Если при назогастральной интубации обнаруживаются алая кровь или сгустки крови, осуществляется лаваж желудка. Для его эффективности необходимо использовать широкопросвет-ный зонд (обычно пероральный). Для промывания предпочтителен физиологический раствор комнатной температуры, так как охлажденные растворы, не обладая особыми преимуществами, имеют (теоретически) ряд недостатков. Добавление ле-вартеренола к лаважной жидкости также не имеет доказанных преимуществ. Следует избегать чрезмерного отсасывания содержимого желудка, так как это может привести к эрозии желудка, что спутает картину при последующей эндоскопии.
Лечебные мероприятия второй очереди
Эндоскопия
Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта является наиболее точным из доступных методов оценки источника кровотечения этой локализации, а в последние годы предоставляет и наиболее значительные преимущества в лечении гастродуоденального кровотечения. Экстренное использование эндоскопии остается противоречивым, так как в клинических исследованиях не было показано снижения смертности в результате применения этого метода. Однако связанное с эндоскопией улучшение диагностики делает возможным более целенаправленное проведение лечения. Больные с высоким риском повторного кровотечения (например, те, у кого при исследовании определяется кровоточащий сосуд или свежая кровь в кратере язвы) могут быть выявлены с помощью данного метода.
Эндоскоп все чаще используется для выполнения тех или иных терапевтических манипуляций. Предпринимаются попытки удаления кровоточащих участков с помощью биполярных электродов, прижигания нагревающими зондами и воздействия лазерных лучей. Предполагалось, что эндоскопическая склеротерапия варикозно-расширенных вен пищевода сократит продолжительность госпитализации подобных больных и количество переливаемой им крови по сравнению с больными, у которых было проведено портокавальное шунтирование. Однако у больных, получивших эндоскопическую склеротерапию, чаще возникали повторные кровотечения, общая продолжительность госпитализации в связи с этим увеличилась и возросло суммарное количество переливаемой им крови (по сравнению с больными, леченными хирургическим методом).
Проктоскопия часто бывает диагностически информативной у больных с аноректальным источником кровотечений. При подозрении на аноректальную локализацию источника (например, геморроидальные узлы) больной должен быть тщательно обследован с целью выявления значительной кровопотери или более опасного проксимального источника кровотечения, маскирующегося геморроидальным кровотечением.
При других формах желудочно-кишечного кровотечения в нижних отделах пищеварительного тракта диагностически информативными могут быть сигмоидоскопия и колоноскопия, особенно в отношении выявления дивертикулеза или ангио-дисплазии. Однако эндоскопия в подобных ситуациях часто бывает невыполнимой, поскольку истекающая кровь закрывает поле зрения. В таких случаях целесообразно обильное промывание непосредственно перед проведением колоноскопии.
Лекарственная терапия
Для контроля гастроинтестинального кровотечения применяется внутривенное или внутриартериальное введение вазопресси-на. Внутривенная инфузия по своей эффективности не уступает внутриартериальной, но она легче в выполнении.
Внутривенное применение вазопрессина наиболее широко изучено при лечении кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Описаны инфузии вазопрессина со скоростью 0,1—0,9 ЕД/мин; побочные эффекты при этом наблюдаются часто. Описаны такие побочные реакции, как гипертензия, сердечные аритмии, ишемия миокарда и других внутренних органов, снижение минутного объема и гангрена вследствие местной инфильтрации препаратом. По предварительным сообщениям, одновременное применение вазопрессина и нитроглицерина значительно снижает частоту побочных эффектов. Использование вазопрессина в настоящее время следует рассматривать лишь как дополнение к более надежным и определенным методам лечения.
Для предупреждения повторных кровотечений из расширенных вен пищевода был предложен пропранолол. Однако его контролируемые испытания дали противоречивые результаты. Его использование при неотложном лечении кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода противопоказано ввиду отрицательного инотропного и хронотропного действия препарата.
Эффект гистамин-2-антагонистов при остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта весьма сомнителен. Результаты многочисленных исследований, которые являются скорее предварительными, нежели заключительными, свидетельствуют о снижении частоты повторных кровотечений, хирургических вмешательств и смертельных исходов.
