Лечение женщин при осложненном течении климактерического периода

При климаксе нередко появляются изменения, затрагивающие строение и функцию многих органов, а также отражающиеся на высшей нервной деятельности. Психотерапия. Диетотерапия. Седативная и гормональная терапия. Пролонгирование менструальной функции у женщин.

СОДЕРЖАНИЕ

Введение

1. Лечение женщин при осложненном течении климакса

2. Психотерапия

3. Диетотерапия

4. Седативная терапия

5. Физиотерапия

6. Гормональная терапия

Заключение

Литература

Введение

Климакс характеризуется группой признаков, каж­дый из которых сам по себе не является четким доказа­тельством климакса. В этот период отмечается некоторая изменчивость на­строения, легче наступает утомляемость, нередко нару­шается сон, но все это в общем не носит очень заметно­го характера. Менструальный цикл, бывший до этого ре­гулярным, может изменяться или в сторону уменьшения количества теряемой крови, или в сторону более редкого по­явления месячных. Часть женщин в этот период полнеет, меньшая же часть худеет. Нередко присоединяются лег­кие сосудистые расстройства, проявляющиеся изменением артериального давления, головокружениями. Нередко наблюдаются нарушения солевого обмена. При этом от­мечается отложение солей в суставах.

Таким образом, при климаксе нередко появляются изменения, затрагивающие строение и функцию многих органов, а также отражающиеся на высшей нервной дея­тельности. Однако при физиологическом его течении все симптомы выражены слабо и не приводят к болезненно­му состоянию.

Характеризуя коротко отличия физиологического нор­мального течения климакса от патологического (болез­ненного), можно сказать, что симптомы, проявляясь очень слабо, почти незаметно, будут признаками нор­мального климакса, а те же симптомы, но выраженные очень ярко и требующие специального лечения, будут признаками патологического климакса. Несомненным до­казательством патологического переходного периода сле­дует считать резкие, частые приливы (15—20 раз в сут­ки) с обильным потоотделением, резкие головокруже­ния, подавленное настроение, повышенную раздражи­тельность, неоправданную плаксивость, значительные расстройства сна, появление маточных кровотечений, вы­раженные боли в суставах и т. д.

Специальными лабораторными исследованиями было показано, что количество яичниковых гормонов при кли­мактерии может быть не только нормальным, но иногда и повышенным. Какого-нибудь постоянного параллелиз­ма между количественным содержанием яичниковых гор­монов и тяжестью течения климактерия установить не удалось. Это не означает, однако, что в этот период яич­ники функционируют так же, как и в детородном возрас­те. При климактерии происходят определенные измене­ния в функции яичника, о чем будет сказано в дальней­шем изложении. Однако теория, согласно которой кли­мактерий развивается вследствие угасания функции яичников и недостатка гормонов, оказалась неверной.

Существует ряд методов лечения и поддержки женского организма в климактерический период, направленных на оздоровление и сохранение работоспособности женщин.

1. Лечение женщин при осложненном течении климактерического периода

Прежде чем приступить к изложению системы лече­ния женщин в климактерическом периоде, считаем целесообразным остановиться на некоторых общих во­просах, связанных со старением организма. Эта проб­лема, как указывалось выше, приобрела за последние 20—30 лет особую актуальность в связи с увеличением продолжительности жизни. В настоящее время про­должительность климактерического периода примерно такая же, как и репродуктивного периода в жизни женщи­ны. В этом плане сделан ряд интересных обобщений, связанных с анализом различных аспектов старения. Так, Т. В. Карсаевская и А. Г. Шаталов выделили ряд важных положений, которые, на наш взгляд, имеют непосредственное отношение к проблеме лечения женщи­ны в период климактерия. В качестве основы для этих положений авторы цитируют Дж. Хюэ, призывающего к тому, чтобы показать «озабоченному человеку, что существует искусство жить и стареть счастливо», и Ф. Верцаля, определяющего значение геронтологии «как проявление безграничного уважения к жизни, как стрем­ление сделать так, чтобы до самого конца стоило жить». Девизом деятельности Д. Ф. Чеботарева (1982) является борьба за культивирование и сохранение у стареюще­го человека высокой деловой активности, борьба за человека, имеющего право на многолетнюю творческую жизнь в условиях современного общества. Можно согла­ситься с мнением И. И. Мечникова, который считал, что ценность жизни человека в субъективном плане, как правило, с возрастом увеличивается. Малоразвитое чувство цены жизни в юности становится сильнее в зре­лом возрасте и особенно в старости.

В современной геронтологии в последние годы появи­лся термин «пожилой возраст», который рассматривают как переходный от репродуктивного периода к старости. Несомненно, этот переходный период существует и дол­жен учитываться при выборе тактики лечения больных. Все изложенное выше определяет прежде всего поведе­ние врача при общении с пациенткой, обращающейся за помощью в период возрастной перестройки организма. В этом плане большой заслугой С. Н. Давыдова являет­ся его труд, посвященный вопросам деонтологии в аку­шерстве и гинекологии, — «Поведение врача в современ­ных условиях развития медицины, его профессиональное умение избрать наиболее короткий и эффективный путь к лечению больного — конечная цель и задача деонто­логии».

