При различных физиологических и патологических процессах воздушность легочной ткани, степень кровенаполнения сосудов в ней и величина просвета бронхов вследствие приспособления и компенсации могут колебаться в значительных пределах. Нарушения функции защитных механизмов могут быть обусловлены различными факторами, как правило, связанными с нарушением иннервации. Следует подчеркнуть, что эти изменения могут быть очень кратковременными, особенно при рефлекторном их возникновении. Однако при достаточно вирулентном возбудителе (пневмококк) уже временное рефлекторное влияние, нарушающее очистительную функцию бронхов, может повести к развитию патологического процесса (В. Д. Цинзерлинг).
Гематогенный и лимфогенный путь распространения инфекции отрицается большинством авторов. Выдвигавшаяся на первый план роль ателектаза в развитии пневмонии, в т. ч. и крупозной (Г. А. Рейнберг), не подтверждается клиническими наблюдениями и морфологическими исследованиями.
Патологическая анатомия. Наиболее типичная картина наблюдается при крупозной пневмонии, вызванной пневмококком I типа. Принято различать четыре стадии процесса:
1) стадия прилива характеризуется резкой гиперемией легочной ткани. Гиперемия переходит в стазы, причем проходимость капилляров соответствующих участков легкого резко понижается, а местами, по-видимому, исчезает;
2) стадия красного опеченения (гепатизации). Наблюдается быстро нарастающий диапедез эритроцитов и выпот белков плазмы, особенно фибриногена, в воздухоносные части паренхимы легкого, объем и вес которого сильно увеличиваются (при тотальных поражениях вес легкого возрастает до 2000 — 2500 г). На разрезе легкое красное, мелкозернистое, суховатое. В зависимости от величины альвеол зернистость бывает мелкой или крупной, грубой; при крупозной пневмонии у больного с эмфиземой легкого зернистость особенно крупная. Зерна представляют собой компактные фибринознокровянистые массы экссудата, которые, как слепки выполняют альвеолы, а часто и бронхи;
3) стадия серого опеченения является продолжением предыдущей, причем переход может быть быстрым или несколько растянутым и неравномерным, почему иногда говорят о серо-красном опеченении. Изменения, характеризующие третью стадию, обусловлены затиханием процессов диапедеза эритроцитов, обильным скоплением фибрина в воздухоносных путях, усилением десквамативных и пролиферативных явлений со стороны альвеолярного эпителия, эмиграцией лейкоцитов, масса которых, имея серо-зеленоватый цвет, сообщает разрезу легкого соответствующий оттенок. Вес легкого увеличен, опеченение резкое, зернистость ясная. При опеченении, особенно сером, легкое рвется даже при небольшом насилии, напр. при неосторожной пункции иглой;
4) стадия разрешения характеризуется развитием в экссудате протеолитических процессов; происходит разжижение и растворение фибрина, а также ожирение, распад лейкоцитов и слущенного альвеолярного эпителия. Ожирение может придавать всему разрезу пораженного легкого несколько желтоватый оттенок ("серо-желтое опеченение"). Зернистость уменьшается или исчезает, опеченение постепенно ослабевает. Легкое по консистенции и цвету напоминает селезенку ("спленизация"); некоторые авторы говорят о спленопневмонии (пневмония Де-но), включая в этот термин и некоторые особенности клинического течения. Наконец, экссудат полностью рассасывается, легкое принимает мягкую и даже дрябловатую консистенцию со значительно меньшей эластичностью, чем в норме. В конце четвертой стадии лейкоциты окончательно распадаются и на смену им появляются клетки типа макрофагов с широкой протоплазмой; этот процесс идет неравномерно, и наряду с восстановленными альвеолярными структурами еще долго можно кое-где обнаружить скопления в альвеолах свободных клеток. Стадия разрешения — наиболее растянутый во времени период крупозной пневмонии, простирающийся и на первые 5—7 дней безлихорадочного состояния больного. В большинстве случаев экссудат бесследно рассасывается, лишь незначительная часть его отхаркивается; легкое анатомически возвращается к норме, но в функциональном отношении оно еще некоторое время лишено своей обычной эластичности.
