В случаях состояний нарушенного сознания, когда определяется неспособность пациента руководить своими действиями, возможно принудительное стационирование. Известно, что направление психически больного в стационар иногда может носить драматический характер и тяжело переживается и самим больным, и его родственниками.
Психически больной человек не всегда осознает, что он болен. Поэтому факт помещения его в психиатрический стационар встречается как насилие и нередко вызывает сопротивление. В стационаре такой больной нередко сопротивляется лечебным воздействиям и необходимости соблюдать режим. Врачам и персоналу отделения приходится прибегать к принуждению, которое, однако, не должно противоречить гуманному подходу к больному.
Недопустимо, чтобы пациент терял доверие к врачу и родственникам в ситуациях, когда положение дела вынуждает преодолевать сопротивление больного, ибо это отражается на последующем контакте с врачами и персоналом. А в психиатрии контакт — фактор огромного лечебного значения. Предпринятый в отношении больного обман надолго остается в его памяти как обстоятельство, унизившее чувство его собственного достоинства. Сопротивление больного и следствие этого — принуждение — обусловлено, прежде всего, непониманием, а нередко ложным пониманием ситуации, обусловленным, например, бредовыми мотивами. В таких случаях наряду с подозрительностью, обидой, гневом, недоверием, антипатией возникают реакции, осложняющие течение болезни и вредно сказывающиеся на отношениях больного.
Известно, что к принуждению в определенных случаях прибегают и врачи других профилей, но их пациенты понимают адекватность, законность и необходимость таких требований. Психически же больные не всегда способны отнестись в достаточной мере рассудительно к делу и уразуметь мотивы, которыми руководствуются врачи, осуществляющие принуждение. Именно отсутствие понимания и неверное толкование мотивов запрета или принуждения вызывают отрицательные эмоции, а нередко и патологические реакции, осложняющие не только взаимоотношения с персоналом, но и течение болезни.
В условиях психиатрического стационара в ряде случаев невозможно обойтись без запрещений и принуждения. Одному больному не разрешают свидания из-за психического состояния, например, эпилептику в период дисфории. Другому отказывают в свободном выходе из отделения, учитывая его склонность к побегу, третьего надо перевести в поднадзорную палату, так как существует опасность самоубийства, четвертому запрещается иметь при себе недозволенные предметы. В ответ на это больные обижаются, сердятся, возражают, спорят, ругаются, угрожают, замыкаются и т. п. От умения врача в каждом отдельном случае принять правильное решение, поговорить с больным и уговорить его подчиниться требованиям врачей и персонала зависит очень многое не только для спокойствия больного, но и для режима в отделении. Здесь имеет значение личность психиатра, его опыт, квалификация, умение обходиться с больным, уровень его культуры, моральные качества, понимание долга, искусство убеждать, вдумчивость и рассудительность в отношении каждого больного.
Решения относительно запретов и принуждений лучше принимать коллегиально, чтобы избегать психической травматизации. Сама постановка работы в отделении должна доказывать больным, что действия врачей и персонала диктуются не соображениями симпатии или антипатии, а делом, необходимостью эффективной работы, в первую очередь лечения, и что они справедливы и обоснованны. На пятиминутках при обсуждении состояния пациентов, их поведения следует строго объективно оценивать сведения персонала. Но нельзя оставлять без внимания и жалобы больных. Ни одна из них не должна оставаться неразобранной, особенно в тех случаях, когда речь идет о несправедливом отношении, ущемлении интересов больного. Его всегда необходимо ставить в известность, какие последствия имела его жалоба.
Специфика этических проблем в психиатрии
Специфика этических и деонтологических проблем в психиатрии определяется следующим: 1) предметом психиатрии; 2) спецификой обследования, диагностикой и лечением психически больных; 3) особенностями отношения психически больных к своей болезни и лечебному процессу; 4) социальным положением психически больного человека в обществе (в микро- и макросоциальной среде) и тем нравственно-психологическим климатом, который создается вокруг него; 5) отношением населения к психически больному человеку и к психиатрическому диагнозу; 6) спецификой врачебной тайны. Указанные особенности ставят психиатрию в особое положение. С одной стороны, психиатрия опирается на общие принципы медицинской этики, а с другой—решает присущие только ей этикодеонтологические проблемы. К этим вопросам прежде всего и должно быть привлечено внимание врача-психиатра.
