Стандартизация в области сетевого планирования учреждений

Доли городского и сельского населения трудоспособноговозраста в России составляют 75 и 25% соответственно. Известно, что первичная инвалидность вследствие психическихрасстройств выше в регионах с более высокой плотностью населения. С другойстороны, в сельских районах, где плотность населения меньше, но при этом именьше возможностей трудового устройства лиц с психическими расстройствами,происходит накопление в населении инвалидов с указанной патологией.

Доли городского и сельского населения трудоспособноговозраста в России составляют 75 и 25% соответственно.
Известно, что первичная инвалидность вследствие психическихрасстройств выше в регионах с более высокой плотностью населения. С другойстороны, в сельских районах, где плотность населения меньше, но при этом именьше возможностей трудового устройства лиц с психическими расстройствами,происходит накопление в населении инвалидов с указанной патологией. Поимеющимся данным, обеим тенденциям способна противостоять лучшая организацияпсихиатрической помощи, включающая в себя ее децентрализацию иполипрофессиональный подход.
Цель данного сообщения – показать, каким образом всоответствии с необходимостью приближения психиатрической помощи к населению,как того требует Закон Российской Федерации "О психиатрической помощи игарантиях прав граждан при ее оказании" [1], можно территориальнораспределить различные по профилю психиатрические и психотерапевтическиеучреждения и подразделения в разного типа регионах России.
Предусмотренная Федеральной целевой программой разработкасоответствующих медико-географических данных была проведена нами совместно синститутом ГИПРОНИИЗДРАВ в период с 1996 по 1998 г. [2–4].
Для сетевого планирования учреждений, оказывающихпсихиатрическую и психотерапевтическую помощь, было выделено 6 типов регионов,различающихся общей численностью населения, общей площадью территории региона ипреобладающим размером территории сельских административных районов (табл. 1).
С учетом фактического к настоящему времени распределенияучреждений и подразделений, а также действующих с 1995 г. нормативов, включаяраспределение городского и сельского населения по должностям психиатров идругих специалистов, участвующих в оказании психиатрическойипсихотерапевтической помощи [5–7], было признано необходимым проводитьпланирование сети учреждений и подразделений не только по месту проживанияпациентов (муниципальный уровень) и не только в региональных центрах, где болееполовины психиатрических стационаров составляют учреждения с числом коек 500 иболее, но также на межмуниципальном или региональном уровнях вне региональныхцентров.
Преимущественно муниципальная и региональная структура сетиучреждений и подразделений наиболее подходит для регионов первого, третьего ичетвертого типа, отличающихся относительно компактной общей территорией,компактными территориями сельских административных районов и меньшейчисленностью населения.
Таблица 1. Общая характеристика типов регионов России
Типы регионов Население (тыс. человек) Общая площадь (тыс. км 2 ) Площадь сельских районов (тыс. км 2 )
1 < 500 < 50 < 5
2 < 500 > 50 > 5
3 500-1000 < 50 < 5
4 500-1000 > 50 < 5
5 1000-2000 < 50 < 5 или > 5
6 > 2000 > 50 < 5 или > 5

Таблица 2. Распределение учреждений (подразделений), оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь, потипам регионов России

Типы регионов Учреждения (подразделения)
районные сельские межрайонные сельские и смешанные (сельские и городские) городские районные и межрайонные кустовые зональные межзональные(с функциями региональных) региональные
1 + + +
2 + +
3 + + +
4 + + + +
5 + + + + + +
6 + + + + + + +

Таблица 3. Характеристика районных учреждений и подразделений

Типы регионов Население (тыс. человек)
< 30 30-40 40-80 80-100
1 Кабинет АП при ЦРБ СОО на 25 коек при ЦРБ с АП и ДС на 10 мест
2 Кабинет АП при ЦРБ
3 Кабинет АП при ЦРБ СОО на 25–50 коек при ЦРБ ПНД с СОО на 50 коек
с АП и ДС на 10-15 мест и ДС на 15 мест
4 Кабинет АП при ЦРБ
5 Кабинет АП при ЦРБ СОО на 25-50 коек при ЦРБ с АП и ДС на 10-15 мест ПНД с СОО на 50-75 коек и ДС на 15 мест
6 Кабинет АП при ЦРБ СОО на 25-50 коек при ЦРБс АП и ДС на 10-15 мест ПНД с СОО на 50-100 коеки ДС на 15 мест
Примечание. Здесь и в табл. 4-9: АП - амбулаторный прием; ДС - дневной стационар; ПНД - психоневрологический диспансер;
СОО - стационарное общепсихиатрическое отделение; ЦРБ - центральная районная больница.