Учитывая особенности течения климактерического периода, следует уделять большое внимание психотера­пии. Важно не только учитывать особенности психики больных и бережно относиться к ней, но также исполь­зовать в своей работе и активное, целенаправленное воздействие на психику, мобилизуя психоэмоциональную сферу больных. С этих позиций лечение больных в кли­мактерическом периоде жизни является весьма сложной задачей.

Успех лечения во многом зависит от умения врача установить истинные причины болезней, которые ослож­няют течение климактерического периода. Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что жалобы, предъявляемые боль­ными, нередко обусловлены генетически запрограммиро­ванными возрастными изменениями в организме, трево­гой за половую жизнь, особенно если брак состоялся или должен состояться в пожилом возрасте. В связи с этим уже при первом обращении женщины к врачу и после­дующем наблюдении следует прежде всего дифферен­цировать возрастные изменения в организме от симпто­мов патологического течения климактерического периода. Как отмечалось выше, большое значение в разра­ботке правильной схемы терапии имеет тщательно соб­ранный анамнез. От умения врача внимательно выслу­шать все жалобы, уточнить последовательность появле­ния изменений в организме и их динамику, установить связь этих изменений с общим состоянием во многом зависит успех лечения.

При уточнении анамнеза существенное значение имеет сам факт старения, которое нередко переживается как личная трагедия. При этом нередко многие симптомы обусловлены не патологическим течением климактеричес­кого периода, а ситуационными тревогами.

Немалое значение имеет также психическое состояние женщины, обусловленное появлением внешних признаков старения (увеличение массы тела, морщины, пигментные пятна старости, нарушение координации движений и др.). Особенно это относится к актерам, педагогам, вра­чам, а также лицам, занимающимся культурно-массо­вой работой и др. В связи с этим при выборе метода лечения следует учесть и особенности периода старения. Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что в процессе обсле­дования врач должен суметь расположить к себе боль­ную, для того чтобы его советы воспринимались с полным доверием и убежденностью в целесообразности рекомен­дуемых мероприятий.

Основным принципом лечения больных в климактери­ческом периоде при разных формах КС должно быть минимальное использование лекарственных средств. От­ветственное отношение врача к назначению любого лече­ния является основой современной медицины. Необосно­ванное лечение приводит к увеличению частоты ослож­нений. В настоящее время по-прежнему актуальным остается давно известный принцип: прежде всего не повре­дить. Этот принцип в наше время получил особое звуча­ние в связи с широким и не всегда обоснованным исполь­зованием в лечебной практике огромного количества высокоактивных препаратов — антибиотиков, сульфани­ламидных и гормональных препаратов, транквилизато­ров, витаминов, а также физических методов лечения, включая курортные факторы. В связи с этим возник ряд новых проблем: значительно возросло и продолжает увеличиваться число больных, у которых наблюдаются аллергические реакции на различные лекарственные препараты и терапевтические воздействия.

В последние годы проблема лекарственных болезней, особенно возникающих в климактерическом периоде, стала одной из наиболее актуальных. В связи с этим лечение КС, как указывалось выше, необходимо проводить в со­ответствии с возрастом и преморбидным фоном, при этом обязательно следует оценить эффективность предшеству­ющей терапии, для того чтобы установить реакции орга­низма и половой системы на лечение.

Каждый вид терапии, как гормональной, так и не­гормональной, также необходимо назначать, учитывая возрастной механизм действия каждого метода лечения на организм и половую систему. Необходимо прогнозиро­вать эффект лечения, а также возможные осложнения и побочные действия. Очень важно при этом определить дозу препарата и длительность лечения. Последнее необ­ходимо именно потому, что длительное применение раз­личных методов лечения без учета его эффективности может привести к возникновению осложнений и даже новых патологических состояний. Необходимо также учи­тывать, что любая терапия не может быть эффективной, если она не будет сочетаться с режимом разумного чере­дования нагрузок и отдыха, нормальным сном и рацио­нальным питанием. Хотелось бы также подчеркнуть, что в период лечения, если ранее исключены перечисленные выше заболевания, могут проявиться или возникнуть различные соматические заболевания и аллергические реакции. Об этом всегда следует помнить, если лечение больных недостаточно эффективно или даже безуспешно. Основной принцип лечения больных в климактериче­ском периоде, как уже отмечалось, — индивидуальный подход к выбору метода лечения и определение последо­вательности проведения терапевтических мероприятий. Прежде всего мы остановимся на тех методах лечения, которые необходимо применять при всех формах патоло­гического течения климактерического периода.