Баллонная тампонада
Баллонная тампонада с помощью зонда Sengstaken—Blakemore или его модификаций имеет определенный терапевтический эффект и дает предварительную диагностическую информацию. Она позволяет контролировать подтвержденное кровотечение из расширенных вен у 40—80 % больных. Этот зонд имеет желудочный и пишеводный баллоны, а также (в зависимости от варианта) желудочное и(или) пищеводное аспирацион-ное отверстия. Первым раздувается желудочный баллон. Если кровотечение не останавливается, то раздувается пищеводный баллон, при этом используется манометр для контроля давления в пищеводе, которое не должно превышать 40—50 мм рт.ст. Предполагается рентгенологическое подтверждение правильного расположения баллонов. Баллон должен оставаться на месте в течение 24 ч после прекращения кровотечения. Некоторые авторы рекомендуют спускать пищеводный баллон на 30—60 мин каждые 8 ч для предупреждения изъязвления слизистой оболочки.
Как и терапия вазопрессином, баллонная тампонада часто ассоциируется с побочными реакциями (нередко тяжелыми). В числе этих реакций отмечаются изъязвление слизистой оболочки, разрыв желудка или пищевода, асфиксия из-за смещения баллонов, сдавление трахеи вследствие раздувания баллона и аспирационная пневмония. Некоторые авторы рекомендуют предварительную эндотрахеальную интубацию для профилактики легочных осложнений. Ввиду высокой частоты побочных реакций баллонная тампонада, вероятно, должна рассматриваться как вспомогательная или временная процедура, дополняющая более радикальное вмешательство — склеротерапию или операцию.
Хирургическое вмешательство
Больным, не отвечающим на заместительную терапию или продолжающим терять кровь, несмотря на медикаментозное лечение, показано экстренное хирургическое вмешательство. Хирургическая консультация также вполне целесообразна, если больной поступает в стационар по поводу неконтролируемого повторного желудочно-кишечного кровотечения.
6. ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Пептическая язва
Наиболее частой причиной "верхних" гастроинтестинальных кровотечений остаются пептические язвы, включая язвы желудка, двенадцатиперстной кишки и язвы анастомоза; на них приходится приблизительно 50 % наблюдавшихся случаев. Дуоденальные язвы, оставляющие примерно 29 % пептических язв, повторно кровоточат почти в 10 % случаев, обычно в течение 24—48 ч. Язвы желудка, составляющие около 16 % от общего числа язв, имеют более высокую вероятность к повторным кровотечениям. Язвы анастомоза довольно редки (менее 5 % "верхних" гастроинтестинальных кровотечений), они наблюдаются лишь у '/з больных с желудочно-кишечным кровотечением и указанием в анамнезе на хирургическое лечение пептиче-ской язвы.
Эрозивный гастрит и эзофагит
На эрозивный гастрит, эзофагит и дуоденит (в совокупности) приходится около 20 % случаев "верхнего" гастроинтестиналь-ного кровотечения. Предрасполагающими факторами, по-видимому, являются алкоголь, салицилаты и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Расширение вен пищевода
Расширение вен пищевода или желудка является следствием портальной гипертензии, чаще всего обусловленной алкогольным поражением печени. Хотя на расширение вен приходится лишь 10 % "верхних" гастроинтестинальных кровотечений, они имеют тенденцию к рецидивам и сопровождаются высокой смертностью. Несмотря на это, следует отметить, что у многих больных с циррозом в терминальной стадии никогда не развивается варикозное расширение вен пищевода; многие больные с подтвержденным расширением вен не имеют желудочно-кишечного кровотечения и почти у половины пациентов, поступающих в стационар с "верхним" желудочно-кишечным кровотечением и подтвержденным расширением вен пищевода, кровотечения происходят совсем из других мест.
Синдром Маллори—Вейсса
Синдром Маллори—Вейсса — это "верхнее" желудочно-кишечное кровотечение, возникающее вследствие продольного линейного разрыва слизистой оболочки в месте соединения желудка с пищеводом. В классических случаях после повторных рвотных потуг возникает рвота алой кровью; правда, в качестве причинных факторов такого кровотечения описываются кашель и судороги.
Другие причины
Другие причины "верхних" гастроинтестинальных кровотечений включают стрессовые язвы (язвы Кушинга или Курлинга), артериовенозные дефекты развития и злокачественные новообразования. Кровотечения, имеющие ЛОР-источники, могут быть приняты за желудочно-кишечные кровотечения. Следует помнить и о необычной, но важной причине кровотечения — аортоэнтеральной фистуле у больных с трансплантатом брюшной аорты. Классически у таких больных вначале наблюдается самопроходяшее кровотечение-предвестник, за которым следует массивная геморрагия.
7. ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Наиболее частой причиной так называемого нижнего желудочно-кишечного кровотечения остается кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Поэтому следует всегда иметь в виду причинные факторы верхних гастродуоденальных кровотечений.