Необычным проявлением желчнокаменной болезни могут быть сердечные приступы боли, по типу стенокардии. Известны случаи, когда больные желчнокаменной болезнью длительно лечили стенокардию, однако приступы боли в области сердца не проходили.
Существуют и другие болезни, от которых следует отличать желчнокаменную болезнь. В этом помогают специальные диагностические исследования.
Решающая роль в диагностике и определении характера процесса принадлежит ультразвуковым и рентгеноконтрастным методам. Самым распространенным и доступным из них является УЗИ, назначаемое всем больным. Различные рентгенологические методы диагностики или менее информативны, или при высокой информативности весьма специальны, выполняются в специализированных хирургических отделениях. Это объясняет сегодня их более редкое использование в практике по сравнению с УЗИ. Компьютерная томография в диагностике желчнокаменной болезни, как правило, не используется за ненадобностью, поскольку существуют более дешевые и доступные методы. Информативные возможности компьютерной томографии могут быть использованы только при осложненных вариантах течения желчнокаменной болезни, по индивидуальным показаниям.
УЗИ относится к безопасному и весьма информативному методу диагностики заболеваний желчного пузыря и внепеченочных желчных путей. Точность метода очень высока и составляет при желчнокаменной болезни около 98%. Исследование может проводиться как в стационарных, так и в поликлинических условиях, что делает его доступным при амбулаторном обследовании в поликлинике или диагностическом центре.
Суть метода-эхолокация внутренних органов ультразвуком с помощью специального аппарата с датчиком, устанавливаемым на поверхности кожи. Исследование не вызывает никаких неприятных ощущений и не оказывает влияния на здоровье человека.
УЗИ позволяет определить форму и размеры желчного пузыря, толщину его стенок, а также выявить камни в просвете пузыря и желчных протоков. Большинство камней дают ультразвуковую дорожку-акустическую тень, которая на мониторе видна за камнем. Кроме того, можно оценить состояние желчных протоков, их ширину, содержание камней.
К достоинствам метода относится сравнительно малая трудоемкость и быстрота выполнения, а также возможность одновременного исследования желчного пузыря, печени, желчных протоков, поджелудочной железы. При необходимости исследуют и другие органы брюшной полости. Метод наиболее эффективен в выявлении камней желчного пузыря. Относительной помехой к качественному выполнению исследования являются газы в кишечнике, выраженное ожирение, скопление жидкости в брюшной полости ( асцит ).
Специальная подготовка к УЗИ желчного пузыря и желчных протоков не нужна. Исследования проводят натощак, когда желчный пузырь заполнен желчью. Противопоказаний к УЗИ нет.
Рентгенологические методы исследования разнообразны, но в амбулаторных условиях проводятся только три из них:
- Обзорная рентгенография брюшной полости-самый простой, доступный, но малоинформативный метод. На рентгеновских снимках без использования контрастных веществ в 10-20 % случаев могут быть выявлены интенсивно кальцинированные камни. Специальной подготовки к исследованию не требуется. Сегодня это исследование врачами не назначается, поскольку основным методом служит УЗИ, но при выполнении обзорных снимков брюшной полости по другой причине могут обнаружиться камни в желчном пузыре.
Беременным все рентгенологические обследования противопоказаны.
- Пероральная холецистография используется только в случаях невозможности выполнения УЗИ. Накануне, за 14 часов до обследования, больной принимает внутрь 4-6 граммов контрастного вещества ( холевида, иопагноста, др.), после чего голодает.
Исследование проводится утром натощак как в положении лежа, так и стоя. Желчный пузырь хорошо виден вследствие накопления в нем вместе с желчью контрастного вещества. После применения пробного завтрака ( обычно яйцо ) пузырь сокращается, что позволяет опрнделить его эвакуаторную функцию. Противопоказана беременным, при непереносимости к контрастному веществу, желтухе.
- Внутривенная холеграфия проводится после введения контрастного вещества в вену. Через 30 минут после введения рентгенологически исследуют желчные протоки, через 60 минут – желчный пузырь. Информативность метода невысока. Камни в желчных протоках обнаруживаются лишь в 60 % действительных случаев. Внутривенная холеграфия противопоказана беременным, при желтухе.
Другие методы диагностики осуществляются в специализированном стационаре, по строгим показаниям. Среди них:
интраперационная, в том числе лапароскопическая, холангиография, выполняемая под наркозом, как этап операции, направленный на выявление и последующее удаление камней из желчных протоков;
эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография относится к числу наиболее сложных методов, которыми владеют специалисты высокого класса. Назначается она, как правило, больным, ранее перенесшим операции на желчном пузыре и желчных путях. Введение контраста в желчные пути с помощью эндоскопа со стороны просвета двенадцатиперстной кишки позволяет не только определить наличие камней в протоках, но и удалить их с помощью специальных приспособлений. Уникальный метод позволяет больным избежать больших повторных полостных операций. Противопоказания и подготовка индивидуальны.