Таблица 4. Характеристика межрайонных сельских и смешанных (сельских и городских) учреждений и подразделений

Типы Население (тыс. человек)
регионов 40-80 80-100 100-300
1-3
4 МПБ на 25-50 коек с ДС на 10 мест и АП ПНД с СОО или МПБ на 50-100 коек и ДС на 10 мест
5 МПБ на 25-50 коек с ДС на 10–25 мест и АП ПНД с СОО или МПБ на 50-125 коек и ДС на 15-50 мест
6 СОО при ЦРБ на 10-15 мест и АП ПНД с СОО на 50-125 коек и ДС на 25 мест ПНД с СОО на 75-250 коек и ДС на 25-75 мест
Примечание. МПБ – межрайонная психиатрическая больница.

Таблица 5. Характеристика городских районных и межрайонных учреждений и подразделений

Типы регионов Население (тыс. человек)
< 100 100-150 > 400
1 ПНД с ДС на 25мест. ПТБ на 50 коек с ДС на 25 мест и АП СРЦ СС с ТД
2
3 ПНД
4 ПНД с СОО на 50 коек и ДС
на 25 мест. СРЦ, СС с ТД, СВПК, ЛТМ на 90 мест с ДС на 25 мест
5 ПНД с СОО или МПБ на 50-125 коек и ДС на 25-50 мест. СРЦ
6 РПНД и ГПНД с СОО на 125 коек и ДС на 50 мест СРЦ, СВПК, СС с ТД
Примечание. Здесь и в табл. 9: ГПНД - городской психоневрологический диспансер; ПТБ - психотерапевтическая больница;
РПНД - районный психоневрологический диспансер; СВПК - семейная врачебно-психологическая консультация; СРЦ - социореабилитационный центр; СС и ТД - суицидологическая служба с телефоном доверия.

В более населенных регионах пятого и шестого типа с населением более 1 млн наряду с указаннымицелесообразна организация межрайонных учреждений и подразделений различного назначения и мощности за счет разукрупнения существующих региональныхучреждений (табл. 2).
Вместе с тем дифференциация и специализация психиатрической помощи в соответствии с требованиями статьи 10 Закона о психиатрической помощинеобходима уже на уровне районных учреждений и подразделений.
Во всех типах регионов в районах с населением менее 30 тыс.организуются психиатрические кабинеты при Центральных районных больница (ЦРБ).
В районах с населением от 30 до 40 тыс. в регионах первоготипа с наименьшей общей плотностью населения при ЦРБ целесообразна организация небольших общепсихиатрических стационарных отделений с амбулаторным приемом идневным стационаром.
Таблица 6. Характеристика кустовых (для нескольких районов с населением от40 до 80 тыс. в каждом) учреждений и подразделений

Типы регионов Население (тыс. человек)
150-200
1-4
5 ПНД со стационаром на 100-125 коек с СОО, СПТО, ССГО, СТО, ДС на 25 мест и АП
6 ПНД со стационаром на 100-125 коек с СОО, СПТО, ССГО, СТО, ДС на 25 мест и АП

Примечание. Здесь и в табл. 7-9: СПТО - стационарное психотерапевтическое отделение; ССГО - стационарное соматогериатрическое отделение;

СТО - стационарное туберкулезное отделение.

Таблица 7. Характеристика зональных (для нескольких районов с населением 100 и более тыс в каждом) учреждений и подразделений

Типы регионов Население (тыс. человек)
300-600 400-1200
1-4
5 ПБ на 100-125 коек с СОО, ССГО, ССПО, СТО, СЛРО, ЛТМ на 50 мест и ДС на 15 мест. ПТБ на 50-100 мест с СПТО и СПСО с ДС на 25 мест. ДПНД со стационаром на 50 коек, ДС на 25 мест и АП. Общежитие на 25 мест
6 ПБ на 75-250 коек с СОО, ССГО, ССПО, СТО, АП и ЛТМ на 50 мест и ДС на 50 мест. ПТБ на 50-175 коек с СПТО и СПСО, ДС на 25-50 мест. ПБ с СЛРО на 75-125 мест. ДПНД со стационаром на 50-100 мест и ДС на 25 мест. Общежитие на 25 мест
Примечание. Здесь и в табл. 9: ДПНД - детский психоневрологический диспансер; ПБ - психиатрическая больница;
СЛРО - стационарное лечебно-реабилитационное отделение; СПСО - стационарное психосоматическое отделение;
ССПО - стационарное соматопсихиатрическое отделение.