Отчетливая стадийность в течении крупозной пневмонии выражена далеко не у всех больных. В. Д. Цинзерлинг и другие авторы считают, что стадии представляют собой лишь формы крупозной пневмонии, отличающиеся на всем протяжении болезни своеобразием морфологической реакции, связанной с особенностями макро- или микроорганизма. Так, напр., значительная примесь эритроцитов (красное опеченение) может наблюдаться у лиц, страдающих авитаминозом С, алкоголизмом и т. д. В. Д. Цинзерлинг полагает, что крупозная пневмония начинается с небольшого фокуса серозного воспаления, располагающегося в задних или заднебоковых частях легкого. Нередко размеры воспалительного фокуса увеличиваются в связи с растеканием через межальвеолярные поры серозной жидкости, содержащей размножающиеся пневмококки. В дальнейшем в очагах воспаления появляются лейкоциты, фагоцитирующие микробы, и выпадает фибрин. Это происходит не одновременно во всем легком, поэтому при прогрессировании процесса вокруг пневмонического очага имеется зона альвеол с серозным экссудатом, содержащим микробы. При затихании процесса прежде всего исчезает зона серозного воспаления, затем начинается распад лейкоцитов, появляется все большее число альвеолярных макрофагов, которые фагоцитируют как остатки лейкоцитов, так и фибрин. В дальнейшем постепенно исчезают и макрофаги.
В некоторых случаях существует ряд особенностей в течении крупозной пневмонии. Так, диапедез эритроцитов по своей выраженности иногда напоминает острое паренхиматозное кровотечение, как бы сплошной инфаркт легкого. Иногда отмечают слабый или крайне неравномерный фибринозный выпот, ничтожную зернистость легкого на разрезе и даже ее отсутствие. В этих случаях так называемых гладких пневмониях экссудат, выполняющий альвеолы, состоит главным образом из серозной жидкости, альвеолярного эпителия, лейкоцитов, а иногда исключительно из последних, причем легкое оказывается как бы пропитанным жидким гноем; гнойный экссудат в больших количествах удаляется и с разреза органа. Неправильно, однако, трактовать такие случаи как гнойные пневмонии или как исход в нагноение, т. к. и расплавление легочной ткани, и образование гнойников при этом не обязательны.
Эволюция пневмонического процесса в каждом конкретном случае и даже в одной и той же доле легкого может иметь свои детали и особенности. Это происходит не только потому, что самое развертывание изменений по стадиям идет в отдельных местах в несколько разное время (это — обычное явление), а в связи с тем, что в одних участках легкого процессы вообще развертываются быстро и типично, в других — медленно и не вполне типично (мало или вовсе нет фибрина, резкий диапедез эритроцитов, гноевидность, массовый тромбоз сосудов и т. п.). Другими словами, как начало процесса, так и его эволюция, даже в одной и той же доле легкого, могут быть различными в разных местах; в этом явлении и заложены предпосылки к тем или иным очаговым осложнениям, наблюдаемым нередко при крупозной пневмонии.
Экссудат обычно заполняет и части бронхиального дерева, причем нередко он доходит до средних и крупных бронхов, из просвета которых удается вытащить целые слепки бронхиального пути (рассматривать в воде). пневмонии с диффузным выпотом в бронхиальное дерево обозначают как массивные пневмонии.
Со стороны межуточной ткани пораженной области легкого также отмечаются явления серозно-фибринозного пропитывания, а в лимфатических сосудах — иногда картины лимфангоита и тромбоза.
В большей части случаев опеченению подвергается целая доля легкого. Возможны поражения двух и трех долей, а также двусторонние воспаления с опеченением главной массы обоих легких. Чаще процесс локализуется в нижней доле, особенно правого легкого. Не так редки пневмонии верхних долей; сравнительная частота на вскрытиях таких верхних и даже верхушечных пневмоний говорит, по-видимому, об их особой тяжести. Крупозная пневмония не всегда является лобарной в полном смысле слова: нередко отдельные части доли не подвергаются опеченению, оставаясь лишь отечными, но воздушными или даже эмфизематозными. Особенно часто это наблюдается у детей, стариков и нередко у истощенных субъектов. Иногда воспалительный процесс со значительными интервалами во времени захватывает отдельные части или целые доли легкого (например, в верхней правой доле наблюдается серое опеченение, в то время как в нижней левой — лишь красное опеченение) — так называемая мигрирующая пневмония.
Центральные пневмонии, т. е. пневмонии, располагающиеся в глубине легочной паренхимы без выхода фокуса под плевру, чаще бывают у детей, но в общем они довольно редки. В большинстве случаев — это переходящее состояние, например в ходе развития обычных форм пневмонии, при которых поражение все-таки выходит к поверхности легких.
Отклонения в течении крупозной пневмонии многочисленны, часты и зависят как от особенностей инфекции, так и от особенностей реакции легочной ткани, предшествующих заболеваний, от состояния сердечной деятельности и всего организма. Вышеописанное классическое прохождение стадий опеченения с исходом в разрешение наблюдается в большинстве случаев крупозной пневмонии, вызванной пневмококками I, II и IV типов. Пневмококки III типа обычно обнаруживаются в нетипично текущих случаях (отсутствие лобарности, отсутствие зернистости на разрезе, гноевидность серого опеченения, истинные нагноения, кровоизлияния, секвестры и т. п.), имеющих большое сходство с фридлендеровской пневмонией.