Вирус гепатита А, вызывающий инфекционную желтуху, может передаваться с кровью носителя бессимптомной инфекции. Очень устойчив во внешней среде; описаны случаи инфицирования препаратами крови, производство которых хотя и сопровождается инактивацией вирусов, но она может оказаться неэффективной в отношении безоболочечных вирусов - таких, как вирус гепатита А и парвовирусы. Российской Службой крови не тестируется; заражение реципиентов крови редко.
Вирус гепатита Е также может передаваться с кровью, но для России он неактуален. Эндемичен для стран Центральной Азии (например, Афганистана).
Вирус гепатита “дельта” ассоциирован с вирусом гепатита В; опасен при переливании инфицированной крови, если у реципиента обнаружен маркер гепатита В - поверхностный антиген вируса (HbsAg). В российской Службе крови широко не исследуется. Вирус эндемичен для стран Центральной Африки, Амазонии и Ближнего Востока.
Вирусы Т-клеточного лейкоза человека (HTLV-I, -II) считаются неактуальными для России, но внимательно изучаются отечественными специалистами. В США остаточный риск инфицирования с донорской кровью - 1.56 на 1 млн донаций в год.
Парвовирус В19 может передаваться с донорской кровью и вызывать патологическую симптоматику, например, аплазию эритроцитов. Актуален при переливании крови беременным, у которых может вызвать патологию плода. Очень устойчив во внешней среде. В нашей Службе крови не анализируется, в США обнаруживается с частотой 1 на 3300-40 000 доноров.
Герпесвирусы - большое семейство оболочечных возбудителей однотипной морфологии. Как правило, сопровождают человека с первых месяцев жизни; становятся опасными при поражении иммунной системы (СПИДе, заболеваниях крови и их химиотерапии). У человека описано восемь патогенных видов, из которых наиболее актуальны цитомегаловирус (ЦМВ) и вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ). На фоне иммунного дефицита при переливании свободной от цитомегаловируса крови может реактивироваться собственный ЦМВ, если реципиент оказался бессимптомным носителем. В Службе крови вирусы герпеса анализируют в донорской крови для специальных целей (например, перед трансплантацией органов и тканей). Инфекция цитомегаловируса опасна и при беременности.
Вирус Западного Нила - новый для нашей страны. Первая серьезная вспышка с множеством смертельных исходов зарегистрирована в Волгоградской области в 1999 г. Передается с укусом комара: в 90% случаев инфекция остается бессимптомной; в 10% случаев развивается тяжелый менингит, больных госпитализируют, но 10% из них спасти не удается. Вирус одновременно появился и на территории США, где его изучают как модель для разработки средств борьбы с неожиданными и неизвестными инфекциями (например, в случае биотерроризма). Исследуют его и российские специалисты, но Служба крови специальных мер пока не предпринимает и кровь на этот вирус не тестирует.
Мы не будем продолжать перечень вновь открываемых вирусов, актуальных для национальных Служб крови (в том числе российской), просто в силу журнальных рамок настоящего обзора; кроме того, они и изучены недостаточно.
Стоит упомянуть только о совершенно новом классе инфекционных агентов, о прионах, передающихся через донорскую кровь. Это возбудители печально известного “коровьего бешенства”, нейродегенеративной болезни Крейтцфельдта-Якоба, которая зарегистрирована на территории Европы, и болезни куру, для нас географически неактуальной. Прионы обнаруживаются в белых клетках крови (лейкоцитах), и ВОЗ рекомендует освобождать от них предназначенную для трансфузий плазму. Любое подозрение на симптоматику болезни Крейтцфельдта-Якоба (той или иной степени деменция, например), а также предшествующее лечение препаратами гипофиза (гонадотропином или гормоном роста) должно служить поводом для отвода донора.
Меры по вирусной безопасности переливаний крови
Чем же обеспечивается вирусная безопасность гемотрансфузий? Хотя список соответствующих мероприятий не слишком длинный, в исполнении он не так уж прост.
