1.3 Вирус гепатита D
Впервые обнаружил Ризетто в 1977 году в гепатоцитах во время вспышки сывороточного гепатита в Южной Европе. Позднее стали выявлять повсеместно.
Возбудителем заболевания является дефектный вирус с размерами вириона 35 – 37 нм. Систематизирован в состав Deltavirus семейства Togaviridae. Внутренний компонент частицы состоит из РНК с относительной молекулярной массой 500.000. прослеживается четкая связь между HBV и DAg. DAg является саттелитом HBV; HBsAg которого всегда является внешней оболочкой вируса гепатита D. Таким образом, полноценный вирус D состоит из РНК, внутреннего антигена (YDAg) – собственно вируса гепатита В и его внешней оболочки, состоящей из HBsAg. Геном гепатита D кодирует лишь один известный продукт – фосфопротеин, обладающий антигенными свойствами [2].
Вирус гепатита D термоустойчив, УФ – облучение инфекционную активность не уменьшает. Надежно убивается при автоклавировании в режимах, аналогичных для HBV. Погибает при кипячении не раньше, чем через 5 минут [14].
1.3.1 Пути передачи HDV
Передается D-инфекция парентерально, с зараженной кровью. Часто она встречается у больных с гемофилией, у лиц, имеющих контакт с кровью. Резервуаром HDV является инфицированный человек. Заражающая доза для D-гепатита существенно меньше, чем у HBV и составляет всего 10-11 мл вируссодержащей крови. Вирус HDV по содержанию в биологических жидкостях уступает HBV, но все они считаются потенциально опасными. Возможно также передача HDV при половых контактах (гетеросексуальные ~ 50%, гомосексуальные более 90%). Есть возможность передачи HDV от матери к ребенку, большая при родах, меньшая – при кормлении грудью [10].
Среди животных резервуар пока не обнаружен. Распространение HDV коррелирует с уровнем выявления HBsAg. Среди носителей HBV около 5% (от 0,1% до 20 – 30%), населения инфицировано HDV. Наибольшая зараженность в странах экваториального и тропического климата. Эндемичной зоной HDV является Италия и страны Ближнего Востока. По данным С. О. Вязова этот гепатит широко распространен и в СНГ и чаще выявляется при тяжелых хронических заболеваниях печени [10,14].
1.4 Вирус гепатита С
Обнаружен у людей, заболевших гепатитом после переливания крови или ее препаратов, где отсутствовали маркеры HBV. Это дало основания утверждать, что существует еще один или несколько возбудителей вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи [3].
HCV систематизирован в семейство Flaviviridae, род Hepavirus. Вирион представляет собой вирус сферической формы, диаметром 55 – 65 нм. Геном HCV представлен однонитиевой +РНК, протяженностью около 10000 нуклеотидов. HCV вызывает заболевания только у человека, но в экспериментальных условиях инфекционный процесс можно воспроизвести только у высших обезьян. Характеризуется высокой степенью изменчивостью генома (известно 10 – 14 генотипов и более 50 подтипов вируса), по некоторым источникам известно более 90 субтипов и множественных вариантов вируса, обозначаемой как квазиды. Зарегистрирована территориальная неравномерность циркуляции генотипов HCV [6].
Ряд биологических характеристик HCV имеет сходство со свойствами ВИЧ и служит основанием для изучения возможностей патогенетической роли HCV в поражении кроветворной системы. К таким биологическим характеристикам относятся:
1. Высокий уровень спонтанных мутаций;
2. Способность к длительной персистенции в иммунокомпетентных клетках кроветворной системы, что обуславливает длительное выживание и дессименацию HCV в организме хозяина и закономерные иммунные нарушения с появлением значительного количества аутоантигенов [7].
1.4.1 Генетическая неоднородность HCV.
Существенной особенностью HCV является его генетическая неоднородность, соответствующая особенно быстрой замещаемости нуклеотидов. В результате образуется большое число разных генотипов и субтипов. Они отличаются друг от друга иной последовательностью нуклеотидов. Наиболее консервативны С – протеин, а в неструктурной области NS5 - протеин и РНК - зависимая РНК полимераза. С другой стороны, белки внешней оболочки Е2 / NS1 и Е1 особенно вариабельны. По началу разграничивали 4 – 6 разных генотипов HCV инфекции.в последующих классификациях разграничивают 11 генотипов и субтипов HCV, согласно последним данным Bukh J. Выделяют уже 30 разных субтипов. Особенно много субтипов HCV регистрируются в Африке и Юго-Восточной Азии. Это косвенно подтверждает существование HCV в этих регионах уже в течение нескольких столетий. Допускают, что в Европе и Северной Америке HCV появился позже, чему соответствует существенно меньшее число разных субтипов. Для клинической практики достаточно разграничивать 5 субтипов HCV: 1а, 1в, 2в, 2а, 3а [10].
Установлены существенные географические различия в распространении разных генотипов. Так , в Японии, на Тайване, частично Китае, регистрируются преимущественно генотипы 1в, 2а, 2в. тип 1в даже называют японским. В США преобладает 1а – американский генотип. В европейских странах преобладает генотип HCV 1а, в Южной Европе заметно возрастает доля генотипа 1в. в России чаще регистрируется генотип 1в, дальше с убывающей частотой 3а, 1а, 2а [6,9].
1.4.2 Эпидемиология HCV.
HCV как и HBV и HDV относятся к антропонозным трансмиссивным кровяным вирусным инфекциям. Механизм заражения - парентеральный, пути передачи – множественные – искусственные и естественные. Допускают и иные, еще не установленные пути заражения HCV – инфекции, в том числе и аэрозоля. Однако, такое предположение фактических подтверждений не имеет. Источником инфекции является больные HCV, прежде всего с хроническим течением, и хронические лотентные носители HCV. Это определяет априорную близость эпидемиологической характеристики HCV, HBV и HDV [10,11].
К настоящему времени точно документированы два пути передачи HCV: парентеральный и вертикальный. В случае парентерального заражения, требуется относительно большая доза инфицированной HCV–крови (10-2 – 10-1 мл). по оценкам экспертов более 50% случаев HCV связаны с парентеральным механизмом передачи [12].
Участи больных имело место заражение при парентеральных манипуляциях в медицинских учреждениях, особенно остро эта проблема стоит в частной стоматологической практике. Широкое использование гемотрансфузий до введения контроля за донорами способствовало распространению заболевания при использовании крови и ее препаратов. Хотя современные методы их изготовления «гарантируют» инактивацию вируса гепатита. Очевиден риск передачи HCV через инъекционное оборудование. Введение одноразовых шприцев и игл катеторов безусловный прогресс в борьбе с HCV. В странах, которые продолжают повторно использовать плохо простерилизованные медицинские инструменты, будет продовжаться рапространение HCV. После обеспечения полной безопасности донорской крови большинство случав HCV будет обусловлено несоблюдением санитарно – гигиенических правил наркоманами, вводящими наркотики внутривенно (повторное использование нестирильных шприцев и игл, нестерильная фильтрация вводимых препаратов…). Високий уровень HCV среди наркоманов, которые начали вводить наркотики парентерально совсем недавно, свидетельствует об очень „высокой эффективности” этого пути передачи HCV.
Описано несколько случав профессионального заражения гепатитом С у медицинских работников с передачей HCV при случайных уколах использованными иглами, хотя такие случаи наблюдаются весьма редко по сравнению, например, с профессиональным зараженим медработников HBV. Серологическое наблюдение за медперсоналом, с которым произошли несчастные случаи, показали, что сероконверсия при заражении HCV происходит относительно нечасто от 0 до 10%. Не имеется убедительных доказательств эффективности пассивной иммунопрофилактики после несчастного случая, поэтому особое внимание должно уделятся соблюдению универсальных мер предосторожности и использованию индивидуальных защитных средств. Впоєне вероятна передача HCV при аккупунктуре, таттуаже и любом повреждении кожных покровов нестирильными инструментами. Результаты большинства исследований показывают, что имеется низкая вероятность передачи инфекции от женщины, у которой обнаружены антитела к HCV, к новорожденному ребенку. Принято считать, что HCV может развиваться лишь в 10% случаев, если этого ребенка родила HCV – положительная мать. Степень риска резко возрастает при наличии у женщины ВИЧ – инфекции. В какое время происходит инфицирование ребенка – в пренотальном периоде, во время родов или в постнотальном – неизвестно. Исследования показали также наличие HCV в грудном молоке, но убедительных данных о его передаче в данном случае нет. В крови же концентрация HCV составляет приблизительно 100 вирионов на мл [14].