Увеличение щитовидной железы 1-2 ст. Железа диффузная, мягкая, без узлов, безболезненна, подвижна. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага, Мари отсутствуют. Форма глазных щелей нормальная. Части тела пропорциональны друг другу. Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.
Неврологический статус
Ориентирован в месте, во времени и конкретной ситуации. Контактен. Настроение ровное. Поведение во время обследования и отношение к своему заболеванию адекватное. Аппетит пониженный. Навязчивые идеи, суицидальные мысли и намерения отрицает. Отсутствуют нарушения памяти. Сон спокойный. Продолжительность 8-10 часов.
Речевая функция
Речь грамматически правильная, плавная, запас слов соответствует уровню образования. Темп речи - обычный. Автоматическая речь не нарушена. Парафазии и персеверации отсутствуют. Речевая активность больного понижена. Отсутствует моторная, сенсорная и амнестическая афазия, а также нарушения чтения, счета и письма. Сохранены гностические функции. Функции праксиса не нарушены.
Общемозговые симптомы
Головная боль и сопутствующие симптомы в виде головокружения, тошноты и рвоты отсутствуют.
Черепно-мозговые нервы
1 - Запахи ощущает и дифференцирует одинаково хорошо с обеих сторон. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.
2 - Острота зрения 1,0 на оба глаза. Нарушения полей зрения нет. Зрительные галлюцинации отсутствуют. Ощущение тумана, темных пятен, искр, мельканий перед глазами нет. Цвета различает четко.
3, 4, 6 - Отсутствует диплопия, косоглазие, птоз. Объем движений глазных яблок во всех направлениях полный. Глазные щели обычной ширины, равномерны с обеих сторон. Экзофтальма, энофтальма нет. Зрачки круглые, края ровные, диаметр - 1,5 мм. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная), на конвергенцию, аккомодацию живая.
5 - В области лица отсутствуют боли и парестезии. Пальпация точек выхода ветвей тройничного нерва (над- и подглазничная, подбородочная) безболезненна. Нарушений чувствительности на лице по всем ветвям тройничного нерва и в зонах Зельдера нет. Нарушения вкуса нет. Мышечный тонус жевательной мускулатуры обычный, равномерный с обеих сторон. Атрофии жевательных мышц нет. Отсутствует отклонение нижней челюсти при открытом рте. Роговичный, чихательный, надбровный, нижнечелюстной рефлексы живые.
7 - Глазные щели симметричны. Лобные и носогубные складки равномерны, симметричны, выражены обычно. Отсутствуют тики, фибриллярные и фасцикулярные подергивания мимических мышц. Углы рта в покое расположены обычно. Лагофтальма нет. Отсутствует гиперакузис, нарушение вкуса на передних 2/3 языка, сухость глаза, слезотечение. Нарушений слюноотделения нет. Больной может надуть щеки, свистнуть.
8 - Отсутствуют понижение слуха, повышенное восприятие звуков, шум, звон в ушах, слуховые галлюцинации. Системное головокружение отрицает. Тошноты, рвоты, пошатывания нет. Нистагм отсутствует.
9, 10 - Голос звучный, отсутствуют осиплость, охриплость, носовой оттенок голоса. Глотание пищи не затруднено. Поперхивания при еде, попадание жидкой пищи в нос нет. При фонации напряжение обеих половин мягкого неба симметрично, степень напряжения обычная, отклонения язычка в сторону нет. Рефлекс мягкого неба и глоточный живые. Изменения вкуса на задней трети языка нет.
11 - Отсутствует атрофия и гипертрофия грудино-ключично-сосковой и трапецевидной мышц. Активные движения в полном объеме: поворот и наклоны головы, поднимание плеч, поднимание руки выше горизонтали, сближение лопаток.
12 - Язык расположен по средней линии, отсутствуют атрофии, фибриллярные подергивания, тремор языка. Активные движения языка в полном объеме в разных направлениях.
Двигательная сфера
Отсутствуют атрофии и гипертрофии мышц, а также фибриллярные и фасцикулярные подергивания.
Из-за боли отсутствуют активные движения в поясничном отделе позвоночника влево и ограничены на 1/3 вперед. В остальных суставах активные и пассивные движения в полном объеме. Мышечный тонус нормальный. Мышечная сила - 5 баллов. Рефлексы: сухожильные - с двуглавой и трехглавой мышц плеча, коленные, ахилловы; периостальные - карпорадиальный; кожные - брюшные, подошвенный, кремастерный - живые. Больной ложится опираясь руками на кровать.
Экстрапирамидная сфера
Походка медленная, осторожная (из-за возникновения болей при движении).
Отсутствует гипокинезия, амимия, бради- и олигокинезия, а также гиперкинезы. Мышечный тонус нормальный.
Координаторная сфера
Больной устойчив в позе Ромберга. Пальце-носовая проба выполнена точно. Отсутствует гиперметрия, атаксия и интенционное дрожание. Пяточно-коленная проба выполнена точно. Нистагм отсутствует.
Чувствительная сфера
Боль в пояснице и верхнем отделе ягодицы слева. Характер боли - ноющая. Боль усиливается при движении. Симптом посадки. Болевая, температурная и тактильная чувствительность не нарушена. Сохранено суставно-мышечное чувство, чувство локализации, стереогноз, двумерно-пространственное и вибрационное чувство.
