История болезни - туберкулёз лёгких

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра туберкулёза Зав. Кафедрой профессор Мишин Ю.А. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Преподаватель – профессор Евстафьев Ю.А.

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра туберкулёза

Зав. Кафедрой профессор Мишин Ю.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Преподаватель – профессор Евстафьев Ю.А.

Куратор – студент 5 курса

Москва 2001.

Паспортные данные

Ф.И.О..

Возраст 47 лет (22/XII/53.

Место жительства г. Москва.

Профессия: Мясник. В данный момент не работает. На пенсии с 2001 года.

Дата госпитализации: 19/VI/2001 года.

Жалобы:

На кашель с отделением мокроты в количестве 1-2 плевков, слизистого характера чаще сутра после подъёма из кровати. Чувство «разбитости», быструю утомляемость.

Anamnesis Morbi

Заболел в апреле 2001 года. Появились жалобы на сухой кашель, слабость, ознобы, потливость, особенно по ночам, температуру не измерял, употреблял большое количество спиртных напитков, в конце мая 2001 года появились слуховые и зрительные галлюцинации, перенёс алкогольный делирий. Родственниками направлен в ПНД. Лечение в ПНД с 01/VI/2001. (Кодирован в центре «Целитель» методом эмоционально-стрессовой терапии). В ПНД проведено рентгенологическое обследование органов грудной клетки, выявлены изменения на рентгенограмме, направлен в противотуберкулёзный диспансер №12 с диагнозом диссеминированный туберкулёз лёгких.

Anamnesis Vitae

Родился в г.Москва 1-м ребенком в семье. На момент рождения ребёнка родители здоровы. Жилищные условия на момент рождения ребёнка – удовлетворительные, питание удовлетворительное. В развитии не отставал от сверстников. В школу пошёл с 8 лет, рос и развивался по возрасту.

Жилищные условия хорошие, проживает один в двухкомнатной квартире. Питание нерегулярное 2-3-х разовое.

Вредные привычки

Курит с 36 лет по 10-15 сигарет в день. Алкоголь в данный момент не употребляет (со слов), наркотики не принимает (со слов).

Перенесённые заболевания

В детстве перенёс детские инфекции (подробностей не помнит). В возрасте с 20 до 26 лет перенёс несколько сотрясений мозга (играл в футбол в команде).

В 1994 году перенёс 2-х стороннее воспаление лёгких, лечился около 2-х месяцев в ГКБ №11.

Контакты . Контакт в детстве с больным дедом.

Травмы и операции. В детском возрасте перенес офтальмологическую операцию. Перенёс операцию по поводу удаления мениска левого коленного сустава. В 21 год перенёс множественный перелом костей левой голени.

Семейный анамнез. Бабушка по материнской линии болела сахарным диабетом. Эндокринные заболевания, болезни крови, венерические заболевания, у себя и ближайших родственников отрицает.

Аллергологический Анамнез

Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает. Вакцинация – по возрасту.

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического телосложения, пониженного питания. Кожные покровы на момент осмотра телесной окраски чистые, умеренно влажные. Эластичность кожи снижена. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.

Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо. Видимые слизистые розовые влажные. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Щитовидная железа не пальпируется. Тургор тканей сохранен. Оволосение по мужскому типу.

Осанка правильная, походка без особенностей. Мышцы безболезненные, несколько гипотрофичны, симметричны, тонус мышц снижен. Суставы: лучезапястные, плечевые, тазобедренные, коленные, голеностопные обычной конфигурации, симметричные, кожные покровы над суставами телесного цвета, температура кожных покровов над суставами не изменена, движения в суставах в полном объеме, безболезненные.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Дыхание через нос, свободное, ритмичное. Имеется ощущение сухости в носу. Охриплость голоса. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Обоняние сохранено. Тип дыхания – брюшной. Частота дыхательных движений 21 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Пальпация

Грудная клетка пониженной эластичности, безболезненная. Голосовое дрожание усилено справа над областью верхушки правого лёгкого. Межреберные промежутки безболезненные. Голосовое дрожание умеренно усилено над верхней и средней долями правого лёгкого.

Перкуссия

Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого:
по l. Parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. Medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. Axillaris anterior- 7 ребро
по l. Axillaris media- 8 ребро
по l. Axillaris posterior- 9 ребро
по l. Scapuiaris- 10 ребро
по l. Paravertebralis- на уровне остистого отростка XI –го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. Parasternalis- -------
по l. Medioclavicularis- -------
по l. Axillaris anterior- 7 ребро
по l. Axillaris media- 7 ребро
по l. Axillaris posterior- 9 ребро
по l. Scapuiaris- 10 ребро
по l. Paravertebralis- на уровне остистого отростка XI –го грудного позвонка

Верхние границы легких:

Верхушки лёгких выстоят:

Спереди:
Справа – 2 см.

Слева – 2 см.
Сзади :

Справа – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Слева – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края

Справа:

на вдохе 2 см
на выдохе 2 см

Слева:
на вдохе 1,5 см
на выдохе 1,5 см

Сравнительная перкуссия:

Над симметричными участками легочной ткани определяется некоторое притупление легочного звука. В области нижней доли левого лёгкого по средней подмышечной линии определяется звук с сильным коробочным оттенком.

Аускультация

Выслушивается ослабленное везикулярное дыхание на всём протяжении лёгочных полей. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) в покое и после покашливания не выслушиваются.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Пульсация в области основания сердца, верхушечного толчка, надчревной области не наблюдается.

Пальпация

Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье по lin. Medioclaviculares, средней высоты, умеренной силы нерезистентный.

Сердечный толчок не определяется. Пульсация над лёгочным стволом и аортой не пальпируется.

Пульс симметричный, частотой 65 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, ненапряжённый. При осмотре и пальпации височные, сонные, подключичные, плечевые артерии не извитые, с эластичными стенками.

Перкуссия

Границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы.

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, пониженной звучности; ЧСС 65 в минуту.

Раздвоения тонов, добавочных тонов не выслушивается. Шумов не выслушивается.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные, слизистая глотки гиперемирована. Зубы в неудовлетворительном состоянии. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Пальпация

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный, симметричный

Глубокая: поперечно-ободочную, сигмовидную, слепую кишку, желудок пропальпировать не удалось. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, выходит из-под края реберной дуги на 2 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Симптом Щёткина-Блюмберга – отрицательный. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется.

Границы печени по Курлову: Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 14 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 9 см.

Аускультация

При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника, ритмичный, средней громкости.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Больной ориентирован во времени и месте нахождения. Настроение спокойное. Неврологической симптоматики не отмечается.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не паль-пируются. Симптом поколачивания в поясничной области с обеих сторон отрицательный. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лобковым сочленением.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
  1. Общий анализ мочи.
  2. Общий анализ крови.
  3. Кровь на RW, ВИЧ.
  4. Биохимический анализ крови (Общий белок, белковые фракции, Аланин Аминотрансфераза(АЛТ), Аспартат Аминотрансфераза(АСТ), креатинин, холестерин, мочевина, глюкоза, Билирубин общий).
  5. Посев мокроты на БК.
  6. R-грамма грудной клетки.
  7. ЭКГ.
  8. Исследование ФВД.
  9. Фибробронхоскопия.
  10. Консультация ЛОР-врача.

КОНСУЛЬТАЦИЯ ЛОР-врача (от 3/ VII /2001 года).

Жалобы отсутствуют. У больного охриплость голоса в течении длительного времени. Объективно:слизистая глотки, гортани гиперемирована, миндалины не увеличены. При ларингоскопии голосовые связки гиперемированы с усилением капиллярного рисунка. В области гортани – ограничение подвижности голосовых связок.

Нос- без особенностей.

Диагноз: Хр. Неспецифический фаринголарингит. Признаков туберкулёзного поражения гортани нет.

Рекомендовано ингаляции с диоксидином №10.

Полоскания горла.

КОНСУЛЬТАЦИЯ ЛОР-ВРАЧА (от 16/ XI /2001)

Жалобы отсутствуют. У больного охриплость голоса в течении длительного времени. Объективно: слизистая глотки, гортани гиперемирована, миндалины отечны, гиперемированы. При ларингоскопии голосовые связки гиперемированы с усилением капиллярного рисунка. В области гортани – ограничение подвижности голосовых связок.

Нос- без особенностей.

Диагноз: Хр. Неспецифический фаринголарингит, тонзиллит. Признаков туберкулёзного поражения гортани нет.

Рекомендовано ингаляции с диоксидином №10.

Полоскания горла.

Данные инструментальных и лабораторных методов исследования.

1. R -грамма грудной клетки от 20/ VI /2001 года.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки+томограмма обоих лёгких. Снимок в строго прямой проекции. Снимок нормальной жёсткости. Границы лёгких не изменены. В обоих легких на фоне усиления лёгочного рисунка определяются облаковидные инфильтраты лёгочной ткани, занимающие оба лёгких, связанные с корнями лёгких и системы мелких полостей.

Заключение диссименированный туберкулёз лёгких в стадии инфильтрации и распада.

2. Обзорная R -грамма грудной клетки+томограмма 6-8-10-12см. от 10/ IX /2001.

По сравнению с R-граммой от 6/VI/2001 отмечается незначительная положительная динамика, частичное рассасывание очаговых изменений.

3. Обзорная R-грамма грудной клетки+томограмма 6-8-10-12см от 14/XII/2001.

При R-грамме и томограмме обеих лёгких (6-8-10-12 см,) положительная динамика мало выражена. Отмечается частичное рассасывание интерстициальных инфильтратов в средних отделах с восстановлением лёгочных структур, а также части очагов в верхних отделах. R- графических признаков полостных образований (в т.ч.) каверн не обнаружено.

4. Анализ крови на ВИЧ от 21/VI/2001 года.

Антитела к вирусу СПИД не обнаружены

  1. Анализ крови на RW от 21/ VI /2001

Отрицательный

  1. Анализ крови на HBSA от 21/ VI /2001

Отрицательный.

  1. УЗИ органов брюшной полости.

Печень размером 141 мм

Акустическая плотность не изменена.

Сосуды-без паталогии.

Желч. пузырь – 8,3Х2.5 овальной формы, стенки 2мм.

Поджелудочная железа – 22Х8,9х22 контуры ровные, средней эхогенности.

Селезёнка 9,7Х4,4. изоэхограмма.

Почки. Размер - без изменений. Уплотнения ЧЛС.

Заключение: Гепатомегалия, диффузные изменения печени. Уплотнение ЧЛС.

  1. Фибробронхоскопия.

Местная анестезия 2% р-р лидокаина 5,0

Обнаружено: В трахее и бронхах незначительное количество секрета слизистого характера, расположенного диффузно. Аспирация. Устья видимых бронхов открыты, не деформированы. Видимая слизистая бронхов гиперемирована, атрофична. Данные за туберкулёз бронхов не обнаружены.

Заключение. Катаральный неспецифический диффузный эндобронхит с преобладанием атрофии слизистой.

  1. Консультация Окулиста ОД-Глаукома II Б; О S -Терминальная глаукома.
  2. Анализ мокроты на БК.

В последовательных анализах мокроты от 26/ XI /2001, 8/ X /2001, 9/ X /2001, 11/ IX /2001, 10/ IX /2001, 16/ VIII /2001, 16/ VII /2001, 20/ VI /2001, 21/ VI /2001 – БК отрицательный.

В анализах мокроты на БК от 21/ VIII /2001, 20/VI/2001 БК обнаружены.

  1. Общий анализ крови от 26/ XI /2001 года.

Параметр

Найдено

Гемоглобин

121

Лейкоциты

9.5

Нейтрофилы

Палочкояд.

3

Сегментоядерные

63

Эозинофилы

1

Лимфоциты

28

Моноциты

5

СОЭ

17

12. Общий анализ крови от 8/ X /2001

Параметр

Найдено

Гемоглобин

131

Лейкоциты

10,5

Нейтрофилы

Палочкояд.

2

Сегментоядерные

66

Эозинофилы

3

Лимфоциты

21

Моноциты

8

СОЭ

30

13. Общий анализ крови от 10/ IX /2001

Параметр

Найдено

Гемоглобин

128

Лейкоциты

12,4

Нейтрофилы

Палочкояд.

1

Сегментоядерные

60

Эозинофилы

4

Лимфоциты

22

Моноциты

13

СОЭ

35

14. Общий анализ крови от 16/ VIII /2001.

Параметр

Найдено

Гемоглобин

135

Лейкоциты

13,8

Нейтрофилы

Палочкояд.

4

Сегментоядерные

44

Эозинофилы

2

Лимфоциты

44

Моноциты

6

СОЭ

40

15. Общий анализ крови от 16/ VII /2001

Параметр

Найдено

Гемоглобин

127

Лейкоциты

16,5

Нейтрофилы

Палочкояд.

5

Сегментоядерные

44

Эозинофилы

3

Лимфоциты

40

Моноциты

8

СОЭ

38

  1. Общий анализ крови от 22/ VI /2001

Параметр

Найдено

Гемоглобин

158

Лейкоциты

8,6

Нейтрофилы

Палочкояд.

2

Сегментоядерные

48

Эозинофилы

2

Лимфоциты

39

Моноциты

9

СОЭ

40

Эритро.

4,7

Цветовой показ.

1,0

Тромбо.

319,6

  1. Анализ крови на содержание глюкозы.

От 2/ XI /2001.

Глюкоза натощак 4,2

  1. Биохимический анализ крови от 21/ VI

Показатель

Найдено

Общ.белок

80,15

Мочевина

4,083

Креатинин

65

Бил.общий

12,8

Холестерин

3,68

АлАТ

8,32

АсАТ

12,8

Тимоловая пр.

3,0

  1. Биохимический анализ крови от 29/ XI /2001.

Показатель

Найдено

Общ.белок

90,21

Мочевина

6,95

Креатинин

76,32

Бил.общий

12,8

Холестерин

4,48

АлАТ

19,7

АсАТ

14,7

Тимоловая пр.

