) соответствующего уменьшения цены оказанной услуги;

в) безвозмездного повторного оказания услуги;

г) возмещения понесенных потребителем (заказчиком) расходов по устранению недостатков оказанной услуги своими средствами или третьими лицами.

Требования, предусмотренные настоящим пунктом, могут быть предъявлены, если это не противоречит особенностям предмета Договора, а наличие недостатков подтверждено результатами независимой медицинской экспертизы или решением суда.

48. Потребитель (заказчик) имеет право расторгнуть Договор и потребовать полного возмещения убытков, если в установленный Договором срок недостатки оказанной услуги не устранены исполнителем. Потребитель (заказчик) также вправе расторгнуть Договор, если им обнаружены существенные недостатки оказанной услуги, подтвержденные результатами независимой медицинской экспертизы или решением суда, или иные существенные отступления от условий Договора.

49. Потребитель (заказчик) вправе потребовать также полного возмещения убытков, причиненных ему (пациенту) в связи с недостатками оказанной медицинской или иной услуги, подтвержденными результатами независимой медицинской экспертизы или решением суда.

Требования, связанные с выявленными и подтвержденными результатами независимой медицинской экспертизы или решением суда недостатками оказанной медицинской или иной услуги, могут быть предъявлены по окончании оказания услуги, в ходе ее оказания, либо, если невозможно обнаружить недостатки по окончании оказания услуги, в течение сроков, установленных законодательством Российской Федерации.

50. Потребитель (заказчик) имеет право в случае нарушения исполнителем установленных сроков начала и окончания оказания платной медицинской или иной услуги по своему выбору:

назначить исполнителю новый срок;

поручить оказание услуги третьим лицам за разумную цену и потребовать от исполнителя возмещения понесенных расходов;

потребовать уменьшения цены оказанной услуги;

расторгнуть Договор.

Потребитель (заказчик) вправе потребовать также полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с нарушением сроков оказания медицинской или иной услуги.

51. Вред, причиненный жизни, здоровью пациента в результате некачественного оказания платной медицинской или иной услуги подлежит возмещению исполнителем в полном объеме в соответствии с законодательством Российской Федерации.

52. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по Договору, если неисполнение или ненадлежащее исполнение им своих обязательств произошло вследствие обстоятельств непреодолимой силы, несоблюдения пациентом правомерных указаний и требований исполнителя платных медицинских и иных услуг, обеспечивающих их своевременное и качественное оказание, а также по иным основаниям, предусмотренным законодательством Российской Федерации.

53. Порядок и сроки удовлетворения исполнителем требований потребителя (заказчика), ответственность за нарушение этих сроков, ответственность за непредставление или предоставление недостоверной информации об оказываемых платных медицинских и иных услугах, а также за причинение морального вреда регулируются Законом Российской Федерации «О защите прав потребителей».

VII . Контроль оказания платных медицинских и иных услуг (работ)

54. Контроль организации и качества оказания платных медицинских и иных услуг населению, а также правильностью взимания платы за них осуществляют в пределах своей компетенции органы государственной власти и организации, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации возложены эти функции.

55. В случае выявления нарушений настоящих Правил исполнителем, в том числе выразившегося в сокращении видов, объемов и доступности гарантированной законодательствомРоссийской Федерации бесплатной медицинской помощи, несвоевременного оформления финансовых документов и документов государственного статистического наблюдения, к лицам, допустившим нарушения, а также к руководителям медицинских и иных организаций могут применяться дисциплинарные, административные и иные меры воздействия, установленные законодательствомРоссийской Федерации.


[1] Конституция Российской Федерации: принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 г. // Собрание законодательства РФ. - 2009. - № 4. - ст. 445.

[2] Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Евгении Захаровны на нарушение ее конституционных прав пунктом 2 статьи 779 и пунктом 2 статьи 782 Гражданского кодекса Российской Федерации: Определение Конституционного суда РФ от 06 июня 2002 года № 115-О // Вестник Конституционного Суда РФ. - 2003. - № 1.

[3] Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26 января 1996 № 14-ФЗ // Собрание законодательства РФ. – 1996. - № 5. - ст. 410.

[4] Лебедев, А. А. Частной медицине - зеленый свет?: [необходимо законодательно урегулировать вопрос участия частных медицинских структур в реализации нацпроекта "Здоровье"] / А. А. Лебедев, И. В. Лебедева / / Национальные проекты. - 2007. - № 11. - С. 44-48.

[5] Золоев, А. Причины неблагоприятных результатов (исходов) медицинских мероприятий / А. Золоев / / Законность. - 2008. - № 2. - С. 14.

[6] Толковый словарь русского языка. Т IV / Под. ред. Н.Д. Ушакова. - М.,1993. - С. 992; Ожегов, С.И., Шведова, Н.Ю. Толковый словарь русского языка. - С. 870.

[7] Брагинский, М.И. Договор подряда и подобные ему договоры. - М.: Статут, 2008. - С. 228.

[8] Основы предпринимательской деятельности / Под. ред. В.М.Власовой. М.: Финансы и статистика, 2008. - С. 38.

[9] Гражданское право. В 4 т. Т. 2. Вещное право. Наследственное право. Исключительные права. Личные неимущественные права : учебник для вузов / И. А. Зенин ; [и др.] ; отв. ред. Е. А. Суханов . - 3-е изд., перераб. и доп . - М. : Волтерс Клувер , 2008. - С. 117.

[10] Кротов, М.В.Обязательства по оказанию услуг в гражданском праве. - СПб., 2008. - С. 76.

[11] Кабатов, В.А. Возмездное оказание услуг // Гражданский кодекс Российской Федерации. Часть вторая. Текст. Комментарий. Алфавитно-предметный указатель. - М., 2008. - С. 392.

[12] Гражданское право. В 4 т. Т. 2. Вещное право. Наследственное право. Исключительные права. Личные неимущественные права : учебник для вузов / И. А. Зенин ; [и др.] ; отв. ред. Е. А. Суханов . - 3-е изд., перераб. и доп . - М. : Волтерс Клувер , 2008. - С. 200.

[13] Лебедев, А. А. Аутсорсинг на рынке медицинских услуг / А. А. Лебедев, М. В. Гончарова / / Национальные проекты. - 2008. - № 5. - С. 42-45.

[14] Тихомиров А. В. Обязательства из причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг / А. В. Тихомиров // Адвокат. - 2008. - № 5. - С. 93.

[15] Тихомиров, А.В.Медицинское право. Практическое пособие. - М.: Статут, 2008. - С. 114; Тихомиров, А.В. Медицинская услуга: Правовые аспекты. - М.: ФилинЪ, 2008. - С. 97.

[16] Лебедев А. А. Аутсорсинг … С. 44.

[17] Еникеев, О. А. Конституционное право на медицинскую помощь: аспекты медицинского страхования / О. А. Еникеев // Право и государство. - 2008. - № 4. - С. 39.

[18] Савицкая, А.Н. Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием. - Львов, 2008. - С.44.

[19] Суховерхий, В.Л. Гражданско-правовое регулирование отношений по здравоохранению / В.Л. Суховерхий // Государство и право. - 2008. - № 6. - С.108.

[20] Малеина, М.Н. Человек и медицина в современном праве: Учебное и практическое пособие.- М., 2008. - С.32.

[21] Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями: Постановление Правительства РФ от 13 января 1996 года № 27 // СЗ РФ. – 1996. - № 3. - Ст. 194.

[22] Петрова, Н.Г. Особенности спроса на платные медицинские услуги / Н.Г. Петрова, С.А. Балохина, А.В. Бичилова // Маркетинг. - 2006. - № 3. - С. 112.

[23] О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции): Федеральный Закон от 30 марта 1995 года № 38-ФЗ // Собрание законодательства РФ. – 1995. - № 14. - Ст. 1212.

[24] О донорстве крови и ее компонентов: Закон РФ от 9 июня 1993 года № 5142-1 // Ведомости СНД и ВС РФ. – 1993.- № 28. - Ст. 1064.

[25] Иоффе, О.С Обязательственное право. - М., 2008. - С. 14-15.

[26] О благотворительной деятельности и благотворительных организациях: Федеральный Закон от 11 августа 1995 года № 135-ФЗ // Собрание законодательства РФ. - 1995. - № 33. - Ст. 3340.

[27] О некоторых вопросах, связанных с применением закона РФ «О защите прав потребителей»: Приказ МАП РФ от 20 мая 1998 года № 160 // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. - 1999. - № 2.

[28] Соловьев, В.Н. Гражданско–правовое регулирование отношений, возникающих при реализации конституционного права граждан на медицинскую помощь. – Красноярск, 2008. – С. 95.

[29] О правовом положении иностранных граждан в РФ: Федеральный Закон от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ // Собрание законодательства РФ. - 2002. - № 30.- Ст. 3032.

[30] Малеина, М.Н. Указ. соч. С.33-34.

[31] Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан: Утв. ВС РФ 22 июля 1993 г. № 5487-1 // Ведомости СНД и ВС РФ. - 1993. - № 33. - ст. 1318.

[32] Попеску ,С. С. Стандарты оказания медицинской помощи как критерии допустимости уголовной ответственности медицинских работников / С. С. Попеску / / Закон и право. - 2008. - № 12. - С. 96.

[33] Соловьев, В.Н. Указ. соч. С.103.

[34] Попеску ,С. С. Указ. соч. С. 97.

[35] Маркешптейн, Л.Ф. Кодификация законодательства о правах пациентов в Нидерландах / Л.Ф. Маркешптейн // Государство и право. - 2008. - № 2. - С. 148.

[36] О некоторых вопросах деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Федерального медико-биологического агентства: Постановление Правительства РФ от 2 июня 2008 г. № 423 // Собрание законодательства РФ. - 2008. - № 23. - ст. 2713.

[37] О лицензировании отдельных видов деятельности: Федеральный закон РФ от 08 августа 2001г. №128-ФЗ// Собрание законодательства РФ. – 2001. - №33 (ч.1). – Ст.3430.

[38] О лицензировании медицинской деятельности: Постановление Правительства РФ от 22 января 2007 года № 30 // Собрание законодательства РФ. - 2007. - № 5. – Ст. 656.

[39] Еникеев, О. А. Указ. соч. С. 39.

[40] Семейный кодекс Российской Федерации от 29 декабря 1995 г. № 223-ФЗ // Собрание законодательства РФ. - 1996. - № 1. - ст. 16.

[41] Савицкая, А.Н. Указ. соч. С.44.

[42] Малеина М.Н. Указ. соч. С.32.

[43] Голухов Г.Н., Шиленко Ю.В., Леонтьев В.К. Система гарантий качества в здравоохранении // Экономика здравоохранения.- 2008. - № 2.- С.35.

[44] Овчаров, В.К.; Тишук, Е.Н. Опыт обоснования некоторых направлений изучения здоровья населения в условиях медицинского страхования / В.К. Овчаров, Е.Н. Тишук // Проблемы социальной гигиены и история медицины. – 2008. - № З. - С. З.

[45] Голухов, Г.Н. Указ. Соч. С.35.

[46] Тихомиров, А.В. Указ. соч. С.97.

[47] Тихомиров, А. В. Обязательства из причинения вреда …- С. 94.

[48] Тихомиров, А.В. Договор об оплате медицинских услуг / А.В. Тихомиров // Здравоохранение. – 2008. - № 5. – С. 155 – 168.

[49] Петрова, Н. Г. Указ. соч. С. 113.

[50] Петров, В.С. Правовая конструкция альтернативного обязательства / В.С. Петров // Вестник гражданского права. - 2007. - № 3. – С. 18.

[51] Тихомиров, А.В. Права пациента / А.В. Тихомиров // Здравоохранение. – 2008. - № 2. – С.159 – 168.

[52] Кушербаев, С.К. Страхование профессиональной ответственности медицинских работников в Российской Федерации / С.К. Кушербаев // Медицинское право. - 2009. - № 3. – С. 56.

[53] Волкова, Н.С. Модернизация здравоохранения и совершенствование статуса его учреждений / Н.С. Волкова // Журнал российского права. - 2006. - № 4. – С. 28.

[54] Стеценко, С.Г. Актуальные проблемы регулирования медицинской деятельности. – М., 2008. – С. 112.

[55] Колоколов, Г.Р. Медицинские услуги: как пациенту отстоять свои интересы / Г.Р. Колоколов. – М.: Омега-Л, 2009.

[56] Попеску ,С. С. Указ. соч. С. 98.

[57] Сергеев, Ю.Д. Канунникова, Л.В. Ненадлежащее оказание медицинских услуг и факторы риска его возникновения / Ю.Д. Сергеев, Л.В. Канунникова // Медицинское право. - 2007. - № 4. – С. 85.

[58] Кузин, А. А. Гражданско-правовая ответственность Российской Федерации, наступающая в случаях неисполнения или ненадлежащего исполнения договорных обязательств / А.А. Кузин // Государство и право. - 2008. - № 7. - С. 93.

[59] Колоколов, Г.Р. Указ. Соч. С. 52.

[60] Попеску, С.С. Указ. соч. С. 96.

[61] Шлотгауэр, Л.Л. О проблемах индексации возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью граждан / Л.Л. Шлотгауэр // Цивилист. - 2008. - № 1. – С. 47.

[62] Попеску ,С. С. Указ. соч. С. 98.

[63] Дроздова, М.Е. Оказание платных медицинских услуг населению. Учет и налогообложение / М.Е. Дроздова // Главбух. – 2008. - № 6. - С. 27.

[64] Уголовный кодекс Российской Федерации от 13 июня 2008 г. № 64-ФЗ // Собрание законодательства Российской Федерации. – 2008. - № 25. - Ст. 2954.

[65] Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях от 30 декабря 2008 г. № 195-ФЗ // Собрание законодательства Российской Федерации. – 2008. - № 1 (ч. 1). - Ст. 1.

[66] Мохов, А.А.; Мохова, И.Н. Еще раз к вопросу о врачебной ошибке как медицинском и социально-правовом феномене / А.А. Мохов, И.Н. Мохова // Юрист. - 2008. - № 2. - С. 52.

[67] Акопов, В.И. Медицинское право в вопросах и ответах. - М.: «Издательство ПРИОР», 2008. - С. 174-175.

[68] Стеценко, С.Г. Врачебные ошибки и несчастные случаи в практике работ учреждений здравоохранения: правовые аспекты / С.Г. Стеценко // Юрист. - 2008 . - № 2. - С. 46.

[69] Определение Верховного Суда РФ от 25 июля 2002 г. № КАС 02-373 // Доступ из справ.-правовой системы «Гарант Максимум» // [Электронный ресурс] URL: http://base.garant.ru/12128223.htm

[70] Термин Тихомирова А.В. См.: Тихомиров, А.В. Вред от врачебных действий (ятрогенный деликт) / А.В. Тихомиров // Здравоохранение. - 2008. - № 11. - С. 149-164.

[71] Лопатенков, Г.Я. Пособие для пациентов и их родственников. П. 1.5.8. // Серия «Человек и здравоохранение: правила игры» // [Электронный ресурс] URL: http://www.defender.spb.ru/lgbookl.html (дата обращения 20 января 2010 г.)

[72] Тихомиров, А.В. Там же.

[73] Акопов, В.И. Указ. соч. С. 176.

[74] Стеценко, С.Г. Врачебные ошибки и несчастные случаи в практике работ учреждений здравоохранения: правовые аспекты / С.Г. Стеценко // Юрист. - 2008. - № 2. - С. 45.

[75] Стеценко С.Г. Врачебные ошибки … С. 45-46.

[76] Кассационное определение судебной коллегии по гражданским делам Томского областного суда по делу № 33-1743/08 о компенсации морального вреда, причиненного некачественным оказанием медицинских услуг // Доступ из справ.-правовой системы «Гарант Максимум» // [Электронный ресурс] URL: http://base.garant.ru/12224223.htm(дата обращения 04 февраля 2010 г.)

[77] Определение Верховного Суда РФ от 25 июля 2002 г. № КАС 02-360 // // Доступ из справ.-правовой системы «Гарант Максимум» // [Электронный ресурс] URL: http://base.garant.ru/12428723.htm

[78] Определение Верховного Суда РФ от 25 июля 2002 г. № КАС 02-373 // Доступ из справ.-правовой системы «Гарант Максимум» // [Электронный ресурс] URL: http://base.garant.ru/12128223.htm

[79] О доходах бюджетных учреждений, полученных от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности: Письмо Минфина РФ от 10 ноября 2022 г. № 03-01/12-403 // Официальные документы в образовании. - № 10. - 2003; О средствах, полученных от арендной платы за пользование федеральным недвижимым имуществом: Письмо Минфина РФ от 28 ноября 2002 г. № 03-01-01/03-432 // Финансовый вестник. Финансы, налоги, страхование, бухгалтерский учет. - № 2. - 2003.

[80] Пищита, А.Н. Защита прав пациентов как экономический фактор регулирования оказания медицинской помощи / А.Н. Пищита // Законодательство и экономика. - 2006. - № 1. – С. 47.

[81] Сахаутдинова, Э.Ф. К вопросу о предоставлении платных медицинских услуг населению (социально-правовой аспект) / Э.Ф. Сахаутдинова // Социальное и пенсионное право. - 2007. - № 2. – С. 18-19.

[82] Пищита, А.Н. Указ. соч. С. 50.

[83] Матиящук, С.В. Система финансирования лечебно-профилактических учреждений в рамках программы ОМС: проблемы и возможные пути их решения / С.В. Матиящук // Медицинское право. - 2009. - № 2. – С. 74.

[84] Морозова, О.В. Конституционная природа платных медицинских услуг, оказываемых государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения / О.В. Морозова // Конституционное и муниципальное право. - 2007. - № 18. – С. 47.

[85] Кушербаев, С.К. Страхование профессиональной ответственности медицинских работников в Российской Федерации / С.К. Кушербаев // Медицинское право. - 2009. - № 3. – С. 41.

[86] Романовская О.В. Профессиональные медицинские ассоциации в системе субъектов публичных правоотношений / О.В. Романовская // Медицинское право. - 2009. - № 4. – С. 35.