Врач-психиатр обследует больного, ставит диагноз, назначает лечение, планирует и осуществляет реабилитационные мероприятия. Его интересует не только объективная клиническая картина болезни, но и личность больного с присущей ей системой общественных отношений. Будучи включенным в функционирующую систему социальных связей, больной обменивается информацией (медицинской, правовой, этической, эстетической и другими видами) с окружающей его социальной средой. Конечный результат от полученной и переработанной информации определяется как ее количественными и качественными характеристиками, так и психическим состоянием больного, его личностными особенностями. Но во всех случаях она оказывает то или иное влияние на субъективную картину болезни и самочувствие больного, поэтому всю информацию, поступающую к больному, нельзя оставлять вне поля зрения врача-психиатра. Она всегда должна оцениваться с этико-психологических точек зрения, и исходя из принципов медицинской этики и деонтологии врач должен решать вопрос, насколько она отвечает интересам больного, его выздоровлению и социально-трудовой реабилитации. В современной психиатрии имеется целый ряд нерешенных этико-психологических проблем, которые в конечном счете затрагивают личность больного. Так, едва ли с этической точки зрения можно оправдать применение понятий о “некурабельных” “безнадежных” больных. Вне сомнений, эти термины несут в себе элементы ятрогении и отрицательно влияют на весь лечебный процесс, заранее создавая неблагоприятную нравственно-психологическую обстановку вокруг больного. То же можно сказать и о делении больных на “интересных” и “неинтересных”. Ведь в соответствии с таким делением распределяется и внимание медицинского персонала между больными. Поэтому одностороннее увлечение атипичной клиникой нередко ущемляет интересы другого больного, для которого важны не академический спор об “интересности” или “банальности” того или иного случая, а восстановление его здоровья, чуткость и внимание врача. Развитие современной психиатрии связано с преодолением ею ряда объективных трудностей. Они обусловлены сложностью разрабатываемых в психиатрии проблем, которые на различных условиях исследования имеют свои специфические особенности. Так, на основе только медико-биологических исследований мы не сможем понять всех проявлений личности больного, механизмов ее социальной адаптации, дезадаптации и реадаптации. Зачастую не укладываются в общенаучные модели болезни частные клинические случаи, когда больные, перенесшие, например, приступ шизофрении, остаются социально адаптированными, сохраняя свои профессиональные качества. В связи с этим иногда возникает необходимость в пересмотре или снятии диагноза, что позволяет значительно расширить сферу социальной активности больного. Но при этом возникает ряд связанных друг с другом клинических, правовых, этико-деонтологических, социально-психологических проблем. Остановимся на некоторых из них.
Клинические наблюдения показывают, что основным признаком шизофрении являются характерные изменения личности больного. Без их выявления диагноз шизофрении неубедителен. Но возникает вопрос: насколько личность больного отклоняется от нормы? Ответить на него, руководствуясь только психологическим понятием личности, невозможно, ибо оно не совпадает с клиническим представлением об изменении личности при данном заболевании.
У больных шизофренией нарушается в первую очередь узкий круг их личностных отношений, в то время как высокие моральные понятия долга, чувства ответственности за порученное дело сохраняются, поэтому не так уже редки случаи, когда эти больные, находясь в психотическом состоянии, добросовестно выполняют порученное им дело, проявляют внимание и заботу к людям. Патобиологический процесс при шизофрении поражает прежде всего те стороны личности, которые у нее еще до болезни отклонялись от нормы. Очевидно поэтому прослеживается определенная связь между преморбидными особенностями личности больного, формой и типом течения шизофрении.
Однако этим не ограничивается проблема взаимоотношения личности больного шизофренией и окружающей социальной среды. В определении нозологической сущности шизофрении важно разрешить следующую дилемму: является ли шизофрения особой психической реакцией, как это полагают многие зарубежные авторы? Если принять такую точку зрения, то тогда сотрутся грани между шизофренией, с одной стороны, и неврозами и психопатиями—с другой. конечном счете это поведет к возрождению концепции “единого психоза”, пересмотру правовых и нравственных отношений общества к психически больным.