3,0

Альбумин

38,26

  1. Исследование ФВД

Заключение – умеренное снижение вентиляционной способности лёгких. Бронхиальная обструкция умеренно выраженная.

  1. Общий анализ мочи от 26/ XI /2001.

Цвет-соломенно-жёлтый.

Прозрачность – неполная

Отн. Плотность – 1013

Реакция – кислая

Белок, глюкоза – abs.

Эпителий

Переходный – мало.

Лейкоциты – 2-4 в поле зр.

Слизь – мало.

  1. Анализы мочи от 10/ IX , 16/VIII, 16/ VII – без паталогии.

  1. ЭКГ от 08/ X /2001.

RR – 885 ms.

P – 110ms.

PQ – 130ms.

QRS – 87ms.

QT – 355ms.

QTC – 377ms.

Электрическая ось сердца:

P – 59

QRS – 69

T – 61

Заключение. Вариант нормы. Промежуточное положение ЭОС.

Заключительный диагноз:

На основании жалоб на кашель с небольшим количеством мокроты. Чувство разбитости, быструю утомляемость.

Данных анамнеза: потеря массы тела, ознобы, потливость.

Данных объективного обследования: ослабленного везикулярного дыхания и притупления перкуторного звука над всей поверхностью обоих лёгких;

Данных дополнительных методов исследования: R-грамма от 20/VI/01 - . В обоих легких на фоне усиления лёгочного рисунка определяются облаковидные инфильтраты лёгочной ткани, занимающие оба лёгких, связанные с корнями лёгких и системы мелких полостей.

Наличие в анализах крови умеренного лейкоцитоза, повышенного СОЭ, умеренного моноцитоза.

Данных посевов мокроты на БК: В анализах мокроты на БК от 21/VIII/2001, 20/VI/2001 БК обнаружены.

И консультаций специалистов;

Можно поставить диагноз: Диссименированный туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации и распада. БК+.

Сопутствующие заболевания: Глаукома обеих глаз, Фаринголарингит.

ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО БОЛЬНОГО.

Необходимо соблюдать основные принципы лечения туберкулёза:

1.Раннее применение химиотерапии.

2.Длительность лечения: от 6 месяцев и больше в зависимости от

индивидуальной динамики.

3.Выбор оптимального режима химиотерапии (комбинация препаратов, доза, способ введения, длительность приёма каждого препарата).

4.Преемственность лечения: стационар - санаторий - диспансер.

5.Комплексность терапии, включающей базисную химиотерапию, патогенетическую и симптоматическую терапии.

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ.

Этиотропное:

  1. Изониазид – в/в 10 мг/кг веса/сут на 300 мл физ.р-ра.
  2. Рифампицин – per os. 10 мг/кг веса больного/сут. За 30 мин до еды, в один приём.
  3. Этамбутол – per os 25 мг/кг веса больного/сут, до еды в один приём.
  4. Стрептомицин – в/м 1.0. 1 раз в сутки.
  5. Пиразинамид – per os 25мг/кг веса больного/сут, в 2 приёма после еды.

Данные препараты необходимо принимать в течении 4-6 месяцев. При прекращении бацилловыделения и закрытия полости распада стрептомицин и рифампицин отменяют и продолжают лечение двумя препаратами ещё три месяца. На заключительном этапе лечения больному целесообразно назначать прерывистый приём препаратов – 2-3 раза в неделю.

Патогенетическое:

  1. Sol. Haemodesi 400.0 – в/в капельно №10.
  2. Sol. Calcii Chloridi 10%-10.0 в/в струйно №7.
  3. Sol. Vit.B1 2.0 – в/м № 15 чередовать через день с
  4. Sol. Vit.B6 2.0 – в/м №15.
  5. Sol. Taktivini 0.01%-1.0 п/к № 10.
  6. Sol. Retabolili oleosae 1.0 в/м через каждые 3 недели.
  7. Dr. “Revit” по 2 драже 3 раза в день после еды.
  8. Tab. Suprastini 0,025 - по 1 таблетке 2 раза в сутки.
  9. Vit. E – по 2 капсулы 3 раза в день.

ПРОФИЛАКТИКА.

1. Необходимо обеспечить регулярное диспансерное наблюдение за

данным больным.

2. В течении 2 лет весной и осенью необходимо проводить приём ту-

бозида в течении 2-3 месяцев.

3. Необходимо исключить контакт с бактериовыделителями.

4. Необходимо избегать провоцирующих факторов: переохлаждения,

простудных заболеваний, стрессов, избавиться от привычки к курению.

5. Необходимо сбалансировать диету с употреблением высококалорий-

ных продуктов и нормализовать режим сна и бодрствования. Возможно за-

нятие спортом под контролем врача.