Острый средний отит. Наиболее частой причиной развития острого отита является проникновение инфекции в среднее ухо через евстахиеву трубу. Это имеет место при воспалительных заболеваниях слизистой оболочки носа и глотки, вовлекающих слизистую оболочку евстахиевой трубы и нарушающих ее барьерную функцию. Гематогенный путь проникновения инфекции в барабанную полость имеет место лишь иногда при тяжелых общих инфекционных болезнях в период высыпания или при туберкулезе. Из наружного слухового прохода инфекция может попасть в барабанную полость лишь при нарушении целости барабанной перепонки, которое бывает при бытовой, производственной и боевой травмах.
Симптоматология и клиническое течение острого отита зависят от вида и биологических свойств возбудителя, от реактивности организма, которая находится в зависимости от возраста больного, состояния носа и носоглотки, а также от перенесенных ранее заболеваний уха. Наиболее частыми возбудителями отита являются гемолитический стрептококк, пневмококк; стафилококк встречается сравнительно редко. Иногда обнаруживаются зеленящий стрептококк, дифтерийная палочка, протеус и др. Со слизистым стрептококком или пневмококком типа III связывают развитие особого вида отита, известного под названием мукозного отита.
Патологическая анатомия. Морфологические изменения в барабанной полости зависят от периода заболевания. Вначале отмечается гиперемия слизистой оболочки, мелкоклеточная инфильтрация и экссудация. В полости происходит постепенное накопление серозного или гнойного экссудата. В более поздних стадиях гиперемия слизистой оболочки становится более интенсивной и сопровождается местными кровоизлияниями. Вследствие нарастания отека подэпителиального слоя и усиления мелкоклеточной инфильтрации слизистая оболочка резко припухает и утолщается; в ней образуются деструктивные изменения в виде изъязвлений, грануляций. Отмечаются значительные воспалительные изменения в барабанной перепонке. Вследствие воспалительного пропитывания ее основного слоя она становится красной, утолщенной; эпителий кожистого слоя отторгается; в собственном и слизистом слоях отмечаются деструктивные изменения, приводящие к ее размягчению. Под давлением экссудата может произойти прободение в любом месте барабанной перепонки; чаще всего прободение имеет щелевидную форму.
При выздоровлении воспалительные изменения обычно полностью ликвидируются. Прободное отверстие либо закрывается рубцом, либо остается стойкая перфорация барабанной перепонки с уплотненными краями. При значительном развитии грануляционной ткани могут образоваться спайки между промонториальнои стенкой полости и барабанной перепонкой. При вовлечении в этот процесс слуховых косточек их подвижность нарушается.
Симптомы обычно ярко выражены в первой стадии развития отита до прободения барабанной перепонки. Боль в ухе (ноющая, сверлящая, колющая или стреляющая, пульсирующая) обычно бывает ведущим симптомом; она стихает или прекращается лишь на неоторое время, ночью она усиливается и лишает больного сна. С накоплением экссудата повышается давление в барабанной полости, и боль становится невыносимой. Барабанная перепонка обильно снабжена веточками тройничного нерва, и давление, оказываемое на нее экссудатом, вызывает не только сильную местную боль, но и боль, ирра-диирующую в темя, висок, зубы. Как правило, t° повышается до 38 — 38,5°, а у детей иногда до 40° и выше. Температура отражает в значительной степени тяжесть заболевания, вирулентность инфекции и ее распространение. Высокая температура характерна для бурного течения отита, но не может служить определенным критерием в отношении прогноза. Повышение температуры не отмечается лишь у ослабленных больных, при некоторых атипичных формах отита и у больных, у которых в самом начале заболевания происходит прободение барабанной перепонки и тем самым создается свободный отток гноя. Характерно резкое понижение слуха: шепот не воспринимается, разговорная речь слышна только у самой ушной раковины. При исследовании камертонами или аудиометром обнаруживается преимущественное поражение звукопроводящей функции органа слуха, однако в связи с давлением экссудата на окна лабиринта и проникновением в него токсинов бывает и некоторое поражение звуковосприятия. Опыт Ринне отрицательный; при опыте Вебера отмечаются литерализация в больное ухо, понижение восприятия всех тонов через воздух, восприятие через кость обычно не ухудшается.
Объективным и постоянным признаком острого отита являются изменения барабанной перепонки. В самом начале заболевания на серо-перламутровом фоне перепонки видны инъецированные сосуды, идущие вдоль рукоятки молоточка и по периферии верхних квадрантов. Несколько позже появляются ограниченная нерезкая гиперемия в заднем верхнем квадранте и инъекция сосудов, радиально сходящихся в области пупка. В дальнейшем гиперемия становится разлитой, и барабанная перепонка приобретает розовато-красный или ярко-красный цвет. Она становится отечной, световой рефлекс исчезает, короткий отросток молоточка и рукоятка становятся неразличимыми, линия углубления между барабанным кольцом и костной стенкой слухового прохода сглаживается, вследствие чего контуры перепонки стушевываются. Положение перепонки также меняется: она становится как бы выпуклой и выпячивающейся в слуховой проход. Это выпячивание особенно заметно в верхних квадрантах. Оно происходит вследствие инфильтрации и припухания самой перепонки, а также давления на нее экссудата. Иногда видно сосочковое выпячивание верхнего заднего квадранта барабанной перепонки.
Прободение барабанной перепонки и появление гнойного отделяемого из уха являются обычно поворотным пунктом в течении отита.
После прободения боль обычно стихает или полностью исчезает. Температура падает сразу или постепенно до субфебрильной или нормальной. Общее состояние больного улучшается. Прободное отверстие при остром отите часто плохо различимо, т. к. оно в большинстве случаев имеет щелевидную форму. Секрет из полости выделяется через перфорацию под давлением, при этом нередко хорошо виден пульсирующий световой рефлекс. Отделяемое из уха непосредственно после прорыва в большинстве случаев бывает серозно-кровянистым, а затем, постепенно сгущаясь, приобретает слизисто-гнойный характер; гной обычно не имеет запаха. Иногда к гною бывает примешана кровь. Это наблюдается при разрастании грануляций в среднем ухе, а также при гриппозных отитах. Обильное выделение гноя обычно продолжается 6—7 дней, после чего количество его постепенно уменьшается, одновременно он приобретает более густую консистенцию, а затем гноетечение прекращается. При отоскопии вновь становится виден короткий отросток; вместо диффузной гиперемии видна радиарная инъекция сосудов как в начале заболевания. Края прободения срастаются, слух восстанавливается до нормы.
Характерные субъективные жалобы, типичная отоскопическая картина, понижение слуха дают достаточно данных для диагноза острого отита. Дифференциальный диагноз иногда нужно проводить с наружным отитом (диффузным и ограниченным). Иногда общность некоторых симптомов (боль, гнойные выделения) при невозможности осмотреть барабанную перепонку вследствие сужения слухового прохода может затруднить дифференциальный диагноз. Нужно иметь в виду следующие дифференциальные признаки:
1. Для наружного отита характерна боль при дотрагивании до стенок слухового прохода, напр. при введении широкой ушной воронки, а также при потягивании за ушную раковину, особенно же при надавливании на козелок; характерна также боль при жевании, объясняющаяся близостью хрящевого слухового прохода к нижнечелюстному суставу.
2. При наружном отите выделения являются чисто гнойными, примеси слизи не бывает, т. к. в наружном ухе нет слизистой оболочки; примесь слизи в выделениях, несомненно, указывает на заболевание среднего уха.
3. При наружном отите резкого понижения слуха не наблюдается; для среднего отита оно типично.
4. Для среднего отита характерна пульсация в ухе.
Прогноз. Выздоровление с полным восстановлением слуха является наиболее частым исходом острого среднего отита. Прободное отверстие в барабанной перепонке закрывается, края его срастаются, не оставляя следов или же оставляя малозаметный рубец. Часто образуется плотный рубец с белыми пятнами, представляющими собой выпавшие и отложившиеся известковые соли — петрификаты. При нарушении нормального течения отита наблюдаются и другие исходы. В барабанной полости образуются спайки и сращения между барабанной перепонкой и стенкой полости, между косточками и т.д. Эти изменения уменьшают подвижность барабанной перепонки и цепи слуховых косточек и являются причиной стойкого понижения слуха. Прободение остается стойким, края его омозолевают, гноетечение периодически возобновляется — процесс переходит в хроническую форму. К переходу острого отита в хроническую форму предрасполагают общая слабость организма, упадок питания, неправильное лечение. В части случаев острый отит осложняется мастоидитом. К угрожающим осложнениям острого отита принадлежат переход инфекции во внутреннее ухо, на мозговые оболочки, поперечную венозную пазуху и развитие лабиринтита, менингита, синустромбоза.
Лечение. В последние годы в лечении острого среднего отита большую роль играют сульфаниламидные препараты и антибиотики. При рациональной антибиотикотерапии в большей части случаев острый отит принимает абортивное течение: вместо 3—4 недель заканчивается в 5— 6 дней. В практике наиболее широкое применение получил пенициллин, но наряду с ним приобрели большое значение стрептомицин, ауреомицин (биомицин), тетрациклин, эритромицин, террамицин и др. Стрептомицин применяется преимущественно при формах отита, вызываемых нечувствительной к пенициллину флорой. Ввиду возможного токсического действия на орган слуха стрептомицин надо давать в количестве не больше 1 г в день и прекращать его применение при появлении малейших признаков нарушения слуховой или вестибулярной функции. Аспирин, пирамидон, салициловые и сульфаниламидные препараты в большинстве случаев ослабляют воспалительный процесс и вместе с тем уменьшают накопление экссудата в барабанной полости и боль. Местно для смягчения болей применяют капли, вливаемые в наружный слуховой проход. А. И. Фельдман рекомендует в первой стадии отита вводить 3—4 раза в день в глубь слухового прохода ватные тампоны, смоченные в 5% борном спирте.