БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Методы инструментального исследования пищевода. Ахалазия кардии, или кардиоспазм»
МИНСК, 2008
Методы инструментального исследования пищевода
Пищевод мало доступен классическому объективному исследованию, вследствие чего в диагностике его заболеваний и повреждений решающее значение приобретают различные инструментальные методы.
Рентгенологическое исследование. Целью обзорной рентгенографии грудной клетки у больных с подозрением на заболевание пищевода может быть выявление и оценка сопутствующих патологических изменений со стороны легких и сердца, а также обнаружение инородных тел и признаков перфорации стенки органа.
Значительно более информативным является рентгеноконтрастное исследование. При использовании методики «тугого наполнения» жидкой бариевой взвесью хорошо выявляются такие органические поражения пищевода, как стриктуры, кольцевидные сужения, опухоли, дивертикулы, узлы варикозно расширенных вен, параэзофагеальные и скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, язвенные дефекты слизистой оболочки. Более точно могут быть определены локализация и размеры инородных тел. Для обнаружения перфорации стенки пищевода рекомендуется использование водорастворимого контраста.
Поскольку применение рентгенологического исследования особенно полезно при оценке сократительной способности пищевода, т. е. его перистальтики, оно оказывает существенную помощь в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ахалазии кардии и кардиоспазма. В этом случае целью исследования является выявление способности кардии к раскрытию в ответ на глотательное движение, обнаружение спонтанного или спровоцированного желудочно-пищеводного рефлюкса, свидетельствующего о недостаточности кардии, и оценка скорости и эффективности выталкивания из пищевода рефлюксной контрастной массы — пищеводного клиренса.
При использовании методики двойного контрастирования за счет применения взвеси мелкодисперсного бария, обладающего более выраженными адгезивными свойствами, и одновременного раздувания органа газом, значительно более точно удается оценить рельеф слизистой оболочки, выявить небольшие эрозии и язвы, диагностировать не только выраженные, но и умеренные и даже начальные формы эзофагитов различной этиологии.
Таким образом, рентгенологический метод оказывает существенную помощь в диагностике причин болевого синдрома, дисфагий, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, опухолей пищевода.
Эндоскопия. С помощью фиброэзофагоскопии удается наиболее объективно оценить состояние слизистой пищевода: определить степень выраженности воспалительных изменений, механических и химических повреждений, выявить язвы и эрозии, свищи, зоны метаплазии эпителия. Метод высоко информативен при выявлении доброкачественных и злокачественных новообразований, в том числе и на ранних стадиях их развития. Существенную помощь в этом может оказать хромоскопия — использование различных красителей (раствор Люголя, индигокармин, толуидиновый синий) с целью контрастирования поверхности слизистой оболочки. Благодаря этой методике становятся более заметными участки с измененной эпителиальной выстилкой. Неоспоримым преимуществом эндоскопии является возможность выполнения прицельной биопсии из явно патологически измененных или подозрительных участков слизистой и получения материала для гистологического и цитологического исследований.
Кроме того, в процессе исследования может быть определена эластичность и растяжимость стенки пищевода, что особенно важно при диагностике и определении тактики лечения стриктур различного генеза.
При осмотре дистального отдела пищевода возможна ориентировочная оценка тонуса НПС, а также выявление скользящих и параэзофагеальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
Компьютерная томография (КТ). С помощью КТ, позволяющей получать серию изображений поперечных срезов шеи, грудной клетки, верхнего этажа брюшной полости, наиболее надежно можно оценить глубину структурного поражения стенки пищевода, что особенно важно при определении локального распространения опухолевого процесса. При этом КТ с большой точностью выявляет метастазы в отдаленные органы. Это позволяет точнее определить как стадию злокачественного новообразования, так и показания к хирургическому и комбинированному методам лечения, оценить эффективность проводимой терапии при повторных исследованиях.
Кроме того, с помощью КТ могут быть выявлены доброкачественные образования пищевода (полипы, лейомиомы, фибромы, нейрофибромы, аденомы, кисты), инородные тела, компрессия органа извне.
Проведение исследования в сочетании с внутривенным введением контраста делает возможным идентификацию патологических сосудистых образований в стенке пищевода, а применение перорального контраста может помочь в выявлении свищей.
Эндоскопическая сонография (ЭС) — эндоскопическое ультразвуковое исследование превосходит КТ в возможности определения стадии опухоли по TN классификации. Со значительно большей достоверностью удается выявить увеличенные периэзо-фагеальные лимфоузлы. Точность в определении Т и N стадий карциномы пищевода достигает при ЭС соответственно 85% и 75%, а при КТ — 60% и 74%. Своей точностью метод обязан анализу деталей изображения пятислойной структуры стенки верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
К недостаткам метода можно отнести невозможность проведения инструмента далее проксимального края участка поражения в случае выраженного стеноза пищевода, а также низкую специфичность при оценке доброкачественного или злокачественного характера увеличенных лимфоузлов. Кроме того, при ЭС невозможно выявление метастазов в отдаленные органы.
Эзофагоманометрия играет важнейшую роль в диагностике нарушений моторной функции пищевода. С ее помощью можно количественно оценить скорость и амплитуду перистальтических волн, продолжительность открытия НПС, получить информацию о длине и тонусе НПС, локализации его по отношению к диафрагме, в некоторых случаях выявить скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Таким образом, метод оказывается весьма полезным при проведении дифференциального диагноза между такими заболеваниями, как недостаточность НПС при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, аха-лазия кардии и кардиоспазм, диффузный спазм пищевода, склеродермия.
Проведение диагностической процедуры осуществляется в положении исследуемого лежа или полулежа с применением техники непрерывного или «ступенчатого» протягивания манометрического катетера (зонда) из желудка в пищевод. В случае непрерывного протягивания соблюдение заданной скорости движения катетера значительно повышает информативность исследования. В настоящее время находит применение компьютеризированная аксиальная манометрия с использованием более совершенных катетеров (перфузионных и др.), которые позволяют сразу регистрировать сокращения пищевода в нескольких местах.
рН-Метрия. Метод может быть использован как для мониторного исследования внутрипищеводной среды, так и для проведения различных функциональных тестов, характеризующих моторную активность пищевода и эффективность замыкательного механизма кардии.
24-часовое интраэзофагеальное рН-мониторирование является наиболее чувствительным и специфическим тестом для диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рассматривается как «золотой стандарт». В настоящее время применяются также 6- и 12-часовые мониторные исследования, обладающие достаточной точностью.
Среди функциональных тестов следует отметить: стандартный кислотный рефлюксный тест, заключающийся в введении в желудок исследуемого 250-300 мл 0,1 Н раствора соляной кислоты с последующей рН регистрацией спонтанного и спровоцированного с помощью маневров, повышающих интраабдоминальное давление, желудочно-пищеводного рефлюкса; тест кислотного клиренса, позволяющий оценить эффективность перистальтики пищевода, очищающей его от предварительно введенных 15 мл 0,1 Н раствора соляной кислоты.
Радиолуклидиая сцинтиграфия является неинвазивным методом диагностики нарушений моторной функции пищевода и его транспортной способности.
Исследуемому дают выпить разведенный в воде меченый технецием (99mТс) коллоид. С помощью гамма-камеры, соединенной с компьютером, выполняется серия сцинтиграмм сегментов пищевода и желудка. Только в результате этого исследования становится возможной количественная оценка желудочно-пищеводного рефлюкса и скорости опорожнения пищевода. Чувствительность метода достигает 90%. Таким образом, радионуклидная сцинтиграфия является самым чувствительным неинвазивным тестом для количественной демонстрации рефлюкса.
Кислотно-перфузионный тест, предложенный в 1958 г. Bernstein и Baker, служит для выяснения причин появления типичных симптомов эзофагита и дифференциального диагноза сердечного и пищеводного генеза болевого синдрома.
В пищевод исследуемого вводят 0,9% раствор натрия хлорида со скоростью 6-7,5 мл/мин в течение 15-30 мин. Затем раствор заменяют на 0,1Н соляную кислоту. Тест считают положительным, если введение 0,1Н соляной кислоты вызывает боли, изжогу и другие типичные симптомы эзофагита, а при повторном введении 0,9% раствора натрия хлорида отмечается исчезновение этих жалоб.
Как следует из изложенного, в настоящее время для инструментального исследования пищевода применяется достаточно широкий набор диагностических методов, из которых можно выбрать необходимые в каждой конкретной клинической ситуации.
Ахалазия кардии, или кардиоспазм
(Achalasia от греч. а — отрицание, chalasis — ослабление, расслабление; cardiospasms от греч. cardia — желудок, spasmos — судорога).