Апробація результатів дослідження. Основні положення та результати дисертаційної роботи оприлюднені на Українській науково-практичній конференції „Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні” (Київ, 2004); IV Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю з клінічної фармакології “Актуальні питання фармакології” (Вінниця, 2004); регіональній науково-практичній конференції “Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування” (Івано-Франківськ, 2005); курсах кардіологів Івано-Франківської області (2005-2007).
Публікації результатів дослідження. Результати дисертації опубліковані в 12 наукових роботах: 6 статей у фахових виданнях (одна одноосібна), 6 - у тезах матеріалів конференцій; оформлено 3 раціоналізаторські пропозиції.
Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота написана українською мовою, викладена на 117 сторінках основного тексту. Робота складається зі вступу, огляду літератури, розділу описання об’єкту і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (301 джерело: 169 – кирилицею та 132 – латиною), додатків. Дисертація містить 30 таблиць, 12 рисунків.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Обстежено 130 хворих на м’яку та помірну АГ: у 80 хворих АГ поєднувалася з гіпертензивною дисциркуляторною енцефалопатією І-ІІ стадії; у 20 хворих - із синдромом Рейно І-ІІ стадії. Обстежено 20 практично здорових осіб контрольної групи.
Діагностику та лікування АГ вели відповідно до протоколу надання медичної допомоги згідно з наказом № 436 МОЗ України від 3.07.2006 та рекомендацій Української Асоціації кардіологів. Діагноз дисциркуляторної гіпертензивної енцефалопатії ставили, керуючись класифікацією судинних захворювань головного мозку (Е.В. Шмідт, 1980). Стадії синдрому Рейно виставляли на основі загальноприйнятої класифікації.
Усі хворі на АГ були рандомізовані в наступні групи:
І – 35 хворих, які отримували стандартну терапію еналаприлом (виробництва ТОВ „Здоров’я”, Україна).
ІІ - група хворих (36 осіб), у лікуванні яких застосовувався лізиноприл (виробництва ЗАТ НВЦ „Борщагівський” ХФЗ, Україна).
ІІІ - група хворих (32 особи), вякої стандартне лікування еналаприлом поєднувалося з глутаргіном.
ІV - група хворих (27 осіб), в яких було застосовано в лікуванні поєднання лізиноприлу і глутаргіну.
Добові дози еналаприлу і лізиноприлу підбирали індивідуально для отримання оптимального антигіпертензивного ефекту. Глутаргін (виробництва ТОВ „Здоров’я, Україна) призначали в дозі 250 мг тричі на день.
Хворі на АГ були обстежені при поступленні до стаціонару, через один та шість місяців лікування.
Обстежено 66 чоловіків (50,75%) і 64 (49,25 %) жінки.Середній вік хворих на АГ становив 52,4±0,9 років, у т.ч. з гіпертензивною енцефалопатією І ступеня – 21 чоловік і 20 жінок; ІІ ступеня – 20 чоловіків і 19 жінок. Хворі на синдром Рейно склали 11 чоловіків та 9 жінок. Суттєвих відмінностей у групах хворих за віком не було.
Застосовувалися традиційні клінічні методи: вивчення скарг, анамнезу хвороби та анамнезу життя, загальноприйняте фізикальне обстеження, електрокардіографія.
24-годинний добовий моніторинг АТ (ДМАТ) виконували апаратом АВРМ-04 фірми “Meditech” (Угорщина). Аналізували величини середньодобового систолічного та діастолічного артеріального тиску (САТ і ДАТ), рівнів стандартного відхилення, індекс часу та індекс площі ґіпертензії, середньодобову частоту серцевих скорочень (ЧСС). У процесі ДМАТ проводили гострі фармакодинамічні тести, відмічаючи час прийому досліджуваного засобу і аналізуючи рівні АТ що 15 хвилин упродовж дня і що 30 хвилин вночі.
Стан серцевої гемодинаміки вивчали методом ехокардіографії на апараті „CARIAS-PLUS” 1,057 за допомогою датчика 2,5 МГц. Визначали діаметр лівого передсердя (Длп), кінцевий систолічний (КСР) та кінцевий діастолічний (КДР) розмір лівого шлуночка, товщину міжшлуночкової перетинки (ТМШП) та задньої стінки ЛШ (ТЗСЛШ); вираховували фракцію викиду (ФВ) та масу міокарда лівого шлуночка (ММЛШ). Типи ремоделювання ЛШ визначали за співвідношенням відносної ТЗСЛШ та ТМШП до КДР. Виділяли два типи ремоделювання ЛШ, а саме: концентричне ремоделювання та концентричну гіпертрофію.
Рівень загального холестерину (ЗХС) у плазмі крові визначали фотоколориметричним методом у модифікації Libermann-Burchard із використанням наборів реактивів „Lachema”. Вміст тригліцеридів (ТГ) визначали ензиматичним колориметричним методом, рівень у крові ХС ліпопротеїдів низької щільності (ХСЛПНЩ) проводили методом розрахунків.
Агрегацію тромбоцитів досліджували за методом I.W. Born, у модифікації В.А. Люсова на аналізаторі „LaborscaleAnalysePsl-1” („Medicor”, Угорщина).
Допплерографію мозкових судин виконували на апараті „ТСД” MODEL 500 („Multigon”, USA), використовуючи датчик 2 МГц. Вимірювали максимальні, середні швидкості кровоплину в середній мозковій артерії, а також передній і задній мозкових; вимірювали пікову систолічну швидкості в стегнових артеріях.
