В списке методов числится также диагностическая терапия. Ее применение обычно проводится в случаях невозможности исключить из списка предполагаемых болезней одну или несколько нозологии. Введение лечебных процедур, направленных на устранение проявлений одной болезни при отсутствии или незначительном отрицательном влиянии на проявления другой, позволяет исключить или утвердить предполагаемый диагноз этой болезни. Болезнь, в отношении которой проводится диагностическая терапия, называется акцепторной. Незначительное отрицательное влияние предполагает, что вред, наносимый организму диагностической терапией в случае отсутствия акцепторной болезни, будет ниже вреда, причиненного терапевтическим бездействием врача. Диагностическая терапия является исключительно дополнительным методом диагностического поиска, к проведению которого прибегают уже после использования метода дифференциального диагноза.
Диагностическое наблюдение широко применяется в клинической практике в качестве дополнительного метода и также используется после применения метода дифференциального диагноза. Это объясняется необходимостью исключения маловероятных болезней, оставшихся в списке предполагаемых диагнозов. К их числу может быть отнесено опухолевое заболевание, системное заболевание соединительной ткани и т.д. Часто метод диагностического наблюдения сочетается с методом диагностической терапии и представляет собой, по сути, наблюдение за течением болезни при проведении ее лечения. Отличие этих двух методов состоит в том, что диагностическое наблюдение в ряде случаев может протекать без диагностической терапии и без терапии вообще.
Таким образом, комбинированное применение всех пяти методов диагностического поиска с обязательным выделением основного — метода дифференциального диагноза позволяет успешно двигаться по пути постановки правильного диагноза.
Этапы дифференциальной диагностики
Выделяют этапы дифференциальной диагностики, следование которым позволяет успешно завершить диагностический поиск.
На первом этапе происходит вычленение одного или нескольких очевидных синдромов, подтверждаемых субъективным и объективным обследованием. Ошибка на данном этапе ставит под сомнение успех дальнейшего диагностического процесса. К примеру, наличие отеков периферических тканей позволило врачу ошибочно выделить нефротический синдром в качестве очевидного, однако при исследовании мочи протеинурия была однократной и невысокой (0,066 г/л), не было выявлено также и гипоальбуминемии. Отеки могли быть обусловлены развитием хронической сердечной недостаточности, безбелковой диетой или голоданием больного и т.д.
На втором этапе необходимо сформировать перечень заболеваний, при которых данный синдром встречается. Чем образованнее и опытнее врач, тем больше этот перечень.
На третьем этапе производят поочередное исключение из списка предполагаемых болезней тех, в отношении которых обнаружены противоречащие им симптомы или не выявлены симптомы, наличие которых является обязательным при данном заболевании. Для проведения этого этапа осуществляется анализ данных опроса, объективного и дополнительного обследования.
На четвертом этапе в списке диагнозов остается одно заболевание, к лечению которого приступают после завершения диагностического процесса или уже во время его проведения. Однако так бывает не всегда. Обычно в списке болезней остается несколько заболеваний. Либо это маловероятные заболевания, исключение которых произойдет в процессе диагностического наблюдения, либо те, для исключения которых потребуется диагностическая терапия или дополнительное обследование, не проведенное к настоящему моменту. В ряде случаев пациент так и не имеет окончательного диагноза.
К сожалению, существует и еще один этап диагностического поиска, именуемый аутопсией, т.е. посмертным обследованием тела пациента. Данный этап призван окончательно сформировать представление о болезни, которой страдал пациент, и постараться выделить диагностические ошибки, допущенные врачом на том или ином этапе диагностического поиска.
Заключение
Луи Пастер говорил: «Несчастны те люди, которым все ясно». Хотелось бы верить в то, что причиной их несчастья является незнание сути изучаемой проблемы. Однако большее несчастье приносит понимание своей ограниченности в познании проблемы. Думается, что представленные диагностические подходы будут полезными не столько нефрологам, сколько терапевтам, наиболее широко ориентирующимся в патологии внутренних органов. Думается, что критический и думающий взгляд на изложенное поможет читателю выявить белые пятна и ошибочные заключения не только в этой книге, но и в своем клиническом мышлении.
Литература
Нефрология. Ключи к трудному диагнозу М.М. Батюшин – Элиста, 2007.
Нефрология. Основы диагностики Под.ред. В.П. Терентьева – Ростов-на-Дону, Феникс, 2003.