История болезни: многоформная экссудативная эритема с поражением слизистой полости рта, ассоциированная с вирусом простого герпеса

Описание истории болезни: анамнеза, общего состояния всех систем организма. Лабораторные и специальные исследования, обоснование диагноза: многоформная экссудативная эритема с поражением слизистой полости рта. Принципы лечения и прогноз выздоровления.

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Белорусский государственный медицинский университет

Кафедра дерматовенерологии

Заведующий кафедрой

доцент Хилькевич Н.Д.

История болезни: Многоформная экссудативная эритема с поражением слизистой полости рта, ассоциированная с вирусом простого герпеса

Куратор: Марков Ф.С.

студент 425 группы 4-го

курса лечебного факультета

Преподаватель:

профессор Яговдик Н.З.

Минск 2010


Жалобы

На момент поступления больной жаловался на неприятные ощущения во рту, высыпания на слизистой полости рта, болезненность при приеме пищи.

Anamnesismorbi

Болеет с 17.08.2010 г, когда появились головная боль и насморк. Больного беспокоило также общее недомогание, слабость. Температура тела поднялась до 38,50 С. В качестве лечения больной принимал цитромон-бром и нафазолин.

23.08.2010 появились пузырные высыпания на слизистой полости рта, неприятные ощущения и болезненность при приеме пищи.

Anamnesisvitae

Больной родился 20.06.1995 г. в г. Минске, 1-м ребенком от 1-й беременности, роды физиологические. Рос и развивался соответственно возрасту. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Учебу в школе начал в 7 лет. Учится хорошо. Половое созревание в соответствии с возрастом.

Материально-бытовые условия хорошие, проживает в частном доме. Питание 3-4 раза в день, полноценное и сбалансированное, овощи и фрукты получает в достаточном объеме.

Вредные привычки отрицает. Побочных действий лекарств и аллергических реакций не было.

Переливаний крови и её компонентов не производилось.

Туберкулёз, венерические заболевания, вирусный гепатит А отрицает.

Наследственный анамнез не отягощён, отрицает наличие у ближайших родственников сифилиса, туберкулеза, кожных заболеваний, болезней обмена веществ, нервных и психических заболеваний. Перенесенные заболевания: простудные, герпетическое поражение красной каймы губ.


Statuspraesens

Общий осмотр

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица обычное. Внешний вид соответствует паспортному возрасту. Телосложение нормостеническое, рост 168 см, вес 65 кг, похудание или прибавление в весе в последнее время больной не отмечал. Осанка правильная, походка обычная. Температура тела в пределах нормы (36,60 С). Кожные покровы не изменены, бледно-розового цвета. Влажность кожи нормальная. Тургор тканей сохранён. Потливость умеренная. Слизистые оболочки вне зоны поражения без изменений, влажные, окраска бледно-розовая. Волосы сухие, не ломкие. Ногти бледно-розовые, правильной формы, ногтевая пластинка гладкая, матовая. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина кожной складки у рёберной дуги 1 см, около пупка – 2см. Пастозность и отеки отсутствуют. Окружность груди на вдохе — 85 см, на выдохе — 78 см.

Лимфатическая система

При пальпации обнаружено увеличение и болезненность поднижнечелюстных лимфатических узлов.

Мышечная система

Тонус и рельеф мышц развит одинаково равномерно на симметричных участках тела, гипо- и атрофии не наблюдается.

Костно-суставная система

Искривления позвоночника, деформации рёбер нет. Форма черепа правильная. Подвижность во всех суставах осуществляется в полном объёме. Суставы без видимых патологических изменений.

Органы дыхания

Грудная клетка нормостенического типа, симметричная, деформаций нет. Дыхание через нос ровное и свободное. В дыхательных движениях грудная клетка участвует симметрично, без включения вспомогательных мышц. Тип дыхания – брюшной. Дыхание ритмичное с частотой 16 дыхательных движений в минуту. При пальпации болевых точек не обнаружено. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными участками грудной клетки. Направление межрёберных промежутков косое, эпигастралбный угол приближается к 90°, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, надключичные ямки выражены незначительно.