Судиннорухову функцію ендотелію та стан периферійних судин визначали на ультразвуковому апараті CranzbullerLoci–Q 500 (Німеччина), користуючись лінійним датчиком 7,5 МГц. Проводили визначення дисфункції ендотелію на основі ендотелійзалежної і ендотелійнезалежної вазодилятації плечової артерії (D.Celemajieretal., 1992; Р.Г.Оганов, 2006).
Концентрацію нітритів і нітратів у сироватці крові визначали імуноферментним методом за допомогою наборів фірми R&DSystemsGmbH (Німеччина).
Статистичну обробку виконували пакетом статистичних функцій програм „MicrosoftExcel”. Вірогідність різниці визначали за t-критерієм Стьюдента та F-критерієм Фішера для параметричних даних. Статистично вірогідними вважали розбіжності при р<0,05.
Результати дослідження та їх обговорення. Встановлено, що клінічний перебіг АГ в осіб із порушеннями мозкового і периферійного кровоплину характеризувався загальними закономірностями, однак із більш частими в перебігу гіпертензивними кризами– 96,9%, при чому у більшості випадків ці кризи мали ознаки церебральних ангіогіпотонічних змін. Важливим є те, що в анамнезі половини хворих (50,0%) були перенесені транзиторні ішемічні атаки.
Констатовано, що клінічні прояви дисциркуляторної гіпертензивної енцефалопатії були в 61,5% осіб, зокрема в 41 хворого (31,5%) ці зміни можна було охарактеризувати як енцефалопатію І ступеня, а в 39 хворих (30,0%) - як енцефалопатію ІІ ступеня. Генералізоване звуження артерій сітківки було властиве для 59,2% хворих.
На підставі результатів клініко-функціонального дослідження хворих на АГ, було констатовано, що в клінічній маніфестації АГ в обстежених нами хворих превалювали ознаки цефалгічного, кардіалгічного й астено-вегетативного синдромів, які були більше виражені в групі хворих із порушеннями мозкового і периферійного кровоплину. Гіпертензивні кризи в них перебігали у вигляді церебральних ангіогіпотонічних змін.
Аналіз параметрів 24-годинного моніторування АТ показав, що в групі хворих із порушеннями мозкового і периферійного кровоплину середньодобовий САТ склав (163,08±3,43) мм рт. ст. з величинами стандартного відхилення в (23,43±1,3) мм рт. ст., а в групі хворих без порушень мозкового і периферійного кровоплину відповідно (161,04±3,41) мм рт. ст. з величинами стандартного відхилення у (23,41±1,1) мм рт. ст. і вірогідно перевищував показники здорових осіб, які були рівними відповідно (119,01±3,11) мм рт. ст. і (13,80±0,98) мм рт.ст. (р<0,001). Зміни параметрів ДАТ були аналогічними, а саме середньодобові його значення, а також індекси навантаження тиском вірогідно перевищували аналогічні показники здорових осіб. Суттєвих змін із боку середньодобових характеристик ЧСС знайдено не було.
У половини хворих на АГ з порушеннями мозкового і периферійного кровоплину і у хворих без порушень мозкового і периферійного кровоплину встановлено відхилення добового профілю АТ з недостатнім або надмірним зниженням АТ вночі і перевагою нічного підвищення.
В обстежених хворих на АГ без порушень мозкового і периферійного кровоплину відзначено вірогідне зменшення ФВ до (51,59±0,59 %) (на 8,9%), а в групі хворих із порушеннями мозкового кровоплину до (51,39±0,79 %) (на 9,2%). Істотно збільшеними були КДР і КСР, що свідчить про наростання ознак як систолічної, так і діастолічної дисфункції міокарда. Останнє зумовлено змінами параметрів структурно-функціональних властивостей міокарда ЛШ: збільшенням ТМШПд до (1,36±0,04) см (на 33,8%) у групі хворих на АГ без порушень мозкового кровоплину і до (1,56±0,06) см (на 42,3%) у групі хворих із порушеннями мозкового і периферійного кровоплину, а також ТЗСЛШд до (1,21±0,13) см (на 33,9%) у групі хворих без порушень мозкового і периферійного кровоплину і до (1,41±0,15) см (на 43,3%) у групі з порушеннями мозкового і периферійного кровоплину. В обох групах хворих відзначено збільшення ММЛШ, яка складала відповідно (241,1±9,79) г (на 38,5%) і (243,1±9,99) г (на 38,9%).
Структурно-функціональна перебудова лівого шлуночка проявилася формуванням патологічних типів його геометричних моделей у вигляді концентричного ремоделювання й концентричної гіпертрофії в групі хворих без порушень мозкового і периферійного кровоплину, відповідно в 66,7% і 6,7%, а в групі з порушеннями мозкового і периферійного кровоплину, відповідно у 86,0% і 10,0% обстежених.
Зміни мозкового кровоплину характеризувалися вірогідним пришвидшенням кровоплину по передній, середній і задній мозкових артеріях. Максимальні швидкості кровотоку в групі хворих без порушень мозкового кровоплину сягали відповідно (88,9±1,9) см/с, (92,3±2,5) см/с і (71,2±2,1) см/с (р<0,001). Більш вираженими вони були в групі хворих із порушеннями мозкового і периферійного кровоплину, а саме (106,9±1,7) см/с, (144,1±2,7) см/с і (93,2±2,4) см/с (р<0,001).
Поряд із порушеннями мозкової гемоциркуляції в обстежених нами хворих встановлено суттєве пришвидшення кровоплину по стегнових артеріях: до (120,0±2,4) см/с (на 42,3%) у групі хворих із порушеннями мозкового і периферійного кровоплину і незначне до (70,1±2,1) см/с (на 1,3%) у групі хворих без порушень мозкового і периферійного кровоплину в порівнянні з (69,2±1,4) см/с в здорових (р<0,001).