2 Психотерапия

Психотерапия — один из основных методов лечения в период старения. Прежде всего следует убедить пациент­ку в том, что забота о своем здоровье особенно важна в климактерическом периоде. Для того чтобы сохранить или восстановить здоровье, нужны постоянные и значи­тельные усилия, а чтобы эти усилия не были напрасными, каждая женщина должна быть осведомлена о характере изменений, происходящих в организме и половой системе с возрастом и наступлением климактерия.

Первыми признаками наступления климактерического периода наряду с общими возрастными изменениями является нарушение ритма менструаций. В связи с этим уже при первом осмотре врач должен разъяснить, что климактерий — это переходный физиологический период жизни, который продолжается в среднем от 6 до 18 мес. За это время организм приспосабливается к новым условиям, обусловленным возрастными изменениями: постепенно прекращаются закономерные циклические процессы, в режиме которых организм функционировал более 20 лет. Пациенткам следует разъяснить, что даже после стойкого прекращения менструаций яичники продол­жают функционировать в течение длительного времени, даже могут быть редкие, но самостоятельные овуляторные циклы, следовательно, может наступить беремен­ность.

Психотерапия должна охватывать вопросы, касающи­еся характера возрастных изменений в организме и половой системе. Это относится главным образом к таким симптомам, как нарушение ритма сна, повышенная разд­ражительность и утомляемость, склонность к запорам и т. д. Если пациентка будет знать, что эти симптомы свя­заны с возрастными изменениями, а не с каким-либо заболеванием, то это избавит ее от тревог, связанных с их появлением. Нередко беседы врача способствуют значительному улучшению общего состояния пациенток даже без лечения. Вместе с тем следует указать на необ­ходимость обращения к врачу при прогрессировании различных болезненных симптомов.

Деонтологические принципы должны занимать сущест­венное место в лечении больных в климактерическом пери­оде не только при разъяснении особенностей возрастных изменений, происходящих в организме, но и при назначе­нии любого вида терапии. Врач обязан в тактичной форме разъяснить значение каждого вида лечения, его достоинства и недостатки, осторожно предупредить о возможных осложнениях. Это важно потому, что женщи­ны, находящиеся в климактерическом периоде, часто занимаются самолечением, в результате чего нередко значительно осложняется течение климактерия. На вред самолечения следует обратить особое внимание.

Наряду с этим необходимо указать на важность обра­щения к врачу при появлении любых новых болезнен­ных симптомов, причину которых больная объяснить не может. В первую очередь это относится к появлению любых, особенно кровянистых и водянистых, выделений из влагалища после менопаузы, белей, болей, стойких изменений функции кишечника и т. д.

Эффективным методом психотерапии является ауто­генная тренировка. Больным необходимо объяснить, что приспособительные механизмы, обеспечивающие быструю адаптацию организма при переходе от состояния покоя к бодрствованию и наоборот, свойственные молодому возрасту, существенно изменяются в пожилом возрасте. Эти изменения усугубляются широко распространенной в наше время гиподинамией, поэтому даже непродолжи­тельная утренняя гимнастика, при выполнении которой часть упражнений следует делать лежа в постели, несом­ненно, облегчит переход от состояния ночного покоя к дневному бодрствованию. Кроме того, в пожилом возра­сте следует как можно больше двигаться. Особенно по­лезна ходьба. Что касается бега, то эту форму движений следует использовать с большой осторожностью. Необходимо учитывать состояние здоровья, тренированность, реакцию организма на повышенную физическую нагруз­ку. После занятий гимнастикой очень полезны водные процедуры, растирание кожи ног и рук жесткой щеткой. Целесообразно применять массаж и самомассаж. Необ­ходимо также систематически ухаживать за кожей лица и рук.

В климактерическом периоде очень важно регулиро­вать умственные и физические нагрузки таким образом, чтобы не нарушить ритм сна. Для этого прежде всего необходимо соблюдать строгий режим: ложиться спать в одно и то же время. Не следует непосредственно перед сном напряженно работать, плотно ужинать, долго смот­реть телевизор, читать. При проявлении первых при­знаков нарушения сна следует прекращать работу за 1 — 2 ч до сна, желательно погулять перед сном, принять душ (если он не возбуждает), но не принимать снотвор­ные средства, поскольку в последующем будет сложнее восстановить физиологический сон.

В связи с этим в комплексе психотерапии следует включать разъяснительные беседы о необходимости соб­людения режима, занятий физкультурой и спортом и т. д. При этом следует фиксировать внимание больных на том, что при невыполнении этих простых правил периодически появляющиеся головная боль, запоры, нарушения сна, раздражительность, утомляемость, небольшие подъемы артериального давления и другие симптомы могут при­обрести стойкий характер, что значительно осложнит лечение. Естественно, указанные рекомендации должны соответствовать возрасту, особенностям проявлений за­болевания, эмоционально-психическому состоянию, ук­ладу жизни, культурному уровню и профессии больных.

При проведении психотерапии врачу следует также обратить внимание на половую жизнь. Важно разъяс­нить, что она может продолжаться и после стойкого прекращения менструаций и никаких болезненных ощу­щений женщина обычно не испытывает.