Окончательный диагноз ставится после полного обследования в поликлинических или стационарных условиях. Основанием служит выявление камней в желчном пузыре или протоках одним из перечисленных методов. Как правило, бывает достаточно УЗИ, с которого всегда начинается обследование. В зависимости от результатов УЗИ, могут дополнительно использоваться другие методы, особенно с целью поиска камней в желчных протоках, когда, по данным УЗИ, они расширены, а камни не обнаружены. Алгоритм поиска в этих случаях строится по принципам «от простого – к сложному» и «не навреди». На следующем этапе выполняется внутривенная холеграфия, компьютерная томография. При самых сложных случаях используется эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
В план обязательных исследований кроме перечисленных входят клинические и биохимические анализы крови и мочи, флюорография, электрокардиография. Эти и другие методы исследования позволяют не только определить наличие сопутствующих заболеваний, но и оценить риск возможного оперативного вмешательства, а при необходимости – уменьшить его специальной подготовкой больного.
6.Лечение.
Еще до недавнего времени существовало только два метода лечения желчнокаменной болезни: операция или консервативная терапия. Большинство специалистов сегодня продолжает считать, что больные желчнокаменной болезнью при наличии повторяющихся приступов желчной колики, развитии острого холецистита и их осложнений, как правило, подлежат хирургическому лечению, то есть операции.
Консервативная терапия проводится при бессимптомном и диспептической формах болезни или в межприступный период болевой формы, а также назначается больным с противопоказаниями к операции. Медикаментозное лечение направлено на уменьшение воспаления желчного пузыря, улучшение в предоперационную подготовку.
Основной операцией при хирургическом лечении желчнокаменной болезни является удаление желчного пузыря только камнями – холецистэктомия. Сегодня во всем мире основным способом оперативного удаления желчного пузыря является лапароскопическая (из проколов брюшной стенки) холецистэктомия, при которой используется эндовидеохирургическая техника. Но в ряде случаев проводится традиционная операция – через разрез брюшной стенки.
Лапароскопическое удаление желчного пузыря – это операция с использованием оптического прибора и инструментов, проведенных в брюшную полость к месту желчного пузыря через проколы в брюшной стенке. Обычно таких проколов 3-4, отдельно для каждого инструмента. Операция проводится под общим наркозом. Предварительно в брюшную полость вводится углекислый газ до определенного давления. Только после этого возможно введение инструментов и выполнение оперативного вмешательства. Удаление желчного пузыря хирурги осуществляют инструментами на расстоянии, при визуальном контроле с помощью монитора, с записью хода операции на видеокассету.
Достоинства лапароскопической холецистэктомии несомненны:
-небольшая травматичность, щадящая инструментальная техника;
-короткий период госпитализации;
-минимальное число осложнений;
-ранняя реабилитация и восстановление трудоспособности;
-возможность выполнения операции у наиболее тяжелого контингента больных;
-косметический эффект.
Абсолютным противопоказанием считается тяжелое заболевание сердца, выраженная легочная недостаточность и ожирение высокой степени, когда использование углекислого газа для «раздувания» брюшной полости может усугубить нарушения кровообращения и дыхания.
Подводя итог, отметим, что лапароскопическое удаление желчного пузыря наиболее безопасно при неосложненном течении заболевания.. Обычно в каждом случае хирурги индивидуально определяют возможностьлапароскопической холецистэктомии. Как правило, намеченная операция выполняется именно этим способом. Но встречаются ситуации, когда с помощью эндовидеохирургической техники операцию не выполнить, что выясняется по ходу вмешательства. Зависит это, как правило, не от квалификации хирурга, а от сложности процесса в зоне заболевания. Чтобы исключить риск осложнений, возникает необходимость перехода к традиционному виду хирургического вмешательства.
Традиционная холецистэктомия, через разрез передней брюшной стенки, выполняется при спаечном процессе в брюшной полости после ранее перенесенных вмешательств или травм. Спайки – это своеобразные сращения внутренних органов как между собой, так и с брюшиной, выстилающей брюшную стенку изнутри. Развиваются спайки после операций или ранений , из-за воспаления или излияния крови в свободную брюшную полость. Спайки не позволяют безопасно провести инструменты к месту операции, расправить брюшную полость углекислым газом. Кроме того, даже проколы брюшной стенки для проведения инструментов могут быть опасны, поскольку существует большая вероятность повреждения какого-либо органа. Устранение спаек лапароскопическим способом порой невозможно из-за травматичности и длительности вмешательства. Поэтому все повторные операции на органах брюшной полости выполняются, как правило, старым способом. Исключение составляют случаи ограниченного процесса вне зоны операции и проведения инструментов.