Метаболические факторы. Увеличение массы плода, возрастание работы сердца и дыхательной мускулатуры требует дополнительного энергетического и пластического обеспечения. Метаболический стимул к кардиореспираторной системе ярко проявляется увеличением основного обмена при беременности. Как известно, между уровнем тканевого метаболизма и лёгочной вентиляцией имеется почти прямая пропорциональная зависимость, опосредуемая системой регуляции дыхания. Так что возрастание потребления кислорода неизбежно приводит к увеличению лёгочной вентиляции и уровня функционирования кардиореспираторной системы в целом.
Нейрогенные факторы. Рефлекторный характер ряда быстрых изменений лёгочной вентиляции, особенно в родах, очевиден.
Общая характеристика лёгочной вентиляции и газообмена
Одним из необходимых атрибутов приспособительной перестройки аппарата внешнего дыхания при беременности является гипервентиляция. Увеличение МОД начинается с первых недель беременности. Скорость и величина возрастания МОД при физической нагрузке выше у беременных, чем у небеременных женщин. При этом прирост вентиляции во время нагрузки достигается ценой больших затрат работы дыхания, что свидетельствует о снижении резервных возможностей дыхательной мускулатуры в конце беременности. Удивительно живучее представление об увеличение ЧД при беременности не подтверждается. Весь прирост МОД при беременности при беременности достигается за счет ДО. Увеличение внутрибрюшного давления в результате роста матки приводит к повышению уровня диафрагмы в среднем на 4 см к концу беременности и изменению положения ребёр. При этом эпигастральный угол увеличивается с 68,5° на ранних сроках беременности до 103,5°к её окончанию. Уменьшение вертикального размера грудной клетки сопровождается увеличением её окружности за счет поперечного и переднезаднего диаметров. Описанные изменения существенно отражаются на структуре общей ёмкости лёгких (ОЕЛ).
Более высокий уровень стояния диафрагмы приводит к уменьшению функциональной остаточной ёмкости (ФОЕ). Уменьшение ФОЕ к концу беременности составляет 18-20% и происходит как за счет резервного объёма выдоха (РОВыд), так и счет остаточного объёма лёгких (ООЛ). По данным общей плетизмографии внутригрудной объём газа у беременных на 16,5% меньше, чем у небеременных. Благодаря компенсаторному увеличению резервного объёма вдоха (РОВд) жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ) не изменяется практически на всём протяжении беременности. ОЕЛ может незначительно уменьшаться за счет ФОЕ.
Биомеханика дыхания.
Известно, что ОФВ1, ОФВ1/ЖЕЛ, пиковая скорость выдоха отражают проводимость крупных дыхательных путей и зависят от прилагаемого экспираторного усилия.
Регионарное распределение лёгочной вентиляции.
Величина МОВр у беременных выше, чем у небеременных ≈ на 40%. Гипервентиляция осуществляется за счет увеличения глубины дыхания. У небеременных женщин наибольшие регионарные ДОр в нижних и средних зонах лёгких; различия в воздухонаполнении симметричных зон обоих лёгких несущественны.
У здоровых беременных возрастание ДОр происходит всецело за счет увеличения вентиляции средних и верхних зон. Вентиляция в нижних зонах остаётся неизменной. Регионарное распределение МОВр повторяет закономерности перераспределения ДОр, что связано с отсутствием изменений частоты дыхания при беременности. Благодаря перераспределению вентиляции в базально-апикальном направлении функциональный вклад нижних зон в процесс вентиляции становится наименьшим, а верхних значительно возрастает. При повышении активности вспомогательной мускулатуры отмечено перераспределение вдыхаемого воздуха в апикальном направлении. В условиях спокойного дыхания основным инспиратором является диафрагма, способная почти полностью обеспечить вентиляцию лёгких. Включение вспомогательной мускулатуры необходимо для того, чтобы стабилизировать грудную клетку и тем самым создать оптимальные условия для сокращения диафрагмы. При гипервентиляции возникает необходимость повышения сократительной активности вспомогательной мускулатуры вдоха.
Именно такая ситуация возникает при беременности. С 6-ого месяца беременности в работу по обеспечению вентиляции включаются вспомогательные мышцы спины и грудной клетки.
Изменение диффузионной способности лёгких при нормальном течении беременности незначительны и не играют решающей роли в оптимизации лёгочного газообмена.
Альвеолярная гипервентиляция сопровождается закономерными изменениями парциальных давлений кислорода и углекислого газа в альвеолярном воздухе и в артериальной крови. В артериальной крови возникает и стойко поддерживается на всём протяжении беременности гипокапния.
