Дивертикул Меккеля у детей и его осложнения: клиника, диагностика, лечение (стр. 1 из 3)
План.
1. Понятие дивертикула Меккеля. Классификация.
2. Клиника, осложнения.
3. Диагностика, дифференциальный диагноз.
4. Лечение.
5. Лапароскопические методы в диагностике и лечении дивертикула Меккеля.
6. Грыжа Литтре.
7. Заключение.
8. Литература.
1. ПОНЯТИЕ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ
Дивертикул Меккеля (дивертикул подвздошной кишки) является врождённой аномалией тонкой кишки, связанной с нарушением обратного развития проксимального отдела желточного протока (протока между пупком и кишечником), когда остается необлитерированной (незакрытой) его проксимальная часть.
В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphaloentericus) и мочевой (urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания плода, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток мочи в околоплодные воды.
На 3-5 месяце внутриутробной жизни наблюдается обратное развитие протоков: желточный полностью атрофируется, превращаясь в среднюю связку, располагаясь с внутренней поверхности передней брюшной стенки.
В зависимости от того, в какой степени и на каком уровне сохранился необлитерированный желточный проток, различают:
1. Свищи пупка полные и неполные;
2. Меккелев дивертикул;
3. Энтерокистому.
Рис. 1, 2. Дивертикул Меккеля во время операции.
Эту аномалию открыл Иоганн Фридрих Меккель младший (1781 - 1833 гг.), немецкий анатом из Халле. Он определил различие между двумя видами дивертикулов тонкой кишки:
1) приобретенный на мезентериальной стороне тонкой кишки, состоящий только из мукозы;
2) врожденный настоящий дивертикул, захватывающий все слои стенки и отходящий антимезентериально.
В работах, опубликованных в период с 1808 по 1820 г., он указывал, что второй из названных дивертикулов должен рассматриваться как остаток ductus omphaloentericus (ductus omphalomesentericus, ductus vitellinus), аргументировал это следующим образом:
- у одного индивидуума никогда не обнаруживается более одного дивертикула со структурой, напоминающей таковую тонкой кишки;
- дивертикул располагается всегда в дистальном отделе тонкой кишки на антимезентериальной стороне;
- наличие дивертикула часто сопровождается другими врожденными нарушениями;
- он встречается также и у животных, которые в своем эмбриональном развитии имеют желточный мешок;
- зафиксирован случай, когда дивертикул персистировал до пупка.
Дивертикул возникает из эмбрионального сообщения между желточным мешком и средней кишкой, поэтому возможны различные формы тотальной или частичной персистенции с наличием или отсутствием просвета. Их можно подразделить следующим образом.
1. Персистирование всего протока:
• полностью открыт;
• частично открыт:
а) с кишечной стороны - дивертикул Меккеля,
b) с пупочной стороны - омфалоцеле,
с) посередине - энтерокистома;
• полностью закрыт.
2. Персистирование части протока:
• открыт с пупочной стороны - омфалоцеле
• открыт с кишечной стороны - дивертикул Меккеля
Дивертикул Меккеля, с соединением или без, встречается наиболее часто (70% случаев). Частота дивертикула Меккеля, по данным разных авторов, составляет 1 - 4%, соотношение мужчин и женщин примерно 2:1, в случае осложнений даже 5:1. 50% случаев - дети до 10 лет, остальные манифестируют в возрасте до 30 лет. Частота сочетания с другими врожденными пороками развития - до 12%. Указаний на семейную встречаемость нет.
Длина дивертикула составляет в среднем 2 - 3 см (от 1 до 26 см), он может быть толщиной в палец или узким, как аппендикс, имеет коническую или цилиндрическую форму. Обычно дивертикул располагается на стороне подвздошной кишки, противоположной брыжейке (по свободному краю кишки, антимезентериально), в среднем на расстоянии 40 - 50 см (от 3 до 150 см) от баугиниевой заслонки. Он может припаиваться соединительнотканным тяжем (остаток желточного протока ) к брыжейке, передней брюшной стенке или кишечным петлям.
Дивертикул Меккеля считают истинным дивертикулом, т.к. при гистологическом исследовании в его стенке находят все слои кишки. Но уже 100 лет известно, что также там могут встречаться гетеротопно расположенная слизистая желудка (1882 г., Тимманс) - эпителий примерно одной трети дивертикулов относят к эпителию железистого типа, способных вырабатывать соляную кислоту; а также ткань поджелудочной железы (1861 г., Зенкер). Это является причиной одного из осложнений - эрозии его стенки и кишечного кровотечения.
2. КЛИНИКА
Неосложненный дивертикул (95% случаев) протекает бессимптомно. Дивертикул подвздошной кишки чаще всего обнаруживают случайно при лапаротомии (операции на органах брюшной полости), предпринятой по другому поводу или в связи с развитием осложнений.
К осложнениям дивертикула Меккеля относятся:
• пептическая язва с возможным кровотечением и перфорацией - 43%;
• кишечная обструкция из-за тяжа, обтурации, заворота кишок и инвагинации - 25,3%;
• дивертикулит - 14%;
• грыжеобразование (часто грыжа Литтре - 11%);
• пупочная фистула - 3,4%;
• опухоли - 3%.
У детей возникает пептическое изъязвление островков эктопированной слизистой оболочки желудка (близлежащей слизистой оболочки подвздошной кишки), что нередко является причиной массивного кишечного кровотечения. Кровотечение может возникать остро и быть обильным, но наблюдается и хроническое кровотечение малыми порциями. Эти кровотечения возникают среди полного здоровья, повторяются с интервалом
3-4 мес, что приводит к анемизации, бледности, тахикардии, коллапсу.