Вегетативная нервная система
Местный дермографизм - красный (появляется через 10 секунд и исчезает через 15 минут ). Потоотделение обычное. Температура кожи не изменена. Отсутствуют местные вазомоторные, секреторные, трофические расстройства кожи, ногтей, подкожной клетчатки, мышц, сухожилий, костей.
Функция тазовых органов
Отсутствуют императивные позывы на мочеиспускание, задержка мочи, запоры. Недержания мочи и кала нет. Нарушений половой функции нет.
Менингиальные симптомы (Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка) отсутствуют.
Данные дополнительных методов обследования.
1. Общий анализ крови (ОАК):
12
Эритроциты 5 * 10 /л
Гематокрит 48 %
Гемоглобин 150 г/л
Ретикулоциты 2 %
ЦП 0,9
9
Тромбоциты 260 * 10 /л
9
Лейкоциты 7* 10 /л
Базофилы 0 %
Эозинофилы 3 %
Нейтрофилы палочкоядерные 5 %
Нейтрофилы сегментоядерные 65 %
Лимфоциты 23 %
Моноциты 4 %
СОЭ 6 мм/ч
2. Общий анализ мочи (ОАМ):
- физические свойства:
цвет соломенно-желтый
прозрачность прозрачна
относительная плотность 1,022
запах без запаха
реакция мочи слабокислая
- химическое исследование:
белок отсутствует
глюкоза не обнаруживается
ацетон, желчные пигменты,
уробилин отсутствуют
- форменные элементы:
эритроциты 1 в поле зрения
лейкоциты 2 в поле зрения
цилиндры гиалиновые отсутствуют
цилиндры зернистые, восковидные отсутствуют
плоский эпителий 4 в поле зрения
3. Рентгенограмма позвоночника.
Заключение: Умеренно снижена высота межпозвонкового диска L6 - S1. Небольшое прогибание суставной (верхней) поверхности тела L2 позвонка. Поясничный отдел состоит из 6 позвонков. Контуры и структура позвоночника сохранены. Ds: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника L6 - S1. Грыжа Шморля L2 ?
4. Рентгенограмма левого тазобедренного сустава.
Заключение: Патологических изменений не выявлено.
Сводка патологических симптомов
1. Ноющая боль в пояснице слева и в верхнем отделе левой поясницы в покое, усиливающуюся при движении (наклоны туловища вперед и влево), затем после наклона возникла стреляющая боль с распространением по наружной поверхности бедра, усиливающаяся при кашле, чихании и при физической нагрузке.
2. Уплощение грудного кифоза и поясничного лордоза ("плоская спина").
3. Сколиоз выпуклостью вправо в поясничном отделе позвоночника.
4. Ограничение объема активных движений в поясничном отделе вперед на 1/3 и отсутствие активных движений влево в поясничном отделе позвоночника.
5. Повышение тонуса паравертебральных мышц, больше выраженное слева.
Сводка патологических синдромов
I Статовертебральный синдром
II Синдром люмбоишиалгии
Топический диагноз
I Поражение межпозвоночных дисков L6 - S1
II Раздражение S1 корешка вследствие мышечно-тонического напряжения ягодичных мышц.
Общий топический диагноз
Поражение межпозвоночных дисков L6 - S1 с явлениями раздражения S1 корешка.
Клинический диагноз и его обоснование
Учитывая жалобы больного (ноющая боль в покое в пояснице слева и в верхнем отделе левой ягодицы, усиливающаяся при движении), анамнез заболевания ( начало болезни постепенное с ноющих болей в пояснице слева и в верхнем отделе левой ягодицы, усиливающихся при движении, появление после наклона боли стреляющего характера с распространением по наружной поверхности бедра, усиливающуюся при кашле, чихании, при физической нагрузке, течение болезни регредиентное), тяжелый физический труд, объективные синдромы (статовертебральный и синдром люмбоишиалгии), топический диагноз (поражение межпозвоночных дисков L6 - S1 с явлениями раздражения S1 корешка), параклинические данные ( рентгенограмма позвоночника: умеренно снижена высота межпозвоночного диска L6 - S1. Небольшое прогибание суставной (верхней) поверхности тела L2 позвонка. Поясничный отдел состоит из 6 позвонков. Контуры и структура позвонков сохранена) можно поставить клинический диагноз: Поясничный остеохондроз L6 - S1. Грыжа Шморля L2? Подозрение на грыжу межпозвоночного диска L6 - S1. Синдром люмбоишиалгии.
Дифференциальный диагноз
| Признаки | Наш больной | Экстрамедуллярная опухоль |
| 1. Течение болезни | регредиентное | прогрессирующее |
| 2. Симптом Раздольского | нет | есть |
| 3. Рентгенограмма позвоночника | нет деформации корня дужки | деформация корня дужки ( симптом Элсберга - Дайка ) |
| 4. Спинно-мозговая жидкость | норма | белково-клеточная диссоциация |
| 5. Стадии болезни | 1. Стадия дискомфорта 2. Стадия люмбаго 3. Корешковая боль | 1. Корешковая стадия2. Стадия половинного поражения спинного мозга ( синдром Броун-Секара).3. Стадия полного поперечного поражения спинного мозга. |
Лечение