Перкуссия:

1) Cравнительная: Над симметричными участками лёгких с обоих сторон ясный легочной звук

2) Топографическая:

Высота стояния верхушек лёгких:

Справа Слева
Спереди 3 см выше ключиц 3 см выше ключиц
Сзади 3 см латеральнее остистого отростка CVII 3 см латеральнее остистого отростка CVII
Поля Кренига 5 см 5 см

Нижняя граница лёгких:

Справа Слева
L. parasternalis 5-е межреберье
L. medioclavicularis VI ребро
L. axillaris anterior VII ребро VII ребро
L. axillaris media VIII ребро VIII ребро
L. axillaris posterior IX ребро IX ребро
L. scapularis Xребро Xребро
L. paravertebralis остистый отросток ThXI остистый отросток ThXI

Подвижность нижнего края лёгких:

Справа Слева
L. medioclavicularis 4 см
L. axillaris media 6 см 6 см
L. scapularis 4 см 4 см

Аускультация:

С обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи. Хрипы, крепитации и шум трения плевры не выслушивается.

Бронхофония

Голос, проводимый на поверхность грудной клетки, выслушивается очень слабо и одинаково с обоих сторон в симметричных точках.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре области сердца наличие ''сердечного горба'' не обнаружено, межрёберные промежутки сглажены. патологической пульсации сосудов не выявлено. Цианоза, отёков конечностей нет.

Пальпация

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой среднеключичной линии. Ширина верхушечного толчка 2 см; по высоте он низкий, по силе — слабый. Симптом ''кошачьего мурлыканья'' отрицательный, надчревная пульсация отсутствует.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости:

Правая Левая
III межреберье 5 см от срединной линии 5 см от срединной линии
IV межреберье 3 см от срединной линии 11 см от срединной линии
V межреберье 10 см от срединной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая IV межреберье по левой окологрудинной линии
Левая V межреберье 1 см кнутри от левой среднеключичной линии
Верхняя VI ребро по левой окологрудинной линии

Границы сосудистого пучка:

Правая II межреберье справа по краю грудины
Левая II межреберье слева по краю грудины

Ширина сосудистого пучка — 6 см

Аускультация

Патологического усиления и ослабления тонов не выявлено. Ритм правильный. При аускультации сердца сердечных шумов не обнаружено. Частота сердечных сокращений — 84 уд/мин.

Артериальное давление — 120/80 мм.рт.ст.

Исследование пульса: пульс на лучевых артериях обеих рук ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, совпадает с верхушечным толчком.

Органы пищеварения

Слизистые полости рта отечны и гиперемированы, в обширных эрозиях. Зубы санированы, язык влажный, чистый, розового цвета. Глотание свободное. Живот правильной конфигурации, не увеличен, равномерно участвует в акте дыхания. Подкожная венозная сеть не просматривается. Кажа живота без патологических образований. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, тонус мышц брюшной стенки нормальный, т.е. нет напряжения брюшной стенки, расхождений мышц живота нет, грыжевых выпячиваний не выявлено. Симптомы Образцова-Мерфи, френикус-симптом, Щёткина-Блюмберга — отрицательные.

При глубокой скользящей методической пальпации по методу Образцова-Стражеско определяется:

1) сигмовидная кишка — в левой подвздошной области в виде гладкого, эластичного, подвижного, безболезненного и без урчания, тяжа диаметром 2 см

2) слепая кишка — в правой подвздошной области в виде гладкого, эластичного, слабо подвижного, безболезненного и слегка урчащего тяжа диаметром 3 см.

3) поперечно-ободочная кишка не пальпируется. При перкуссии определяется тимпанический звук.

При аускультации живота — перистальтика кишечника нормальная.

Методом ''шороха'' определяем границу большой кривизны желудка, она находится на 4 см выше пупка. Печень не увеличена.

Размеры печени:

L. medioclavicularis 9 см
L. medianaanterior 8 см
Левая рёберная дуга 7 см

Нижний край печени не выходит из-под рёберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности в области проекции желчного пузыря нет. Видимого выбухания селезёнки нет, она не пальпируется.

Размеры селезёнки:

Длинник (по X ребру) 7 см
Поперечник (по L. axillarismedia) 5 см

Стул оформленный, ежедневный.

Выделительная система

Мочеиспускание безболезненное, регулярное (3-4 раза в сутки). Диурез составляет 1.5 л. в сутки. Поясничная область симметричная, припухлостей и выбуханий нет. Видимые отёки отсутствуют. Почки не пальпируются, болезненности нет, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется.


Эндокринная система

При осмотре внешних признаков нарушения функций эндокринной системы нет: гармоничный рост, правильное телосложение и пропорциональное.

Щитовидная железа: экзофтальма нет, тремора рук нет. При глотании пальпируется перешеек — безболезненный, мягкий, поверхность гладкая.

Поджелудочная железа не пальпируется ,болезненность в области проекции головки и хвоста нет.

Нервная система

Сознание сохранено, во времени ориентируется, память сохранена, речь связанная. Ассиметрии лица не наблюдается. Зрачки нормальной величины с обеих сторон, реагируют на свет, нистагма нет. Движение глазных яблок согласованное. Зрение, обоняние, слух — без нарушений. Болевая и температурная чувствительность сохранена. Координация движений не нарушена. Сухожильные рефлексы не изменены. Патологические рефлексы отсутствуют.

Statuslocalis

Слизистые щек, нёба и губ с обеих сторон гиперемированы, отечны, уплотнены. На поверхности локализуются обширные эрозии, покрытые фибринозным налетом. Размеры эрозий от 1 до 3 см в диаметре, очертания овальные, цвет ярко-красный . По краям эрозий обвисают остатки покрышек. Красная кайма губ покрыта неглубокими трещинами. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Кожные покровы, волосы и ногти без видимых изменений.

Лабораторные и специальные исследования

1) Осмотрен на педикулез, чесотку, опрошен на тениоз (26.08.2010).

2) Анализ мазков отпечатков со дна эрозий твердого неба и красной каймы губ на акантолитические клетки – отрицательный (26.08.2010).

3) Общий анализ крови (27.08.2010):


Лейкоциты 12,0*109 л-1
Эозинофилы 4 %
Палочкоядерные нейтрофилы 8 %
Сегментоядерные нейтрофилы 68 %
Моноциты 3 %
Лимфоциты 17 %
Эритроциты 4,82*1012 л-1
HGB 145 г/л
HCT 0,365
MCV 76 фл
MCH 30,1 пг
MCHC 398 г/л
ЦП 0,9
СОЭ 30 мм/ч
Тромбоциты 383*109 л-1

4) Биохимический анализ крови (27.08.2010):

Белок общий 76,7 г/л
Мочевина 6,7 ммоль/л
Холестерин общий 3,6 ммоль/л
β-липопротеиды 0,34 ммоль/л
АСаТ 0,8 Ед/л
АЛаТ 0,32 Ед/л
Билирубин общий 12,0 мкмоль/л
Тимоловая проба 1,2 ед
C-реактивный белок 47,0 Ед/л

5) Анилиз крови на глюкозу (27.08.2010):

Глюкоза 5,0 ммоль/л

6) Общий анализ мочи (27.08.2010):

Цвет Соломенно-желтый
Мутность Прозрачная
Реакция Кислая
Относительная плотность 1,014
Белок нет
Глюкоза нет

7) Общий анализ крови (6.09.2010):

Лейкоциты 4,7*109 л-1
Эозинофилы 2 %
Палочкоядерные нейтрофилы 3 %
Сегментоядерные нейтрофилы 48 %
Моноциты 5 %
Лимфоциты 42 %
Эритроциты 4,7*1012 л-1
HGB 140 г/л
HCT 0,355
MCV 69 фл
MCH 27,3 пг
MCHC 395 г/л
ЦП 0,8
СОЭ 15 мм/ч
Тромбоциты 393*109 л-1

8) Анализ крови на глюкозу (6.09.2010):

Глюкоза 4,3 ммоль/л

9) Общий анализ мочи (6.09.2010):

Цвет Соломенно-желтый
Мутность Мутная
Реакция Щелочная
Относительная плотность 1,011
Белок нет
Глюкоза нет

Диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного на неприятные ощущения во рту, высыпания на слизистой полости рта, болезненность при приеме пищи, данных анамнеза заболевания (пузырные высыпания на слизистой полости рта), анамнеза жизни (перенесенные заболевания: простудные, герпетическое поражение красной каймы губ), клинических данных (слизистые щек, нёба и губ с обеих сторон гиперемированы, отечны, уплотнены, на поверхности их локализуются обширные эрозии, покрытые фибринозным налетом), лабораторных данных (26.08.2010: анализ мазков отпечатков со дна эрозий твердого неба и красной каймы губ на акантолитические клетки – отрицательный; 27.08.2010: Лейкоциты - 12,0*109 л-1 , СОЭ - 30 мм/ч), больному можно поставить диагноз: "Многоформная экссудативная эритема с поражением слизистой полости рта, ассоциированная с вирусом простого герпеса".

Дифференциальная диагностика

Симптом Многоформная экссудативная эритема Акантолитическая пузырчатка Буллезный пемфигоид Герпетиформный дерматоз Дюринга Буллезная форма лекарственной токсидермии
Кл. Тцанка - + - - -
Пузыри на слизистых: легко вскрывающиеся пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым небольшие, на невоспаленной коже, с прозрачным содержимым, вялые, легко вскрываются чаще на эритематозном основании, различных размеров, напряженные, группировка не характерна на эритематозном фоне, различной величины, плотные, напряженные, часто группируютя напряженные, наполнены серозным экссудатом, субэпидермальные
Развитие пузырей быстрое вскрытие, образование эрозий, быстро покрывающихся коричневатым налетом фибрина, постепенная эпителизация рост по периферии, вскрытие, невыраженная склонность к эпителизации не склонны к периферическому росту, последующее образование эрозий, склонных к эпилизации не склонны к периферическому росту, последующее образование эрозий, склонных к эпителизации постепенное разрешение, стойкая серовато-коричневая пигментация
Общая симптома-тика характерна отсутствует отсутствует возможна характерна

Этиология и патогенез

В настоящее время многоформную экссудативную эритему рассматривают как полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежат аллергические реакции в ответ на действие инфекционных (вирусные, бактериальные, микотические, протозойные инфекции) и неинфекционных (медикаменты, бытовые, произвидственные химикаты, новообразования) факторов. Заболевание рассматривается как гиперергическая реакция, направленная на кератиноциты. В сыворотке крови больных выявляют циркулирующие иммунные комплексы и отмечается отложение IgM- и СЗ-компонента комплемента в кровяных сосудах дермы.

Лечение

Общие принципы лечения

1) Антигистаминные (Супрастин, Фенкарол, Тавегил)

2) Гипосенсибилизирующие (препараты Ca2+ , Тиосульфат натрия)

3) Аскорутин

4) Обильное питьё

5) Энтеросорбенты

6) Полоскание полости рта 2%-ным раствором танина,

7) Полоскание полости рта 2%-ным раствором борной кислоты

Лист назначения

1) Режим: Палатный;

2) Диета: Стол 10 протертый;

3) Медикаментозная терапия:

3.1) Rp.: Tab. Acicloviri 0,2

D.t.d.N. 35

S. Внутрь по 1-й таблетке 5 раз в день в течение 7-ми дней;

3.2) Rp.: Tab. Doxycyclini 0,1

D.t.d.N. 14

S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день; на 1-й прием – 2 таблетки;

3.3) Rp.: Sol. Dexamethasoni 0,4%-1ml

D.t.d.N. 3 in amp.

S. Внутримышечно по 1-й ампуле 1 раз в день в течение 3-х дней;

3.4) Rp.: Sol. Calcii Gluconatis 10%-1ml

D.t.d.N. 35

S. Внутримышечно по 5 ампул 1 раз в день;

3.5) Rp.: Tab. Ketotifeni 0,001

D.t.d.N. 10

S. Внутрь по 1-й таблетке 2 раза в день;

3.6) Rp.: Troxerutini 0,3

D.t.d.N. 20 in caps.

S. Внутрь по 1-й капсуле 2 раза в день;

3.7) Rp.: Sol. ChlorhexidiniBigluconatis 0,05%-200ml

D.S. Для полоскания полости рта в разведении водой 1:1;

4) Лечение у стоматолога;

5) Физиотерапия: Квантовая гелиотерапия.

Дневники наблюдения

Дата Описание общего и локального статуса Назначения
6.09.2010

Больной предъявляет жалобы на боль при принятии пищи и разговоре.

Общее состояние удоволетворительное. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Местно: на фоне гиперемии и отека слизистой полости рта обнаруживаются эрозии на поверхности щек, по краям свисают обрывки покрышки, дно эрозий местами покрыто фибринозным налетом, диаметр эрозий от 8-ми до 15 мм. Пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы, размером 6 мм, слегка болезненные.

1) Doxycyclini 0,1. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.

2) Ketotifeni 0,001. Внутрь по 1-й таблетке 2 раза в день.

3) Troxerutini 0,3. Внутрь по 1-й капсуле 2 раза в день.

4) Sol. ChlorhexidiniBigluconatis 0,05%. Для полоскания полости рта в разведении водой 1:1.

5) Лечение у стоматолога.

6) Квантовая гелиотерапия.

Марков Ф.С. ____

8.09.2010

Больной предъявляет жалобы на легкую боль и неприятные ощущения во рту при разговоре и принятии пищи.

Общее состояние удоволетворительное. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Местно: слизистая полости рта гиперемирована, эрозии в области щек эпителизируются, новых высыпаний не обнаружено, процесс регрессирует. Пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы.

Назначенное лечение продолжается.

Марков Ф.С. ____

10.09.2010

Жалобы на дискомфорт и боль в полости рта.

Общее состояние удоволетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный.

Местно: слизистая полости рта гиперемирована, эрозии в области щек эпителизируются. Поднижнечелюстные лимфатические узлы не увеличены.

Назначенное лечение продолжается.

Марков Ф.С. ____

Прогноз

В отношение выздоровления прогноз благоприятный, возможны рецидивы.

В отношение трудоспособности прогноз благоприятный.

В отношение жизни прогноз благоприятный.

Профилактика

В случаях инфекционно-аллергической природы заболевания: санация очагов инфекции и другой сопутствующей патологии, повышение неспецифической резистентности (поливитамины, биостимуляторы, аутогемотерапия, УФО, закаливание). При токсико-аллергической форме многоформной экссудативной эритемы следует выявить аллерген, вызывающий заболевание, разъяснить больному опасность повторного применения медикамента с указанием его на опознавательном браслете пациента.

Эпикриз

Ф.И.О. больного:

Дата рождения:

Место жительства:

Дата поступления: 26.08.2010

Период курации: С 1.09.2010 г. по 13.09.2010 г.,

Диагноз при поступлении: Многоформная экссудативная эритема

Диагноз клинический: Многоформная экссудативная эритема с поражением слизистой полости рта, ассоциированная с вирусом простого герпеса.

Проведенные лабораторные исследования:

2) Анализ мазков отпечатков со дна эрозий твердого неба и красной каймы губ на акантолитические клетки – отрицательный (26.08.2010).

4) Биохимический анализ крови (27.08.2010):

Белок общий 76,7 г/л
Мочевина 6,7 ммоль/л
Холестерин общий 3,6 ммоль/л
β-липопротеиды 0,34 ммоль/л
АСаТ 0,8 Ед/л
АЛаТ 0,32 Ед/л
Билирубин общий 12,0 мкмоль/л
Тимоловая проба 1,2 ед
C-реактивный белок 47,0 Ед/л

8) Анализ крови на глюкозу (6.09.2010):

Глюкоза 4,3 ммоль/л

7) Общий анализ крови (6.09.2010):

Лейкоциты 4,7*109 л-1
Эозинофилы 2 %
Палочкоядерные нейтрофилы 3 %
Сегментоядерные нейтрофилы 48 %
Моноциты 5 %
Лимфоциты 42 %
Эритроциты 4,7*1012 л-1
HGB 140 г/л
HCT 0,355
MCV 69 фл
MCH 27,3 пг
MCHC 395 г/л
ЦП 0,8
СОЭ 15 мм/ч
Тромбоциты 393*109 л-1

9) Общий анализ мочи (6.09.2010):

Цвет Соломенно-желтый
Мутность Мутная
Реакция Щелочная
Относительная плотность 1,011
Белок нет
Глюкоза нет

Проведенное лечение:

1) Doxycyclini 0,1. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.

2) Ketotifeni 0,001. Внутрь по 1-й таблетке 2 раза в день.

3) Troxerutini 0,3. Внутрь по 1-й капсуле 2 раза в день.

4) Sol. ChlorhexidiniBigluconatis 0,05%. Полоскание полости рта.

5) Лечение у стоматолога.

6) Квантовая гелиотерапия.

В результате проведённого лечения наблюдается улучшение.

Больной продолжает лечение в стационаре.

Марков Ф.С. ____