Если они применяются более 10 дней, то их отмена должна производиться в постепенно убывающей дозировке в течение 10—14 дней. При обострениях заболевания у ребенка, постоянно получающего кортикостероиды, дозы преднизолона должны быть увеличены; по окончании периода обострения следует вернуться к поддерживающим дозам.
3. Лечение астматического состояния
Астматическое состояние может определяться как тяжелое и персистирующее затруднение дыхания и одышка, которые не удается устранить адекватными дозами бронходилататоров. У больных с астматическим статусом возможно возникновение дыхательной недостаточности, что делает данное состояние действительно неотложным. Такие больные подлежат госпитализации.
У всех больных с астматическим состоянием имеет место гипоксия, а у некоторых из них — гиперкапния. Следовательно, у них проводится измерение газов артериальной крови с целью определения исходных значений РО2, Рсо2 и рН. Все эти показатели должны определяться достаточно часто, пока состояние больного не улучшится. Еще до получения результатов исследования газов крови каждому ребенку с астматическим статусом дают увлажненный кислород. Р02 следует поддерживать на уровне 70—90 мм рт.ст. Использование так называемого тумана (воздух, насыщенный мелкораспыленной влагой) не рекомендуется, так как влага не достигает нижних дыхательных путей; кроме того, у многих астматиков "туман" раздражает дыхательные пути.
У детей с астматическим статусом нередко развивается дегидратация. Это обусловлено рядом факторов, в том числе уменьшением потребления жидкости, повышением работы дыхания, незаметной потерей воды легкими и диуретическим эффектом теофиллина. При проведении гидратации следует учитывать повышенную секрецию антидиуретического гормона у таких детей, что сопряжено с опасностью гипергидратации и последующего развития отека легких. Следовательно, введение жидкости должно строго контролироваться. Гидратация, превышающая замещение потерянной жидкости, может оказаться весьма вредной. У больных с метаболическим ацидозом (рН крови менее 7,2 и дефицит оснований более 5 мЭкв/л) целесообразно внутривенное введение бикарбоната натрия, рассчитанного следующим образом:
Бикарбонат (мЭкв) = 0,3 х Масса тела (кг) х Дефицит оснований (мЭкв)
Половину рассчитанной дозы дают вначале, а остальное количество бикарбоната — после повторного определения газов крови. Скорость инфузии не должна превышать 10 мЭкв/мин. Дыхательный ацидоз лечат соответствующими медикаментами и с использованием вспомогательной вентиляции у тех больных, чье состояние не улучшается.
Аминофиллин, назначаемый в ударной дозе (7 мг/кг) в 25— 50 мл физиологического раствора, вводится внутривенно в течение 20 минут. Доза корректируется с учетом последнего приема теофиллина. Перед назначением аминофиллина ребенку, получавшему пероральный теофиллин, следует измерить уровень теофиллина в крови. Ударная доза аминофиллина поддерживается постоянной инфузией, скорость которой составляет 1,0—1,2 мг/кг в час для детей в возрасте от 1 года до 10 лет, 0,8—1,0 мг/кг в час — для детей от 11 до 16 лет и 0,6—0,8 мг/кг в час — для детей старше 16 лет. Это обычно позволяет поддерживать сывороточную концентрацию препарата примерно в 10 мкг/мл. При значительно повышенной температуре, заболевании печени или сердечной недостаточности поддерживающую инфузию снижают на 50 %. Ввиду неустойчивости скорости клиренса теофиллина у младенцев (особенно до 6-месячного возраста) при расчете дозировки для детей в возрасте до 1 года целесообразно использование следующей формулы:
Доза (мг/кг в день) = 0,3 х возраст в неделях + 8
Измерение сывороточного уровня теофиллина имеет исключительно важное значение ввиду вариабельности скорости клиренса препарата у разных больных.
Исследование концентрации теофиллина в крови важно еще и потому, что скорость его клиренса очень индивидуальна для больных. Если после определения исходного уровня теофиллина у больного сохраняются значительные затруднения дыхания, то доза аминофиллина может быть увеличена, пока концентрация теофиллина не достигнет 20 мкг/мл. Содержание препарата в крови определяется также в случае подозрения на интоксикацию на основании таких симптомов, как желудочно-кишечные расстройства, повышенная возбудимость ЦНС и головные боли. Постоянное введение теофиллина обеспечивается с помощью инфузионной помпы. При невозможности безопасного обеспечения постоянной инфузии применяются болюсы аминофиллина из расчета 5 мг/кг каждые 6 ч (или его количество, обеспечивающее сывороточную концентрацию в 10—20 мкг/мл), которые вводятся в течение 30 минут. Изоэтарин или метапротеренол могут вводиться каждые 4 часа (или чаще, если необходимо) в дозах, указанных выше.
У детей с астматическим состоянием следует начать внутривенное введение кортикостероидов. Благоприятные эффекты кортикостероидной терапии (уменьшение воспаления, облегчение выхода из гипоксического состояния, повышение цАМФ, а возможно, и восстановление реактивности р-адренергических рецепторов к адренергетикам у больных, утративших чувствительность к этим препаратам, перевешивают возможное отдаленное возникновение побочных реакций вследствие кратковременного использования кортикостероидов. Может назначаться гидрокортизон или метилпреднизолон. Дозировка гидрокортизона: 7 мг/кг в начале лечения; затем 7 мг/кг в день вводится при непрерывной инфузии или дробными дозами каждые 6 часов. Метилпреднизолон вначале назначается в дозе 1 — 2 мг/кг, а затем 2 мг/кг в день в виде длительной инфузии или в дробных дозах каждые 4—6 ч. При прекращении продолжительной инфузии назначается пероральное поддерживающее лечение преднизолоном (1—2 мг/кг в день в два приема в течение 5 дней). Больным с астматическим состоянием противопоказаны седативные препараты. Антибиотики не должны применяться рутинно. В случае подозрения на бактериальную инфекцию, предпринимаются попытки идентификации патогенного микроорганизма; до получения результатов посева следует начать лечение антибиотиками широкого спектра действия.
Иногда у больных с астматическим статусом возникает дыхательная недостаточность. Ее клиническими признаками и симптомами являются ослабление или отсутствие дыхательных шумов, резко выраженная ретракция и использование дополнительных дыхательных мышц, цианоз при вдыхании 40 % кислорода, угнетение сознания, сниженная реакция на боль и недостаточный тонус скелетной мускулатуры. Окончательным критерием несостоятельности дыхания служит уровень газов артериальной крови, которые должны часто контролироваться у ребенка с дыхательным дистрессом. Дыхательная недостаточность может определяться как Р02 менее 50 мм рт.ст. при вдыхании 100 %кислорода или как Рс02 более 50 мм рт.ст. В случае быстрого возрастания РС02 (например, с 35 до 40 мм рт.ст. за 1 час) у ребенка, который получает оптимальную терапию и дышит с большим трудом, определяется дыхательная недостаточность и проводится соответствующее лечение.
Хотя дыхательную недостаточность у некоторых детей можно лечить с помощью внутривенного изопротеренола, это не исключает необходимости назотрахеальной или эндотрахеальной интубации и вспомогательной вентиляции. Внутривенное введение изопротеренола не следует использовать у детей старше 14 лет ввиду повышенной частоты аритмии у подростков. Следует всегда иметь наготове второй венозный доступ, так как резкое прекращение капельного введения изопротеренола может вызвать быстрое возникновение бронхоспазма.
Длительную инфузию изопротеренола начинают в том случае, если РС02 быстро возрастает, но не превышает 55 мм рт.ст., Р02 артериальной крови составляет более 60 мм рт.ст. при вдыхании кислорода и на ЭКГ отсутствуют признаки ишемии миокарда. Начальная доза препарата составляет 0,1 мкг/кг в минуту при постоянной инфузии; она повышается на 0,1 мкг/кг в минуту каждые 15 минут до получения удовлетворительной реакции на лечение или до тех пор, пока частота сердечных сокращений не превысит 200 уд/мин (у детей постарше — 180 уд/мин), пока не возникнет аритмия или не появятся другие признакиинтоксикации, такие как загрудинная боль или ишемические изменения на ЭКГ. Через несколько часов капельное внутривенное введение постепенно замедляется (в течение 24—30 часов). Возникновение бронхоспазма после прекращения инфузии наблюдается часто и устраняется путем возобновления вливания с прежней скоростью. Изопротеренол может быть дан в виде смеси, приготавливаемой путем добавления 0,5 или 1 мг препарата к 50 мл 5 % декстрозы в воде (D5W), что обеспечивает дозу в 10 или 20 мкг/мл соответственно. Изопротеренол используется только персоналом, имеющим достаточный опыт его применения в условиях отделения интенсивной терапии. Если перевод больного в блок интенсивной терапии по каким-либо причинам задерживается, то начальное лечение может быть проведено в отделении неотложной помощи, но лишь при непрерывном кардиомониторинге и постоянной инфузии. Для ведения таких больных необходимо установление внутриартериального катетера или постоянное присутствие кого-либо из опытного персонала для получения артериальной крови с целью исследования ее газового состава.