В первую очередь, это грамотная организация Службы крови и ее элементов (по существу - восстановление), будь то на основе слияния или взаимодействия возникших на ее обломках в России ведомственных и других служб крови, создание баз данных в составе ЕДС (Единой донорской системы), организация системы карантина для компонентов крови и т.п., т.е. соответствующие административные меры.
Вторая задача - адекватная оценка необходимости трансфузии со стороны лечащего врача.
И, наконец, вопросы, непосредственно связанные с переливанием крови: это, во-первых, эволюция трансфузионных сред; изучение вирусов, представляющих инфекционную угрозу при гемотрансфузиях, методами молекулярной биологии, наиболее адекватно описывающей сегодня биологические объекты, их функции и поведение; и, во-вторых, совершенствование средств детекции (идентификации вирусов в материалах от доноров и в препаратах крови) на основе данных молекулярной биологии этих вирусов.
В силу своей специальности я не буду касаться административных вопросов. Вирусологи могут и должны привлекаться лишь для экспертной оценки предлагаемых чиновниками мер. К тому же часто задачи производителей препаратов крови (расширение масштабов производства) и вирусологов (контроль и выбраковка сырья, фактически ведущие к сокращению и без того небогатой сырьевой базы Службы крови) противоречат друг другу. К административным мерам надо отнести и общее оздоровление нашей жизни, борьбу с наркоманией, нищетой и проч., поскольку чем меньше вирусоносительства в так называемых группах риска, тем меньше его и в популяции доноров.
По тем же причинам не буду рассуждать о медицинских показаниях к переливанию крови. Отмечу лишь, что, вопреки распространенному мнению, потеря крови в первую очередь требует восполнения не кислородоносителя, а объема жидкости и биологически активных белков, обычно растворенных в плазме крови.
И лишь три последних пункта приведенного выше перечня непосредственно касаются молекулярной вирусологии. Один из них (портрет врага) мы уже обсудили.
Эволюция трансфузионых сред
Трансфузионные среды, т.е. то, что переливают реципиенту (здесь речь идет только о донорской крови), менее чем за столетие претерпели весьма заметную эволюцию.
Цельная кровь - наиболее вирусоопасный продукт, поскольку чаще всего вирусы либо сорбируются на поверхности клеток, либо, инфицируя их, проникают внутрь. Она давно перестала быть основной трансфузионной средой. Ее прямое переливание - анахронизм, его делают, только если нет другого способа немедленно вернуть пострадавшего к жизни. Тем не менее в некоторых странах (например, Аргентине) этот способ практиковался до недавнего времени.
Сегодня основная трансфузионная среда - компоненты крови: плазма и клеточные элементы (эритроциты, лейкоциты и тромбоциты). Из плазмы холодовым осаждением получают белковый концентрат, так называемый криопреципитат, также использующийся для гемотрансфузий.
Наиболее безопасный продукт - проверенная на наличие целевых вирусов плазма. Кроме того, ее можно хранить без потери активности белков вплоть до того момента, когда донор придет вновь сдавать кровь. Если его плазма будет свободна от вирусов, ее оставляют на хранение, а используют сохраненную. Так обеспечивается дополнительная гарантия безопасности продукта. Сроки карантина зависят от длительности негативного окна.
Клеточные элементы крови сохраняются хуже: эритроциты (по российским правилам) - до восьми дней, тромбоциты - сутки. Об использовании лейкоцитов (наиболее вирусоопасного компонента крови) идет дискуссия. Основная проблема с тромбоцитами: они весьма нестабильны вне естественной среды, но как терапевтическое средство часто совершенно незаменимы.
Дальнейшая эволюция трансфузионных сред идет в направлении выделения и использования квинтэссенции, пятого элемента, действующего начала, ради которого плазма и переливается. Это белки крови, которые выделяются в ходе специального фракционирования. В результате холодового разделения с центрифугированием (при получении криопреципитата) концентрируются не только белки плазмы, но и вирусы, оболочка которых также имеет белковую природу.
Для получения белков, обладающих специфическими функциями, - так называемых факторов свертывания (VIII и IX), необходимых для лечения больных с нарушениями системы тромбообразования, - требуется еще более глубокое фракционирование плазмы.