Больным также необходимо объяснить, что при соб­людении режима все функции, изменившиеся в переход­ном периоде в связи с нарушением циклических про­цессов, постепенно восстанавливаются и организм приобретает определенную стабильность в новом качест­ве в соответствии с возрастом. Для успешного проведе­ния психотерапии очень большое значение имеет отноше­ние самой больной к появляющимся признакам старения. Не менее важно понять, что больше всего тревожит больную.

3 Диетотерапия

Рациональному питанию необходимо уделять внима­ние на протяжении всей жизни, рассматривая его прежде всего как меру профилактики патологического течения климактерия, нарушения обмена веществ, заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени, ожирения.

В климактерическом периоде рациональное питание имеет особое значение, поскольку является не только профилактическим мероприятиям, но и одним из методов лечения: нарушения обмена веществ и ожирения, нару­шений функции желудочно-кишечного тракта, печени, по­чек, при сердечно-сосудистых заболеваниях, аллерги­ческих состояний и др.

Для осуществления правильной диетотерапии необхо­димы: 1) соблюдение режима питания; 2) рациональный выбор пищевых продуктов; 3) правильно подобранная калорийность пищи.

Одним из характерных симптомов климактерия являет­ся увеличение или, реже, уменьшение массы тела, поэто­му диетотерапия необходима практически всем больным в климактерическом периоде.

В настоящее время в литературе приводятся много­численные варианты разгрузочных диет. Выбор диеты должен быть обусловлен состоянием здоровья, характе­ром ожирения, преморбидным фоном и т. д.

В комплекс лечения всех форм патологического кли­мактерия можно включать витамины, если есть показа­ния к их применению. Мы считаем целесообразным на­значать витамин А при мастопатии, увеличенной матке, гиперэстрогении, поскольку при этом уменьшается чув­ствительность гормонально-зависимых органов (молоч­ные железы и половые органы) к эстрогенам. Это свойство витамина А очень важно при лечении больных в климактерическом периоде. Витамин А благотворно действует на кожные покровы и слизистые оболочки. Под влиянием витамина А кожа и слизистая оболочка становятся эластичными, исчезает сухость. Витамин А назначают в каплях (по 10—15 капель на черный хлеб 2—3 раза в день в течение 15—20 дней с перерывом в 10—15 дней). При положительном действии витамин А можно принимать длительное время (6—12 мес).

Витамин Е обладает свойством усиливать действие эстрогенов и прогестерона на организм, в частности на рецепторные органы, а также активизировать лютеинизирующую и подавлять фолликулостимулирующую функцию гипофиза, что весьма целесообразно именно в климактерическом периоде, когда фолликулостимулирующая функция гипофиза значительно усиливается. Витамин Е оказывает гипотензивное действие, поэтому его целесообразно назначать при гипертонической болезни в комплексе с другими препаратами. Витамин Е действует благо­приятно на кровообращение, повышая резистентность капилляров, улучшает капиллярное кровообращение. По­скольку в климактерическом периоде содержание витами­на Е в сыворотке крови снижается примерно в 2 раза, назначение его патогенетически обоснованно.

Поскольку с возрастом количество витаминов комп­лекса В и витамина С в организме уменьшается, а потребность в них увеличивается, мы рекомендуем пе­риодически назначать эти витамины в дозе 0,5—1 г в день в течение 2—3 нед с перерывом в 2—3 нед.

4 Седативная терапия

В связи с тем что в климактерическом периоде преобладают вегетативно-сосудистые и эмоционально-психические нарушения, мы также рекомендуем ис­пользовать седативные средства. Лечение следует начи­нать с назначения таких лекарственных препаратов, как отвары корня валерьяны и пустырника по 2—3 сто­ловые ложки в день, таблеток валерьяны по одной 4— 6 раз в день, микстуры Кватера по 1 столовой ложке 3—4 раза в день.

При назначении седативных средств важно обратить внимание пациентки на безопасность их применения, хо­роший лечебный эффект, отсутствие аллергических реак­ций. При положительном действии седативной терапии ее следует осуществлять в течение 3—4 нед, а затем рекомендовать перерыв на такой же срок, всего в сред­нем проводят 5—6 курсов лечения. Нередко у больных с легкой формой патологического климактерия сочетание психотерапии, правильного гигиенического режима, заня­тий физкультурой, рационального питания дает положи­тельные результаты. При этом важно начинать лечение именно с этих простых и доступных лечебных методов. Лечение с помощью этих же методов будет неэффектив­ным, если ранее применялись Солее активные средства, особенно транквилизаторы в больших дозах, снотворные средства, активные гормональные препараты и др.

При отсутствии эффекта от лечения с применением указанных методов при всех формах патологического климактерия также следует назначать беллатаминал или белласпон по 1—3 таблетки в день, а также френолон в тех же дозах. Длительность лечения этими препарата­ми не более 1—2 нед. При отсутствии эффекта от лече­ния его следует прекратить. Только в этом случае мож­но рекомендовать малые транквилизаторы в небольших дозах: по '/з—'/г таблетки феназепама или тазепама за 25—30 мин до сна. Седативный эффект усиливается, если добавить 25—30 капель корвалола или валокордина (при наличии кардиологических симптомов).

Назначая транквилизаторы, больной целесообразно рекомендовать самой определить минимальную эффекти­вную дозу. При этом ее следует предостеречь от длитель­ного применения транквилизаторов, поскольку возможно привыкание к ним. Желательно применять транквилиза­торы в течение 1—2 мес, а затем сделать перерыв или полностью прекратить их прием. В случае необходимости повторить лечение можно проводить 6—8 курсов в год. Показанием к назначению тех или иных препаратов слу­жит рецидив симптомов. Выбор седативных препаратов при этом определяется прежде всего предшествующим положительным действием. При головной боли можно рекомендовать пирамидон в виде водного раствора, по­скольку он эффективнее, чем порошки.

Мы рассмотрели те методы терапии, которые могут быть использованы при всех формах патологического те­чения климактерического периода. Все указанные методы направлены не только на лечение КС. Они также оказы­вают положительное действие на организм в период старения, устраняя многие проявления возрастных из­менений. Вследствие этого при терпеливом лечении боль­ных в климактерическом периоде применение перечислен­ных выше методов способствует значительному улучше­нию состояния женщин, и многие из них не нуждаются в других методах лечения. По данным разных авторов, число таких больных колеблется от 25 до 55 %.

При более тяжелом течении климактерического пери­ода и неблагоприятном преморбидном фоне, когда, поми­мо климактерических расстройств, имеются заболевания, отягощающие течение климактерия, необходима дополни­тельная комплексная терапия, которую также следует проводить с учетом индивидуальных особенностей боль­ной, характера патологического течения климактерия и заболеваний, которые возникли или проявились в климак­терическом периоде.

В лечении женщины в климактерическом периоде до­стигнуты значительные успехи. Вместе с тем вопросы терапии КС постоянно пересматриваются в соответствии с современным уровнем знаний. Одним из актуальных является вопрос о назначении препаратов половых гор­монов и проведении физиотерапии. Хотя в литературе имеются многочисленные сведения о лечении больных с КС, тем не менее до настоящего времени нет достаточно четких рекомендаций в отношении тактики лечения, по­следовательности применения различных методов, дли­тельности лечения, показаний и противопоказаний к использованию того или иного метода.

Прежде чем излагать методику проведения гормо­нальной терапии, хотелось бы еще раз напомнить о воз­растных изменениях адаптационных возможностей орга­низма, неравномерном старении различных органов и систем, возрастном гомеостазе. По нашему мнению, у многих больных лечение неэффективно вследствие того, что недостаточно учитываются все эти факторы.

Мы считаем необходимым при назначении физических методов лечения и гормонотерапии учитывать следующее:

1) преморбидный фон, возраст пациентки, характер нарушения менструальной функции и возраст, в кото­ром оно возникло;

2) предшествующую терапию и ее эффективность;

функциональное состояние репродуктивной сис­темы;

реакцию организма и половой системы на лечение начиная с первых дней его проведения;

динамику изменений общего состояния, влияние лечения на патологические процессы, репродуктивную си­стему;

побочные и аллергические реакции, непереноси­мость тех или иных лечебных воздействий.

5. Физиотерапия

В связи с высокой частотой аллергических реакций в настоящее время все большее распространение получа­ют немедикаментозные методы лечения больных, главным образом физические.

Большой вклад в развитие этих методов внесли С. Н. Давыдов и В. М. Стругацкий, которые разработали и обосновали целесообразность применения ряда новых методов физио- и бальнеотерапии.

Хотя физические методы лечения считают безопас­нее, чем медикаментозные, в частности гормональные, тем не менее при их назначении необходимо учитывать механизм действия каждого вида физиотерапии. Здесь уместно напомнить о том, что любое, даже, казалось бы, безобидное воздействие может привести к возникно­вению неадекватных реакций и увеличению выраженно­сти патологических симптомов. В связи с этим мы оста­новимся несколько подробнее на механизме действия основных физических методов лечения.

Организм человека находится под постоянным воздей­ствием факторов внешней среды — солнечной радиации, магнитного поля Земли. В жизнедеятельности организма важную роль играют электрические поля, поскольку фун­кция сердечно-сосудистой, нервной и других систем име­ет определенную электрическую характеристику; это не­обходимо учитывать при выборе физических методов ле­чения.

Воздействие всех физических факторов на организм начинается на молекулярном уровне: под их влиянием происходят изменения электропроводности, проницаемо­сти, концентрации ионов, а также некоторых других биофизических свойств живых тканей, вследствие чего поглощенная физическая энергия преобразуется в раз­личные биологические реакции.

