Обычно при экстрагенитальных заболеваниях, особенно при туберкулёзных процессах с тяжелой хронической интоксикацией, адаптационно-защитные свойства организма ослабляются.
Вопрос о прерывании беременности должен решаться индивидуально: с учетом активности, клинической формы и фазы туберкулёзного процесса, срока беременности, акушерского анамнеза (наличия детей), результатов проводимой терапии, переносимости антибактериальных препаратов и желания иметь ребенка.
Рекомендуются следующие показания для прерывания беременности:
1. Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких и кавернозный туберкулёз лёгких – при любом сроке беременности. Необходимо помнить, что прерывание беременности на больших сроках обычно приводит к ухудшению основного заболевания и возможности бронхиального обсеменения. При отказе больной от прерывания беременности необходимо проводить АБ-терапию на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде. Необходимо рекомендовать аборт при этих процессах, если беременность не превышает 12 – 14 недель.
2. Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулёз. При таком процессе прерывание беременности при любом сроке беременности. Необходимо отметить, что в настоящее время такая форма туберкулёза встречается крайне редко.
3. Сочетание туберкулёза с лёгочно-сердечной недостаточностью, диабетом и другими хроническими заболеваниями.
4. Впервые выявленный очаговый, инфильтративный диссеминированный туберкулёз лёгких с тенденцией к прогрессированию процесса на фоне лечения.
5. Цирротический туберкулёз лёгких с явлениями лёгочно-сердечной недостаточности.
6. Туберкулёз мочевыделительной системы, протекающий на фоне хронической почечной недостаточности 1 – 3-й степени.
7. Предстоящее хирургическое лечение по поводу туберкулёза.
8. Тяжелый прогрессирующий костно-суставной туберкулёз в первые три месяца.
9. Неэффективность АБ-терапии и прогрессирующее течение туберкулёза лёгких и внелёгочных форм, в частности туберкулёза гортани, лимфатических узлов, кишечника, глаз и др.
10.При активном распространении туберкулёз лёгких и гортани, а также при туберкулёзном менингите и милиарном туберкулёзе прерывание беременности показано на сроках только до 3 месяцев беременности на фоне интенсивной терапии АБ-терапии. Прерывание беременности при этих процессах во второй половине беременности может привести к тяжелым исходам для беременной.
Прерывание беременности должно проводиться под защитой не менее 3 АБ-препаратов.
Лечение туберкулёза во время беременности
В начале беременности применение рифампицина способствует угрозе выкидыша, а в последние месяцы беременности он токсичен для печени матери и плода.
Нелеченный туберкулёз у беременной женщины опасен для плода гораздо больше, чем противотуберкулёзное лечение матери.
В период беременности и лактации в АБ-терапии нуждаются:
1. Беременные с активным туберкулёзом лёгких.
2. Беременные, у которых диагностирован активный туберкулёз в конце беременности или послеродовом периоде.
3. Беременные, у которых произошло обострение или рецидив туберкулёзного процесса в период беременности.
4. Беременные с наличием очаговых, инфильтративных и гематогенно- диссеминированных форм в фазе инфильтрации.
Для всех этих больных рекомендуется комбинированное назначение АБ-препаратов в течение всей беременности с продолжением во время родов и после родов. При острых и подострых распространённых процессах в фазе выраженной вспышки в первые 2 – 4 месяца рекомендуется назначать 3 АБ-препарата, а в период затихания – 2. Успех лечения наиболее эффективен, если оно проводится в условиях санатория или стационара.
Тактика ведения родов.
При отсутствии акушерской патологии роды ведутся консервативно через естественные родовые пути, с учетом возможных осложнений и под защитой антибактериальных препаратов. Исключением является лёгочно-сердечная недостаточность при тяжелых формах туберкулёза – в первом периоде родов решается вопрос в пользу кесарева сечения.
Дети от матерей с тяжелым туберкулёзным процессом рождаются с малой массой тела, ослабленными, в последующем часто болеют интеркуррентными заболеваниями; в остальных случаях, как правило, рождаются здоровыми.
Осложнения для плода при туберкулёзе матери.
В связи с туберкулёзной интоксикацией возможно антенатальная смерть плода или рождение ослабленных детей, которые вскоре при неблагоприятных условиях могут заболеть туберкулёзом. Кроме того, антенатальная смерть плода возможна при переходе туберкулёзных бацилл матери при активном туберкулёзе через плаценту. Бациллы попадают в отпадающую оболочку, затем в межворсистые пространства и проникают в строму ворсин и в сосудистую сеть плода.
Ведение послеродового периода.
1.Продолжение комплексной АБ-терапии, назначенной фтизиатром. При отсутствии данного специалиста необходимо назначать 2 или 3 активных АБ-препарата и сокращающие матки средства.