Первые испражнения обычно темного цвета, в последующих появляется темная
(алая) кровь без сгустков и слизи. В отличие от желудочно-кишечного кро-
вотечения другого происхождения при дивертикуле Меккеля не бывает крова-
вой рвоты.
У взрослых может возникать:
• Острый дивертикулит. Клинические проявления настолько сходны с симптомами острого аппендицита (тошнота, боль в животе, повышение температуры, лейкоцитоз), что дифференциальный диагноз до операции практически невозможен. Если в ходе операции обнаружен интактный червеобразный отросток, необходима ревизия подвздошной кишки примерно на протяжении 100 см от илеоцекального угла.
• Непроходимость кишечника вследствие инвагинации, которая протекает с типичными симптомами (внезапное начало, приступообразная боль в животе, рвота, кишечное кровотечение), дивертикул обнаруживают на операции после дезинвагинации; кишечная непроходимость может быть вызвана также перекрутом кишечных петель вокруг дивертикула, припаявшегося к передней брюшной стенке, или ущемлением их при фиксации дивертикула к брыжейке либо кишечным петлям, вызванного хроническим дивертикулитом спаечного процесса; в ряде случаев симптомы нарастают медленно и сопровождаются явлениями сначала частичной, а затем полной кишечной непроходимости.
• Перфорация дивертикула в свободную брюшную полость с развитием перитонита - обычно возникает вследствие его воспаления и изъязвления, реже - в результате пролежня каловым камнем или инородным телом.
• Малигнизация эктопированной слизистой оболочки желудка с развитием рака.
• Возможно сочетание нескольких осложнений.
К редким осложнениям дивертикула Меккеля относится перфорация инородными телами (в частности, рыбьими костями).
3. ДИАГНОСТИКА. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основной метод - рентгенологическое исследование с контрастированием кишечника взвесью сульфата бария. Как вспомогательный метод применяется ультразвуковое исследование. Диагноз дивертикула Меккеля может быть установлен с помощью радиоизотопной сцинтиграфии с гехнецием-99т (так называемое "меккелево сканирование"). При этом можно обнаружить гетеротопическую слизистую оболочку желудка (технеций имеет сродство с париетальными клетками желудка). Чувствительность этого теста у детей достигает 75-100 % и несколько ниже у взрослых. В 15 % случаев получают ложноположительные и в 25 % — ложноотрицательные результаты.
При продолжающемся кровотечении из дивертикула Меккеля диагноз можно установить с помощью артериографии.
Дифференциальный диагноз.
Одним из важнейших клинических проявлений дивертикула Меккеля является рецидивирующая абдоминальная боль (РАБ). Она характерна также для других органических заболеваний, а также различных функциональных и психогенных расстройств.
Наиболее частые органические причины РАБ и методы их верификации
| Причина | Диагностические мероприятия |
| Врожденные аномалии развития почек, мальротация кишечника | Рентгеноскопическое исследование ЖКТ с барием, УЗИ, урография |
| Инфекции мочевых путей | Бактериологическое исследование мочи |
| Воспалительные заболевания тазовых органов | Исследование таза |
| Киста яичников, эндометриоз | Консультация гинеколога, УЗИ |
| Грыжа диафрагмы | Рентгенологическое исследование с барием |
| Гепатит | Исследование функции печени |
| Холецистит | Холецистография, УЗИ |
| Панкреатит | Амилаза в сыворотке крови |
| Грыжи передней брюшной стенки, паховые грыжи | Консультация детского хирурга |
| Пептическая язва | ФГДС, исследование на Hp(Роль Helicobacter pylori (HP) в патогенезе хронической абдоминальной боли точно не определена. Многие исследователи рекомендуют проводить лечение данной инфекции только при наличии структурных изменений со стороны ЖКТ.), тесты на кровь в кале |
| Дивертикул Меккеля | Сканирование с технецием |
| Болезнь Крона | СОЭ, рентгенологическое исследование с контрастом, эндоскопическое исследование – ФГДС, колоноскопия, ректороманоскопия |
| Неспецифический язвенный колит | |
| Спаечная болезнь после операции | рентгенологическое исследование с контрастом |
| Панкреатические псевдокисты | УЗИ брюшной полости |
| Хронический аппендицит | УЗИ, рентгенологическое исследование |
| Отравление свинцом | Содержание свинца, количество протопорфирина эритроцитов |
| Геморрагический васкулит | Анамнез, анализ мочи |
| Серповидноклеточная болезнь | Анализ крови, генеалогический анамнез |
| Пищевая аллергия | Гипоаллергенная элиминационная диета |
| Абдоминальная эпилепсия, мигрень | ЭЭГ, консультация невропатолога |
| Порфирия | Уровень порфирина в моче |
| Семейная средиземноморская анемия, семейный ангионевротический отёк, абдоминальная мигрень | Характерный анамнез |
| Лактазная недостаточность | Анамнез, элиминационная диета |
Рис. 3. Резекция дивертикула Меккеля. Отсечение дивертикула.
Рис. 4. Резекция дивертикула Меккеля. Ушивание дефекта в стенке кишки двухрядным швом: а — наложение скорняжного шва; б — наложение узловых серозно-мышечных швов.Прогноз благоприятный.5. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯВ последнее время во всем мире наибольшее распространение получают лапароскопическая диагностика и лапароскопическое лечение дивертикула Меккеля.