Таблица 8. Характеристика межзональных (с функциями региональных) учреждений и подразделений

Типы регионов Население (тыс. человек)
> 1200
1
2
3
4
5
6 ПБ на 50 коек с СТО и ОПЛАСТ. ППНД со стационаром на 25 коек и АП. СПСО на 25 коек в многопрофильной больнице
Примечание. ОПЛСТ – отделение для принудительного лечения специализированного типа; ПБ – психиатрицеская больница; ППНД – подростковый психоневрологический диспансер; СПСО – стационарное психосоматическое отделение.

Таблица 9. Характеристика региональных учреждений и подразделений

Типы регионов Население (тыс. человек)
< 500 < 500 500-1000 500-1000 1000-2000 > 2000
1 ДПНД со стационаром на 25 коек и ДС на 15 мест. ПБ на 100 коек с ССГО и СЛРО. Общежитие на 25 мест
2 ПНД с детским АП и ДС на 10 мест. ПБ на 150 коек с СОО, СПТО и ССГО
3 ДПНД со стационаром на 50 коек и ДС на 25 мест. ПБ на 135 коек с ССГО и СЛРО. ПБ на 125 коек с СОО, ССПО, СТО. ПТБ на 75 коек и ДС на 25 мест. Общежитие на 25 мест
4 ПБ на 300-400 коек с СОО, ССГО, СЛРО, ССПО и СТО. ДПНД со стационаром на 50 коек и ДС на 50 мест. ПТБ на 100 коек
5 ПБ на 400-500 коек с ССГО, СЛРО, ССПО, СТО, ОПЛАСТ, ЛТМ НА 150-250 мест. ПТБ на 100 коек с ДС на 50 мест
6 ДПБ на 200 коек с АП и ДС на 50 мест. ПБ на 175 коек с СТО и ССПО. Общежитие на 100 мест
Примечание: ДПБ - детская психиатрическая больница; ОПЛРСТ - отделение для принудительного лечения специализированного типа.