2.Не допускать субинволюцию матки.
3.Общеукрепляющее лечение. Известно, что при туберкулёзном процессе в организме больных выявляются C-авитаминоз, белковая и тиаминная недостаточность. Поэтому необходимо дополнительно принимать продукты, содержащие липотропные вещества, нормализующие обменные процессы. Калорийность пищи должна составлять не менее 2000 – 3000 кал. Кроме того, особое внимание должно быть уделено роли белкового и витаминного фактора в пищевом рационе.
4.Комплекс витаминов группы B (B1, B6, B12), аскорбиновая кислота.
5.При наличии в анамнезе генитального туберкулёза в раннем послеродовом периоде и в дальнейшем исключается назначение льда на нижний отдел живота с целью предотвращения рецидива заболевания.
В послеродовом периоде туберкулёзный процесс, протекающий до этого скрыто, нередко может резко ухудшиться, вплоть до развития милиарного туберкулёза. Источником этих изменений могут быть туберкулезные очаги в плацентарной ткани.
Кроме того, возможно обострение туберкулёзного процесса либо его диссеминация, так как марка после родов представляет сплошную раневую поверхность и крайне восприимчива к инфекции. Родильница нуждается в тщательном наблюдении не только акушера-гинеколога, но и фтизиатра.
Обострение туберкулёзного процесса наблюдается обычно на 2 – 4-й день после родов. Появляются температура, потливость и другие признаки туберкулёзной интоксикации; изменяется состояние патологического процесса, у отдельных больных возможно развитие милиарного туберкулёза и менингита. При последнем на 2-й или 5-й день после родов появляется высокая температура, сильная головная боль, тошнота, рвота, отмечаются симптомы поражения черепно-мозговых нервов и другие жалобы. При этих процессах необходимо срочно купировать процесс проведением активной АБ-терапии вплоть до субарахноидального введения стрептомицина при обязательном участии в лечебном процессе фтизиатра.
Грудное вскармливание.
Инфицирование ребёнка возможно при контакте с больной матерью в послеродовом периоде. Вопрос о грудном вскармливание решается индивидуально. При компенсированном, ограниченном небациллярном и неактивном туберкулёзном процессе кормление грудью ребёнка разрешается.
Необходима изоляция новорождённых от матерей с активным туберкулёзом любой локализации при бацилловыделении также после первичной обработки (через 10 – 15 мин. после рождения) сроком на 6 – 8 недель. Все новорождённые от матерей, больных туберкулёзом, должны быть вакцинированы БЦЖ или БЦЖ-М (в зависимости от состояния новорождённого).
Новорождённые от матерей, больные активным туберкулёзом, в период выработки начального иммунитета должны находиться в родильном доме 42 дня от начала иммунизации (47 – 50 дней после родов). Родильница с активным туберкулёзом должна быть переведена для лечения в туберкулёзный стационар.
Не разрешается кормление грудью следующим родильницам: с наличием выделения бацилл; с активным туберкулёзом, выявленным в конце беременности или послеродовом периоде; с обострением или рецидивом туберкулёза во время беременности.
Группа повышенного риска по обострению туберкулёзного процесса во время беременности.
1. Беременных, которые недавно перенесли туберкулёзное заболевание (не менее одного года после окончания лечения).
2. Беременных после операций, произведенных по поводу туберкулёза (не менее одного года).
3. Беременных, имевших в анамнезе туберкулёзный процесс различной локализации в возрасте моложе 20 и старше 35 лет.
4. Беременных, имевших в анамнезе распространённый туберкулёзный процесс независимо от его фазы.
5. Беременных молодого возраста, имеющих контакты с больными туберкулёзом.
Беременные, имеющие туберкулёзный процесс любой локализации, должны быть освобождены в самом начале беременности от физической работы, ночных смен, сверхурочных работ.
В индивидуальном (внеочередном) порядке профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулёза подлежат: лица, обратившиеся в лечебно-профилактические учреждения за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулёзом; лица, проживающие совместно с беременными и новорождёнными; граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту; лица, у которых диагноз "ВИЧ-инфекция" установлен впервые.
ТЭЛА
Факторы, предрасполагающие к ТЭЛА и тромбозу глубоких вен нижних конечностей
Беременность, ранний послеродовой период и оперативное родоразрешение; предшествующий тромбоз глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА.
Материнская смертность от тромбоэмболии лёгочной артерии составляет 0,1 на 10 000 родов. После кесарева сечения она усиливается до 1-1,6 на 10 000 родов.
Основные патофизиологические факторы, предрасполагающие к тромбозам, были выявлены Вирховым ещё в 1856 г: