История болезни - Рожа (Хирургия) (стр. 2 из 2)

Осмотр живота.

Живот увеличен в объеме, распластан в положении лежа, симметричный, не участвует в акте дыхания, пупок втянут, окружность на уровне пупка 101 см.

Рисунка подкожных вен нет, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует, грыжевые выпячивания отсутствуют.

При перкуссии живота:

Перкуторный звук громкий тимпанический, определяется уровень жидкости.

Живот мягкий, безболезненный. Выявляется симптом флюктуации. Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. Расхождения прямых мышц живота, наличие грыжи белой линии живота, пупочной грыжи не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицателен. Поверхностно расположенных опухолевидных образований не обнаружено.

При глубокой пальпации живота:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Печень.

При перкуссии:

Границы печени по Курлову

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной линии VI ребро.

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной линии на уровне реберной дуги.

По передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка грудины

По левой реберной дуги на уровне левой парастернальной линии.

Размеры печени по Курлову:

По правой срединно-ключичной линии 9 см.

По передней срединной линии 8 см.

По левой реберной дуге 8 см.

Селезенка.

Перкуторно размеры селезенки:

Продольный размер располагается по Х ребру и составляет 6 см., поперечник – 4 см.

Пальпации селезенка не доступна.

Система органов мочеотделения.

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание затруднено.

Нейропсихическая сфера:

Сознание ясное, настроение подавленное. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Слух в норме. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует.

Местный статус (Status localis)

В области левой голени имеются циркулярная гнойно-некротическая рана от верхней трети вниз до тыльной поверхности стопы включительно. Форма раны неправильная. Размер раны на тыле стопы 6 Х 10 см. Края раны отечные, неровные, обрывистые, дно углубленное (глубина - все слои кожи, п\к клетчатка, мышцы), покрыто некротическими тканями, грануляции отсутствуют, отделяемое гнойное со зловонным запахом. Эпителизация отсутствует.

В области медиальной лодыжки правой нижней конечности имеется гнойно-некротическая рана, диаметром 8 см. Края раны неровные, отечные, обрывистые, дно углубленное (глубина - все слои кожи, п\к клетчатка), покрыто некротическими тканями, грануляции отсутствуют, отделяемое гнойное со зловонным запахом. Эпителизации нет.

Движения в обоих голеностопных суставах отсутствуют. Движения в коленных суставах сохранены в полном объеме. Регионарные л\у не пальпируются.

Диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной при осмотре: на постоянные жгучие боли в области голени и стопы на левой ноге и в области голеностопного сустава на правой ноге; Анамнеза заболевания: считает себя больной со 2 ноября, когда появилась температура до 39 ⁰С, сопровождаемая ознобом и проливными потами. Появилась гиперемия в области левого голеностопного сустава. Обратилась в больницу города Унеча, где провела одни сутки, и был поставлен диагноз Рожистое воспаление левой голени. Была переведена в больницу города Брянска, где находилась с 11 по 29 ноября с диагнозом гнойно-некротическая форма рожистого воспаления, сепсис, сахарный диабет II тип среднетяжелого течения в стадии декомпенсации, диабетическая нефропатия, острая почечная недостаточность. Проводилась инфузионная, детоксикационная и антибактериальная терапия, один сеанс гипербарической оксигенации (барокамеры) Проводились перевязки с антибиотиками и химотрипсином. Назначались в\м инъекции гентамицина. Образовалась гнойно-некротическая рана левой голени. 12.11 2000 г. – была проведена некрэктомия; Анамнеза жизни: страдает инсулин зависимой формой сахарного диабета 7 лет; Данных объективного обследования: Выраженные отеки конечностей, тела и лица – анасарка. Затрудненное мочеиспускание. Местного статуса: в области левой голени имеются циркулярная гнойно-некротическая рана от верхней трети вниз до тыльной поверхности стопы включительно. Форма раны неправильная. Размер раны на тыле стопы 6 Х 10 см. Края раны отечные, неровные, обрывистые, дно углубленное (глубина - все слои кожи, п\к клетчатка, мышцы), покрыто некротическими тканями, грануляции отсутствуют, отделяемое гнойное со зловонным запахом. Эпителизация отсутствует. В области медиальной лодыжки правой нижней конечности имеется гнойно-некротическая рана, диаметром 8 см. Края раны неровные, отечные, обрывистые, дно углубленное (глубина - все слои кожи, п\к клетчатка), покрыто некротическими тканями, грануляции отсутствуют, отделяемое гнойное со зловонным запахом. Эпителизации нет. Движения в обоих голеностопных суставах отсутствуют. Движения в коленных суставах сохранены в полном объеме; можно поставить диагноз: гнойно-некротическая форма рожистого воспаления правой стопы, левой стопы и голени. Диабетическая нефропатия, хроническая почечная недостаточность.