На современном уровне знаний под механизмом ле­чебного действия физических факторов подразумевают пути реализации терапевтического действия, направлен­ного на устранение патологического процесса и восста­новление нарушенных функций организма больной. В основе механизма лечебного действия физических фак­торов наряду с местным влиянием лежит рефлекторный ответ организма (сегментарные, регионарные, универ­сальные рефлексы, реализуемые нейрогенным путем). Арсенал физиотерапевтических средств, применяемых для лечения больных в климактерическом периоде, до­статочно широк. Физические методы лечения, так же как и гормональные, имеют широкий диапазон действия на организм и половую систему, поэтому важно знать механизм действия каждого из них в различные воз­растные периоды и обязательно учитывать ожидаемые результаты и возможные осложнения. Следовательно, имеются показания и противопоказания к применению каждого физического метода.

Для лечения больных КС следует широко применять естественные (природные) факторы: климато-, гидро-, аэро- и гелиотерапию.

6 Гормональная терапия

Наши многолетние наблюдения показали, что в пременопаузе целесообразно проводить гормональную коррек­цию с целью восстановления функции репродуктивной системы, особенно если нарушения менструальной функ­ции начинаются в 40—45 лет, исходя из того, что в на­стоящее время средний возраст наступления менопаузы 49—51 год. Прежде чем дать практические рекоменда­ции, приведем некоторые общие данные о принципах гормональной терапии в климактерическом периоде.

Регуляция процессов обмена в живых организмах, в частности гормональная, в последнее время привлекает все более пристальное внимание широких кругов исследователей. Повышенный интерес к этим вопросам неслу­чаен, так как гормональная регуляция играет чрезвы­чайно важную роль как в поддержании гомеостаза, так и и адаптации обменных процессов к изменениям внут­ренней и внешней среды организма.

Подчеркивая важность этих положений, целесообраз­но еще раз напомнить о том, что недостаток половых гормонов, равно как и их избыток, может быть причиной различных патологических состояний. При гормональной недостаточности появляются типичные климактерические симптомы — «приливы» жара, патологическая потливость. А также некоторые нетипичные симптомы: гор­мональная кардиопатия, ожирение, задержка жидкости, климактерический остеопороз, остеохондроз, артриты, депрессия, сенильные пси­хозы.

В связи с этим патогенетически обоснованная гор­мональная терапия препаратами половых гормонов явля­ется одним из основных методов лечения женщин в кли­мактерическом периоде, поскольку позволяет в известной мере восстановить возрастной гормональный гомеостаз и, таким образом, нормализовать в соответствии с возрас­том функции как репродуктивной системы, так и других органов и систем, деятельность которых связана с поло­выми гормонами.

Разносторонний механизм действия различных препа­ратов половых гормонов на организм и половую систему, возникновение побочных реакций и т. д. указывают на необходимость четких обоснований для назначения гор­монального лечения.

При гиперэстрогении либо избыточном или беспоря­дочном введении гормональных препаратов могут возни­кать гиперпластические процессы в гормонально-зависи­мых органах (молочные железы, половые органы). При гормональной гиперфункции нередко отмечается ухудше­ние функций нервной, эндокринной и сердечно-сосудистой систем, возникают аллергические реакции. Некоторые ав­торы наблюдали как следствие длительной беспорядоч­ной гормональной терапии развитие кушингоидного син­дрома, гиперплазии эндометрия, различных форм мастопа­тии, нарушений функций гипоталамо-гипофизарной сис­темы, печени, почек и т. д.

Правильно дозированное лечение препаратами оказывает благоприятное действие на течение не только КС, но и гипертонической болезни, сахар­ного диабета, заболеваний щитовидной железы. Отмече­но уменьшение частоты инфарктов в 2,4 раза у женщин, леченных эстрогенами. Эти данные получены в процессе наблюдения за 700 женщинами в течение 15 лет. Имеется ряд сообщений о благоприятном влиянии эстрогенов, особенно эстриола, на кожу, луковицы волос, сальные железы, слизистые оболочки полости рта, носа, влагали­ща, желудочно-кишечного тракта. Опубликованы данные о благоприятном влиянии эстрогенных препаратов на кост­ную систему при остеопорозе.

Установлено, что способность этих тканей к связыва­нию эстрогенов рецепторами, имеющими высокие конс­танты связывания с гормонами, общими для эстрадиола и прогестерона, обусловлена проникновением гормонов через мембрану клеток в ядро и образованием с ядер­ными рецепторами вторичного комплекса, который в свою очередь участвует в синтезе специфического белка. Концентрация эстрогенов в органах-мишенях (половые органы, молочные железы, гипоталамус, гипофиз) меня­ется в зависимости от фазы цикла, длительности пре-и постменопаузы. В тканях-мишенях способность эстроге­нов образовывать ядерные хромотинные комплексы зна­чительно большая, чем в других тканях.

Препараты половых гормонов достаточно широко применяют для лечения больных с патологическим те­чением климактерического периода. За последние годы значительно повысились возможности гормонотерапии в связи с появлением в аптечной сети большого коли­чества новых препаратов, обладающих свойствами эс­трогенов и прогестерона. Принципиально новыми являют­ся комбинированные соединения, содержащие в различ­ных соотношениях эстрогенные и прогестероновые компоненты.

При назначении гормонотерапии следует учитывать, что механизм действия различных препаратов на орга­низм и половую систему неодинаков, поэтому каждый врач, назначающий лечение гормональными препарата­ми, должен знать как положительные, так и отрицатель­ные стороны их действия. Это особенно важно в связи с тем, что в литературе все чаще появляются сведения о том, что гормональная терапия оказывает не только положительное, но и отрицательное действие на орга­низм, включая половую систему. Неправильно подобран­ная и дозированная гормонотерапия может не только привести к ухудшению общего состояния, но и обусло­вить ряд патологических состояний в организме, особенно в гормонально-зависимых органах. В связи с этим, преж­де чем перейти непосредственно к описанию методики гормональной терапии, мы сочли уместным привести основные положения, которые необходимо учитывать при назначении гормональной терапии.

Следует исключить заболевания, имеющие сходную с КС клиническую симптоматику.

Необходимо принимать во внимание преморбидный фон.

При назначении того или иного гормонального препарата необходимо учитывать возраст пациентки, функциональное состояние ее репродуктивной системы, реакцию организма и половой системы на проводимую терапию.

Следует установить показания и противопоказания к применению каждого препарата у данной пациентки.

Важно знать механизм действия гормонов и зависи­мость патологических симптомов в каждом возрастном периоде от изменений функции репродуктивной системы.

Особое значение имеет выбор дозы гормонального препарата, которая прежде всего зависит от возрастного гормонального гомеостаза. Дозу и вид гормонального препарата следует выбирать с таким расчетом, чтобы существенно не изменить возрастной гомеостаз и вместе с тем избавить больную от тягостных проявлений патоло­гического климактерия.

Важно определение длительности лечения. Прежде всего, необходимо учитывать,­ что гормонотерапия является и гормонодиагностикой. Нельзя длительно проводить гормонотерапию, если она не оказывает лечебного воздействия. Оценивать действие гормонов следует в течение всего периода наблюдения. Это необходимо не только для определения эффективности лечения, но также и для того чтобы своевременно выявить возникшие осложнения, аллергические реакции, и т.п.

Уместно также напомнить, что в климактерический пе­риод чувствительность к гормональным препаратам раз­лична, поэтому одни и те же дозы могут оказать как положительное, так и отрицательное действие на организм и половую систему.

Назначая лечение гормональными препаратами, врач должен четко представлять, с какой целью он его назначает: 1) для восстановления нарушенной менструальной функции; 2) для подавления менструальной функции; 3) с целью избавления больной от патологических проявле­ний КС.

Ряд авторов считают, что КС следует рассматри­вать как синдром дефицита эстрогенов. В связи с этим после появления симптомов КС целесооб­разно начать гормонотерапию как с целью лечения КС, так и с целью профилактики остеопороза, атеросклероза, ожирения и других нарушений обмена веществ, поэтому в лечебный комплекс необходимо включать эстрогены. Действительно, в настоящее время при КС достаточно широко применяют эстрогенные препараты либо в чистом виде, либо в комбинации с гестагенами или андрогенами.

К наиболее активным препаратам эстрогенного дейст­вия относят эстрадиол и этинилэстрадиол, к менее актив­ным — эстрон и эстриол. В последние годы появилось много новых препаратов эстрогенного действия. Одним из наиболее оптимальных препаратов для климактерического периода в этом плане является премарин. Установлено, что даже в небольших дозах (0,625—1,25 мг) он приводит к увеличению концентрации эстрогена, т. е. быстро превра­щается в эстрон, и при этом уменьшает уровень гонадотро-пинов в крови, но не влияет на уровень пролактина. Важ­но, что премарин оказывает слабое влияние на эндомет­рий и, следовательно, не вызывает его пролиферации и кровянистых выделений.

Преимущества естественных эстрогенов по сравнению с их синтетическими аналогами (синэстрол, диэтилстиль-бэстрол) состоят в том, что они практически не оказывают побочного действия и метаболизируются и инактивируют-ся в организме так же, как эндогенные эстрогены. При лечении больных местранолом даже в течение 12 мес. не отмечено его отрицательного влияния на свертывающую систему крови в климактерическом периоде.

К эстрогенным препаратам, широко применяемым в настоящее время, относят этинилэстрадиол и местранол.

Этинилэстрадиол — эффективный эстрогенный препа­рат, однако применение его ограничено в связи с различ­ными побочными реакциями (возможность возникновения тромбоэмболии, обострения гепатита). Как активный эстрогенный препарат он оказывает выраженное пролиферативное действие на эндометрий, поэтому это примене­ние в климактерическом периоде и менопаузе должно быть ограничено и проводиться под строгим контролем.

Местранол — менее активный, чем этинилэстрадиол, эстрогенный препарат. Механизм его действия сходен с таковым этинилэстрадиола.

С появлением естественных эстрогенных препаратов практически прекратили назначать больным синтетические аналоги эстрогенов — синэстрол и диэтилстильбэстрол, как препараты, биологически чуждые организму и вызы­вающие много побочных реакций, особенно со стороны паренхиматозных органов.

Применение эстрогенов при остеопорозе костей поз­воночника может предупредить и даже остановить прог­рессивное уменьшение роста вследствие компрессии поз­вонков. Следовательно, при лечении эстрогенами умень­шается риск возникновения переломов костей и сдавливания позвонков.

Наряду с положительным влиянием эстрогенов на организм в период климактерия и менопаузы следует учитывать и противопоказания к их применению. Они обусловлены тем, что эстрогены активизируют пролиферативные процессы в организме, особенно в органах-мишенях, неблагоприятно влияют на свертывающую систему крови, активизируют опухолевые процессы любой локализации, вызывают аллергические реакции. В связи с этим при лечении эстрогенами необходимо соблюдать большую осторожность, строго подходить к установлению показаний и противопоказаний к их назначению, учиты­вая механизм действия гормонов в различные возрастные периоды, особенно в климактерическом периоде, когда важно тщательно изучать гормональный гомеостаз, состояние нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и половой систем, аллергический статус.

В связи с изложенным выше в климактерическом периоде гормонотерапия является методом выбора. Тем не менее, ее достаточно широко применяют при лечении болезней старости, в частности КС.

Широко применяют также гормональные препараты прогестеронового действия. Механизм действия этих пре­паратов таков: прогестерон, так же как и эстрогены, в разные периоды жизни оказывает неодинаковое действие на репродуктивную систему. В климактерическом периоде прогестерон тормозит действие эстрогенов и тем самым является в определенной степени их антагонистом. В этот период постепенно прекращается секреция прогестерона, что определяет «монотонное» влияние эстрогенов на гормо­нально-зависимые органы, в связи с чем увеличивается риск развития в них опухолевых образований. Прогестерон ингибирует связывание эстрогенов в матке, уменьшая при этом количество рецепторов, чувствительных к эстрогенам. Поэтому при введении прогестероновых препаратов пре­рывается влияние эстрогенов на организм и репродук­тивную систему. Прогестерон тормозит выделение пролактина из гипофиза, а также его гонадотропную функцию.

Экстрагенитальное влияние прогестерона проявляется в слабом катаболическом действии, задержке воды в орга­низме и усилении выделения натрия. Он действует как антагонист альдостерона на уровне почечных канальцев. Прогестерон вызывает атонию или гипотонию гладких мышц, особенно мышц кишечника.

В больших дозах прогестерон оказывает наркотическое и седативное действие на центральную нервную систему, вызывая иногда сонливость. Он воздействует на гипоталамические центры теплорегуляции, что приводит к повыше­нию температуры тела. Этот эффект прогестерона исполь­зуют в клинике. Повышение ректальной температуры яв­ляется одним из тестов, характеризующих прогестероновое влияние на организм. Прогестерон в начале действия возбуждает вентромедиальные центры гипоталамуса, при длительном влиянии тормозит их.

Таким образом, прогестерон в определенной степени является антигормоном по отношению к эстрогенам, на чем главным образом и основано его применение в климакте­рическом периоде.

Методика гормональной терапии различна в зависи­мости от формы и фазы климактерия, особенностей его клинического течения.


Заключение

Интерес, проявляемый к климактерическому периоду, в значительной мере обусловлен тем, что лечение боль­ных с климактерическим синдромом (КС) является одной из актуальных и вместе с тем сложных проблем клини­ческой медицины. Актуальность ее определяется, прежде всего, высокой частотой данной патологии у женщин переходного возраста, находящихся в расцвете профес­сиональной и творческой деятельности, а также многовариантностью проявлений и тяжестью процесса, что отрицательно влияет на общее состояние и работоспо­собность и нередко приводит к инвалидизации. В связи с этим данная проблема приобретает не только медицин­скую, но и социальную значимость.

До настоящего времени дискуссионным остается воп­рос о необходимости пролонгировать менструальную функцию у женщин в климактерическом периоде. Этот вопрос должен быть решен для каждой женщины инди­видуально. Однако в целом следует подойти к этой пробле­ме с позиций увеличения продолжительности жизни и более позднего наступления менопаузы за последние десятилетия.


Литература

1. Жаркин А.Ф. Рефлексотерапия в акушерстве и гинекологии. – Краснодар, 2003. – 160 с.

2. Кулаков В.И. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. – М: Изд. Гипократ, 1983. – 112 с

3. Серов В.Н., Звенигородский И.Н. Диагностика гинекологических заболеваний. – Томск: Изд. ТГМА 1986 г. – 43с.