Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Хирургии
Зав. кафедрой д. м. н.
Реферат
на тему:
"ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ТАЗА"
Выполнила: студентка V курса
Проверил: к. м. н., доцент
Пенза 2008
План
1. Плановые оперативные вмешательства
2. Ведение больных после плановых операций
Литература
Основным показанием к направлению в палаты интенсивной терапии больных, оперированных в плановом порядке по поводу заболеваний органов брюшной полости, является большая вероятность развития у них опасных нарушений гомеостаза в связи с часто встречающейся его исходной неустойчивостью, а также вследствие характера выполненного хирургического вмешательства. Интенсивная терапия этой категории больных в послеоперационном периоде предусматривает:
обеспечение полноценного обезболивания;
поддержание центральной и периферической гемодинамики;
проведение сбалансированной инфузионно-трансфузионной терапии с коррекцией гипо- и диспротеинемии, нарушений водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния;
профилактику острой дыхательной недостаточности и нарушений газообмена проведением респираторной терапии;
адекватное энергетическое обеспечение;
профилактику энтеральной недостаточности, восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта;
рациональную антибактериальную терапию.
Важнейшая задача послеоперационного ведения таких больных состоит в предупреждении и ранней диагностике осложнений, особенно послеоперационного перитонита, острой кишечной непроходимости, послеоперационного панкреатита и различного рода кровотечений.
Наиболее распространенным осложнением после операций на органах живота является перитонит. В послеоперационном периоде он обусловливает 70% релапаротомий. Причиной послеоперационного перитонита обычно является несостоятельность швов анастомоза и нагноение гематомы при плохой санации брюшной полости.
Своевременная диагностика послеоперационного перитонита и кишечной непроходимости крайне сложна, так как чаще всего на фоне интенсивной терапии клиническая картина их не имеет обычных четких проявлений. В этой ситуации следует всегда акцентировать внимание на признаках атипичного течения послеоперационного периода. К таким признакам необходимо прежде всего отнести появление неопределенных болей в области произведенной операции, сохранение пареза кишечника более 2-3 суток или исчезновение перистальтики после ее восстановления, появление и нарастание клинических и лабораторных признаков эндогенной интоксикации, несмотря на стимуляцию перистальтики кишечника и проводимую комплексную интенсивную терапию. Иногда, особенно после операций на толстой кишке, наоборот, наблюдается гиперактивность кишечной моторики (отхождение жидкого стула) уже на первые-вторые сутки после операции. Особенно должен настораживать длительный метеоризм, сочетающийся с задержкой содержимого в желудке.
Неблагополучие в животе подтверждается выявлением при обзорной рентгенографии брюшной полости умеренно раздутых петель тонкой кишки с утолщенными стенками, особенно в зоне операции, неравномерным скоплением жидкого содержимого в тонкой кишке без четких уровней.
При лабораторном исследовании выявляется сдвиг лейкоцитарной формулы периферической крови, возрастание лейкоцитарного индекса интоксикации, повышение осмоляльности плазмы и содержания молекул средней массы, избыточная активация перекисного окисления липидов, повышение азотемии. Особая значимость этих показателей проявляется в сочетании с клинической симптоматикой при динамическом наблюдении за больным.
Малейшие сомнения в благоприятном течении послеоперационного периода служат основанием для пересмотра программы интенсивной терапии, усиления ее антибактериального компонента и компонентов, направленных на устранение эндогенной интоксикации и гомеостатической недостаточности. В то же время ни в коем случае нельзя допускать задержки с выполнением оперативного вмешательства, если нет уверенности в возможности нормализовать положение только консервативной терапией. Если релапаротомию пришлось выполнить, да еще по поводу разлитого перитонита, лечение должно быть особенно энергичным, направленным на все узловые моменты формирования эндотоксикоза.
В основе послеоперационной кишечной непроходимости лежит нарушение пассажа содержимого по кишечнику. Трудности диагностики этого осложнения обусловлены тем, что нарушение моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта в виде пареза кишечника является типичным проявлением послеоперационного периода.
Клиника послеоперационной кишечной непроходимости характеризуется усилением боли в животе, вздутием живота, задержкой газов и стула. При прогрессировании процесса нередко появляются схваткообразные боли, приступообразная перистальтика и диспептические расстройства. Клиническую картину дополняют данные рентгенологического исследования (задержка пассажа бария, наличие в кишечнике жидкости и газа, появление в петлях кишок уровней) и лабораторные данные (возрастание гематологических показателей эндогенной интоксикации).