Подобная организация стационарной психиатрической помощи возможна и в районах с населением от 40 до80 тыс. в регионах третьего, пятого и шестого типа с относительно большей плотностью населения.
В районах с населением от 80 до 100 тыс. в этих же регионах предпочтительна организация психоневрологических диспансеров с общепсихиатрическимистационарами на 50–100 коек с небольшими дневными стационарами (табл. 3).
Организация межрайонных сельских и смешанных (сельских игородских) учреждений более подходит для регионов четвертого, пятого и шестого типа с населением от 40 до 100 тыс. с площадью сельских районов менее 5 тыс.км2. В зависимости от численности обслуживаемого населения число коек в общепсихиатрических стационарах колеблется здесь от 25 до 125, а число мест вдневных стационарах – от 10 до 50.
Организация подобного вида учреждений, преимущественнопсихоневрологических диспансеров, включающих общепсихиатрические стационары с числом коек от 75 до 250 и дневные стационары на 25–75 мест, возможна в регионахшестого типа с населением, превышающим 2 млн, и общей площадью более 50 тыс.км2 (табл. 4).
Традиционная для городских районов форма организации психиатрической помощи в виде районных и межрайонных психоневрологическихдиспансеров с небольшими общепсихиатрическими стационарами и дневными стационарами признается, как уже было сказано, адекватной для большинства типоврегионов.
Вместе с тем опыт ряда регионов России указывает на необходимость организации для городского населения психотерапевтическихстационарных учреждений с дневными стационарами, а также социореабилитационных центров, суицидологических служб с телефоном доверия, семейныхврачебно-психологических консультаций, лечебно-трудовых мастерских с дневными стационарами (табл. 5).
В качестве подобного рода учреждений для населения 150–200 тыс., складывающегося из населения нескольких районов со средней численностьжителей от 40 до 80 тыс., организуются так называемые кустовые психоневрологические диспансеры с дневными стационарами и более широким наборомспециализированных стационарных подразделений: общепсихиатрических, соматогериатрических, туберкулезных с общим числом коек от 100 до 125.
Строительство таких учреждений предпочтительно для регионов пятого и шестого типов с общим числом населения более 1 млн (табл. 6).
Так называемые зональные многопрофильные психиатрические больницы в этих же регионах организуются для населения от 300 тыс. до 1 млн 200тыс., проживающего в смежных районах со средней численностью населения 100 тыс. и более. Общее число коек в них составляет от 75 до 250, число мест влечебно-трудовых мастерских – 50.
К зональным учреждениям относятся также психоневрологическиеили психотерапевтические больницы с психотерапевтическими и психосоматическими отделениями и дневными стационарами на 25–50 мест, детские психоневрологическиедиспансеры со стационарами на 50–100 мест и дневными стационарами на 25 мест. Кроме того, организуются зональные общежития для больных, утративших социальныесвязи, на 25 мест. Для наиболее населенных зон могут быть также построены психиатрические больницы с лечебно-реабилитационными отделениями на 75–125 коек(табл. 7).
В наиболее населенных (более 2 млн жителей) регионах шестого типа создаются межзональные (с функциями региональных) учреждения иподразделения: психиатрические больницы на 50 коек с туберкулезными отделениями или отделениями для принудительного лечения специализированного типа,подростковые психоневрологические диспансеры со стационарами на 25 коек и стационарные психосоматические отделения на 25 коек в многопрофильныхсоматических больницах (табл. 8).
Наконец, на базе разукрупненных региональных больницорганизуются региональные многопрофильные диспансерные и стационарные психиатрические учреждения с общим числом коек, в зависимости от типа региона,не более 100–400 с дневными стационарами с числом мест от 10 до 50, региональные детские учреждения со стационарами на 25–50 коек и дневнымистационарами на 15–50 мест, региональные психоневрологические или психотерапевтические больницы различной мощности и региональные общежития для больных с числом местот 25 до 100 (табл. 9).
Таким образом, соотношение доступных психиатрическим пациентам преимущественно внебольничных стационарных учреждений иподразделений, а также соотношение доступных более широкому кругу населения и более специализированных учреждений и подразделений, оказывающихпсихиатрическую и психотерапевтическую помощь, необходимо планировать в зависимости от типа региона с присущим ему распределением городского исельского населения.
Следует отметить, что представленные разработки по реконструкции материально-технической базы психиатрической службы в России порекомендации Минздрава России уже используются при составлении и реализации региональных программ неотложных мер развития психиатрической помощи более чемв 30 регионах страны.
В настоящее время можно выделить ряд принципов, которые должны быть положены в основу реконструкции крупных психиатрических больниц.
Принцип децентрализации, который был использован при реформировании служб психического здоровья в странах Европы. В нашей странеиспользование данного принципа актуально в связи с наличием большого числа психиатрических больниц с числом коек более 500 в обширных по площадямрегионах. Достаточно сказать, что средняя площадь территории 36 и 89 субъектов Российской Федерации составляет более 50 тыс. км2.
Принцип территориальности . Подразумевается традиционно используемое в России распределение психиатрической помощи на административнойтерритории с определением зоны обслуживания для каждого учреждения. Разнообразие условий расселения не должно быть тормозом в осуществлении данногопринципа, поскольку предусмотренное Законом о психиатрической помощи бюджетное финансирование психиатрической помощи в значительной мере облегчает переходмежрайонных учреждений на муниципальный или региональный уровни.
Принцип интегрирования психиатрических служб. Одной изважнейших тенденций развития психиатрической помощи в настоящее время является ее интеграция в общее здравоохранение, уход от изоляции от общества лиц,страдающих психическими расстройствами.
Принцип преемственности , также достаточно традиционныйдля нашей страны, будет сохранен и в процессе предлагаемой реконструкции сети психиатрических учреждений при сохранении установившегося за последние двадесятилетия равновесия между стационарными и внебольничными ее звеньями. Этот принцип будет укрепляться за счет увеличения и дифференциации полустационарныхформ помощи и дальнейшей интеграции соматоневрологических и психиатрических учреждений.
Принцип дифференциации подразумевает разделение психиатрической помощи на отдельные службы, каждая из которых традиционно имеетсвои специфические проблемы. Наиболее распространено в настоящее время деление учреждений и подразделений в зависимости от возраста пациентов: дети иподростки, лица трудоспособного возраста, пациенты старших возрастных групп. Доли указанных возрастных групп в России составляют 21, 58 и 21%соответственно.
Принцип оптимизации подразумевает взвешенное перераспределение в регионе приоритетов в сторону более эффективных и менеедорогостоящих форм оказания психиатрической помощи. Международный опыт показывает, что часть тех услуг, которые в настоящее время оказываютсянаселению в условиях стационара, возможно обеспечить в полустационарном и амбулаторно-поликлинических звеньях психиатрической помощи. Усиление того илидругого звена должно проводиться за счет привлечения штатных специалистов психиатрического и непсихиатрического профиля.
Приведенные нами разработки преследуют целью осуществление на практике всех перечисленных принципов и в сочетании с разработанными МосковскимНИИ психиатрии моделями диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств по рубрикам МКБ-10 [8] являются шагами, приближающими нас кстандартизации психиатрической помощи в соответствии со статьей 10 Закона о психиатрической помощи.