Гемодинамика МКК и регионарные функции лёгких.
Один из аспектов адаптационной перестройки внешнего дыхания и кровообращения при физиологической протекающей беременности - гемодинамика МКК. Перераспределение лёгочного кровотока близко по характеру к сдвигам регионарной вентиляции. Особенно ярко реакция регионарной гемодинамической перестройки происходит в левом лёгком, где относительная перфузия верхушки достигает 23,6%, в то же время как доля базального кровотока снижается до 10,7% от общего лёгочного кровотока. Повышение тонуса лёгочных вен. Уменьшение внутригрудного объёма крови у беременных женщин за счет сокращения ёмкостных сосудов малого круга. Мобилизация крови из венозного депо лёгких является составной частью общей реакции перераспределения крови в организме при беременности, направленной на улучшение маточно-плацентарного кровообращения.
У беременных выявлен четкий апикально-базальный градиент значений ССК (средняя скорость кровенаполнения) с достоверным их увеличением в верхних зонах (у небеременных существенных различий нет). Выраженная регионарная перестройка лёгочного кровотока, характеризующаяся его перераспределением в апикальном направлении, обусловлена снижением прекапиллярного сосудистого сопротивления в верхних зонах лёгких.
Обращает на себя внимание, что зональные изменения кровотока у беременных женщин повторяют закономерности перераспределения вентиляции. В физиологических условиях топография лёгочного кровотока посредством нейрогуморальных механизмов тесно коррелирует с регионарной вентиляцией, что обеспечивает оптимальные вентиляционно-перфузионные отношения.
Особый интерес представляет сопоставление полученных результатов с данными об аналогичной зональной перестройке легочного кровотока при других физиологических состояниях: срочной адаптации к холоду, острой высокогорной гипоксии, физической нагрузке. При всём различии этих состояний одним из общих адаптационных механизмов является гиперфункция внешнего дыхания.
Последовательность физиологических реакций в этом процессе можно представить следующим образом. Гипервентиляция диктует необходимость значительного повышения активности вспомогательной дыхательной мускулатуры. Это приводит к перераспределению вдыхаемого воздуха в апикальном направлении. Нейрогуморальные механизмы (прогестерон – индуцирует снижение порога чувствительности дыхательного центра к углекислоте, чем главным образом и объясняется характерное для беременности увеличение лёгочной вентиляции). Локальная гипервентиляция стимулирует синтез и высвобождение простогландина (PGE), вызывающего местную вазодилатацию; при беременности локальный релаксирующий эффект PGF сосуды малого круга будет наибольшим в верхних и средних зонах (поскольку их вентиляция значительно возрастает) обеспечивают точную коррекцию распределения лёгочного кровотока с соотвествии с уровнем зональной вентиляции. Однонаправленность регионарных реакций лёгочного кровотока и вентиляции имеет очевидную физиологическую целесообразность, которая заключается в поддержании оптимального отношения вентиляция/кровоток.
Вентиляционно-перфузионные отношения.
Функции всех рассмотренных выше звеньев внешнего дыхания можно свести к поддержанию адекватного отношения вентиляция/кровоток, как в целом лёгком, так и в отдельных лёгочных единицах. При наличии возмущающих воздействий вентиляционно-перфузионные отношения могут изменяться как в сторону преобладания лёгочной перфузии над альвеолярной над альвеолярной вентиляцией (увеличение физиологического шунта), так и в сторону альвеолярной гипервентиляции (увеличение функционального мёртвого пространства). В первом случае возрастание венозной примеси приводит к снижению PaO2. Ведущим механизмом появления физиологического шунта в отсутствие органических заболеваний лёгких служит ЭЗДП. Во втором случае преобладание вентиляции над перфузией не отражается на уровне PaO2, но способствует снижению PaCO2. Ведущим механизмом увеличения функционального мёртвого пространства служит ограничение пульсового притока в соответствующую зону лёгких.
Возрастание отношения вентиляция/кровоток косвенно свидетельствует об увеличении физиологического мёртвого пространства.
Одним из необходимых атрибутов приспособительной перестройки аппарата внешнего дыхания при беременности является гипервентиляция (увеличение минутного объёма дыхания – МОД).
Приказы
Постановление Правительства РФ от 25 декабря 2001 г. № 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации».
5. В групповом порядке по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулёзом) профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулёза подлежат 2 раза в год следующие группы населения:
б) работники родильных домов (отделений);
7. В индивидуальном (внеочередном) порядке профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулёза подлежат: