Страхователи могут влиять на исполнение обязательств по договору ОМС, используя:
переговоры с руководителями страховой медицинской? организации, применение предусмотренных договором штрафных санкций;
расторжение договора ОМС (это повлечет за собой? прекращение финансирования территориальным фондом страховой медицинской организации);
обращение в суд в случае недостижения согласия в ходе? переговоров;
влияние через своих представителей в управлении фонда? обязательного медицинского страхования.
В настоящее время, при образовании, все юридические лица подлежат обязательной регистрации в Фонде обязательного медицинского страхования. Юридические лица созданные до образования Фонда. При регистрации в Фонде обязательного медицинского страхования предоставляется заявление, в котором указывается вид деятельности, юридический адрес предприятия, ИНН, ОКПО, ОКОНХ, № расчетного счета в обслуживающем банке. После регистрации в Фонде обязательного медицинского страхования страхователь ежеквартально производит отчисления в Фонд согласно нормативным документам:
— Положение «О порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования», утвержденное постановлением Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 г. № 4543-1 [4,76], в соответствии с -которым плательщиками страховых взносов являются предприятия, учреждения и иные хозяйствующие субъекты, независимо от форм собственности;
— Инструкция «О порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование», утвержденная постановлением Правительства РФ от 11 октября 1993 г. № 1018 [2, 65], в соответствии с которой страховые взносы начисляются на средства, предназначенные для оплаты труда и независимо от источников финансирования.
Порядок уплаты страховых взносов.
Своевременность уплаты страховых взносов контролируется по платежным документам и выпискам банка. Дата списания средств с расчетного счета плательщика должна соответствовать дате получения заработной платы, указанной в заявлении страхователя при регистрации в фонде (или установленному сроку для отдельных категорий плательщиков).
Работодатели, не имеющие счетов в учреждениях банков, а также производящие оплату труда из выручки от реализации продукции, выполнения работ и оказания услуг, уплачивают страховые взносы до 10-го числа месяца, следующего за месяцем, на который начислены страховые взносы [Письмо ФОМС от 10 января 1997 г. № 86/23].
Сумма оплаты труда, не учтенная страхователем при исчислении страховых взносов, на которую в соответствии с действующим законодательством они должны быть начислены, является сокрытой (заниженной) суммой оплаты труда и определяется помесячно.
Следует обратить внимание, что если страхователь за один и тот же период времени начислил страховые взносы на выплаты, на которые страховые взносы в соответствии с действующим законодательством не начисляются (например, денежная компенсация за неиспользованный отпуск), и одновременно не начислил страховые взносы на выплаты, учитываемые при начислении страховых взносов (например, премии по результатам работы за год), то взаимозачет указанных сумм не производится [Письмо ФОМС от 10 января 1997 г. №86/23].
В соответствии с п. 21 Инструкции [2] к страхователям, нарушающим установленный порядок начисления, перечисления средств и предоставления финансовой отчетности, применяются финансовые санкции в виде взыскания:
— штраф в размере страхового взноса — в случае сокрытия или занижения сумм с которых должны начисляться страховые взносы;
— при повторном нарушении (сокрытии) в течение года штраф взимается в двойном размене:
— пеня — за каждый день просрочки: в размере I% — для работодателей;
— штраф в размере 10 процентов от начисленных сумм взносов за несвоевременное предоставление расчетной ведомости.
Расчетная ведомость по взносам в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования составляется ежеквартально, главным бухгалтером предприятия. В ней указывается среднесписочная численность работников, кроме того - совместители и работники по договорам подряда и поручения.
Первый раздел ведомости содержит сами платежи в Федеральный и территориальный фонда обязательного медицинского страхования, а второй раздел содержит финансовые санкции.
По действующему закону отводится непосредственная роль страховщика страховой медицинской организации. Они получают финансовые на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от численности половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.
По положению о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, в качестве СМО может выступать юридическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством, и имеющие лицензию на проведение ОМС, выдаваемую департаментом страхового надзора.
СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное МС граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному и добровольному страхованию учитываются СМО раздельно. СМО не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.
Свою страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:
1. Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией. По таким договорам определяется контингент застрахованных в данной СМО.
2. Договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с численностью и категориями застрахованных. Финансирование осуществляется по дифференцированному среднедушевому нормативу, который отражает стоимость территориальной программы ОМС на одного жителя и половозрастную структуру застрахованного контингента.
3. Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам.
4. Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т.е. полисы ОМС, в соответствии с которыми предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС.
Все взаимоотношения внутри системы ОМС регулируются на основании территориальных правил ОМС, которые должны соответствовать типовым правилам ОМС от 01.12.93г., утвержденным Федеральным фондом ОМС и согласованным с Росстрахнадзором.
В связи с этим основными функциями СМО являются:
участие в выборе и аккредитации медицинских учреждений;
оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным;
осуществление контроля за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг, в том числе предъявление регрессных требований и исков медицинским учреждениям по факту нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным;
формирование страховых резервов: резерва оплаты медицинских услуг, резерва финансирования предупредительных мероприятий и запасного резерва;
инвестирование временно свободных денежных средств в банковские депозиты и государственные ценные бумаги.
Состав и норматив расходов на ведение дела по ОМС, а также нормативы страховых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым страховым компаниям на проведение ОМС, определяются ТФОМС. Сумма превышения доходов над расходами направляется на пополнение резервов по ОМС в порядке и размерах, определяемых ТФОМС.
Объем средств, ежемесячно передаваемых территориальным фондом страховой медицинской организации на оплату медицинских услуг застрахованным, определяется числом застрахованных в данной организации и среднедушевым нормативом финансирования (Нф), рассчитываемым в порядке, утвержденном Федеральным фондом ОМС и согласованным с Минздравом РФ и с Минфином РФ.
1) Среднедушевой норматив финансирования Нф определяется как частное от деления суммы средств, собранных фондом за месяц, за минусом отчислений для восполнения нормированного страхового запаса (его максимальная величина – удвоенный расход на оказание медицинской помощи за предыдущий месяц) и расходов на ведение дел на численность населения территории. При наличии у фонда дополнительных средств Нф умножается на коэффициент индексации (Кин), согласованный фондом с органами исполнительной власти, ассоциациями страховых медицинских организаций и профессиональными медицинскими ассоциациями.
2) Дифференцированный среднедушевой норматив (Нфд) для филиалов фонда, используемый в целях выравнивания средств ОМС в пределах территории, рассчитывается как произведение Кин*Нф*Кпз, где Кпз – коэффициент предыдущих затрат, определяемый в относительных единицах на основе финансовых отчетов об исполнении бюджетов здравоохранения, закрепленных за филиалом за последние три года.
3) Дифференцированный среднедушевой норматив (Нсд) для финансирования страховых медицинских организаций рассчитывается как произведение Нфд*Кпв, где Кпв – средний коэффициент половозрастных затрат для застрахованного организацией контингента, определяемый на основе коэффициента затрат для каждой из половозрастных групп относительно эталонной (обычно застрахованные в возрасте 20 – 25 лет) и доли каждой из половозрастных групп в составе застрахованного контингента.
В настоящее время для оплаты медицинских услуг используется несколько способов. Для оплаты лечения в стационарах применяют:
оплату согласно смете расходов (финансируется 11,2% стационаров на начало 1996г.);