Наиболее важным методом профилактики и лечения послеоперационной кишечной непроходимости является выполненная по показаниям интраоперационная декомпрессия кишечника различными способами. Рациональное дренирование тонкой кишки улучшает перфузию, устраняет ишемию и дистрофию кишечной стенки, вызванную ее длительным растяжением, способствует восстановлению моторики кишки, нормализации пристеночного пищеварения и предупреждает, таким образом, развитие синдрома энтеральной недостаточности. Декомпрессия кишечника проводится в сочетании с медикаментозной защитой кишки от гипертонуса симпатического отдела нервной системы, коррекцией гемодинамических и водно-электролитных нарушений.
Клинические проявления послеоперационного панкреатита также обычно стерты и нетипичны. Болевой синдром бывает редко. Чаще он проявляется труднообъяснимой тахикардией, изменением психического статуса больного, снижением диуреза, нарушением перистальтики кишечника, появлением дисковидных ателектазов. Подозрительными на развитие послеоперационного панкреатита являются и рентгенологические признаки в виде ограничения подвижности куполов диафрагмы, пневматоза поперечно-ободочной кишки и появления уровня жидкости в левом поддиафрагмальном пространстве. Часто явные клинические проявления острого послеоперационного панкреатита вообще отсутствуют. В совокупности это приводит к маскированию его под другие осложнения раннего послеоперационного периода (острую сердечно-сосудистую недостаточность, пневмонию, перфорацию полого органа, несостоятельность швов анастомоза, острую кишечную непроходимость, перитонит и др.), поздней диагностике и ухудшению результатов лечения.
Постановка диагноза острого послеоперационного панкреатита (ОПП) может быть облегчена с помощью многофакторного анализа значимости выявляемых изменений с расчетом т. н. диагностического индекса (ДИ):
| ДИ = - 35,5 + 0,004 ´ [амилаза крови (u/l)] ++ 0,034 ´ [γ-глутамилтранспептидаза (u/l)] ++ 0,071 ´ [лактатдегидрогеназа (u/l)] ++ 0,065 ´ [СОЭ (мм/час)] ++ 0,007 ´ [длительность операции (мин)] ++ 0,159 ´ [ЧСС (ударов в 1 мин)] |
При использовании алгоритма за частоту сердечных сокращений следует принимать наиболее устойчивые показатели, регистрируемые в последние два часа, предшествующие забору крови для лабораторного анализа и не связанные с неадекватным обезболиванием и явлениями гиповолемии.
С помощью ДИ уже в первые послеоперационные сутки можно разделить больных на три группы и конкретизировать тактику их ведения, предусматривая расширение перечня специфических и неспецифических воздействий в зависимости от степени реакции поджелудочной железы на хирургическую и анестезиологическую агрессию:
1) ДИ более 5 - констатируется факт развития ОПП;
2) ДИ в пределах от 1 до 5 - диагноз ОПП сомнителен, однако имеет место органопатия (дисфункция) поджелудочной железы;
3) ДИ менее 1 - течение послеоперационного периода благопоприятное.
Больным, у которых с помощью алгоритма диагноз ОПП отрицается, можно проводить обычную интенсивную терапию с использованием традиционных принципов ведения послеоперационного периода.
У пациентов второй группы обычную терапию следует усилить неспецифическими мероприятиями, направленными на предотвращение активизации неблагоприятных изменений в ткани поджелудочной железы и препятствие переходу органопатии в панкреатит. При констатации панкреатита (ДИ более 5) необходимо одновременно использовать специфическую терапию, направленную на подавление секреторной активности железы, уменьшение ферментемии и интоксикации.
При лечении больных первой и второй групп исключают энтеральное питание, усиливают дезинтоксикационную терапию. В первом случае используют форсированный диурез и экстракорпоральные методы детоксикации, во втором увеличение суточного диуреза достигается естественным путем за счет волемической нагрузки (30-35 мл/кг МТ).
Больным с ОПП необходимо обеспечить эпидуральный блок с введением катетера на уровне Th7-Th8, для подавления внешнесекреторной функции поджелудочной железы назначить цитостатики либо синтетические аналоги соматостатина (5-фторурацил в/в в дозе 10 мг/кг МТ 1 раз в сутки, октреотид п/к или в/в по 0,1 мг 3 раза в сутки).
Больным второй категории следует снижать секреторную активность желез пищеварительного тракта с опосредованным ингибированием внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы. Для этого применяются антациды (альмагель) с блокаторами гистаминовых H2-рецепторов (гистодил по 600 мг в сутки, ранитидин, гастроцепин в эквивалентных дозах), холинолитиками (платифиллин по 4 мг в сутки) или ингибиторами K+/HАТФазы (омепразол и его производные).