Результаты дополнительных методов исследования.

30\XI ЭКГ:

Интервал PQ – 0.16, QRS – 0.07. Вольтаж снижен в стандартных отведениях. Продолжительность систолы QT 0,34.

Заключение: Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 82 удара в минуту. Нормальная Электрическая Ось Сердца, признаки нагрузки на левый желудочек, умеренные диффузные изменения в миокарде.

Рентгенологическое исследование легких:

Справа от третьего ребра снижена проводимость за счет инфильтрации легочной ткани в прекорневом отделе. Жидкость до пятого ребра.

30\XI Кровь на сахар:

9⁰⁰	9,52 ммоль/л
12⁰⁰	11,42 ммоль/л
15⁰⁰	10,2 ммоль/л

30\XI группа крови О ( I ) первая

Rh - отрицательный

30\XI Эндокринолог: 7 лет Сахарный диабет. Постоянно не принимает инсулин.

Последние 3 недели (с 9\XI) больная на инсулине, дозировок не знает.

Назначения СТОЛ № 9

Перед завтраком	8 ед
Перед обедом	10 ед
Перед ужином	6 ед
В 22-00 и в 6-00	По 4 ед
Итого	32 ед

1\XII Коагулограмма

Протромбиновый индекс 0,88

2\XII Кровь на сахар:

10²⁰	3,2 ммоль/л

4\XII Кровь на сахар:

10⁰⁰	4,8 ммоль/л

4\XII Биохимический анализ крови:

Билирубин общий 5,2

прямой 5,2

4\XII Общий анализ крови:

Hb	Эр	ЦП	Le	Эо	Пал	Сегм	Лимф	Мон
2,6/л	0,9	8,1 г/л	1	1	74	20	4

СОЭ 70 мм/час

Гематокрит 20%

4\XII Анализ мочи на флору: роста микрофлоры не получено

4\XII Суточный белок мочи: Общее кол-во 1500

за сутки 1,48 г. Белка

4\XII Общий анализ Мочи: Цвет соломенно-желтый

белок 0,99 промилей

сахар – нет

прозрачная

реакция щелочная

удельный вес 1013

уробилин +

4\XII Эндокринолог:

Перед завтраком	6 ед
Перед обедом	8 ед
Перед ужином	6 ед
В 22-00 и в 6-00	По 4 ед
Итого	28 ед

4\XII Переливание плазмы: Без осложнений

Донор Новиков О ( I ) первая Rh - отрицательный

№ 31508 кол. 270 мл.

Взята 30\XI 2000

Дата заготовки 30\XI 2000

5\XII Кровь на сахар:

20⁰⁰	2,8 ммоль/л
22⁰⁰	6,6 ммоль/л
6⁰⁰	6,2 ммоль/л

5\XII Биохимический анализ крови:

Мочевина 4,2

Холестерин 2,6

Креатинин 62

АсТ 11 ед. На литр

АлТ 12 ед. На литр

Fe 2,7 ммоль/л

Са 1,91 ммоль/л

6\XII Общий анализ крови: Hb 55 г/л

Гематокрит 17%

План лечения

1. Стол № 9

2. Режим палатный

Анальгин 50 % - 2,0 è^В/м

Димедрол 1 % - 2,0 æ при болях

4. Реополиглюкин 400 è^В/м

Трентал 5,0 æ капельно

Физ. раствор 200 è^В/м

Новокаин 0,25 % - 80 капельно

Гепарин 10.000 ед. æ отменить 9.02.98 г.

6. Гепарин 10.000 ед. 2 раза в день ^В/м

7. S . Ampiox 1,0 4 раза в сутки ^В/м

8. Кирзол 1,0 3 раза в день ^В/м

9. S . Insulini

sim. 10 ЕД ^П/_Кè утром

lent. 20 ЕД ^П/_Кæ

sim. 10 ЕД ^П/_Кè вечером

lent. 20 ЕД ^П/_Кæ

10. Гепариновая мазь местно

11. Физиотерапия

12. Лазер ^В/_В

13. Дицион 1,0 2 раза в день ^В/_М

14. Диклонат 3,0 ^В/_М № 5

15. Витамин В₁₂ 1000 ед ^В/_М№ 10

16. АТФ 1,0 ^В/_М № 10