Течение очаговой пневмонии и исходы при ней чрезвычайно разнообразны и зависят от многих условий, среди которых выделяют характер возбудителя, особенности патогенеза и морфологических изменений, а для вторичной пневмонии — характер заболевания, на фоне которого она развивается. Важное значение имеет пневмония, характеризующаяся вялым затяжным течением с маловыраженной симптоматикой.
У значительной части больных пневмония развивается как самостоятельное заболевание. В холодное время года она может возникать вслед за острым респираторным заболеванием, трахеобронхитом, что иногда не позволяет точно установить начало пневмонии.
Лихорадочный период длится 5— 7 дней, иногда больше. Снижение
температуры тела обычно литическое. При наличии множественных очагов, особенно когда они возникают последовательно и пневмония приобретает характер мигрирующей, а также в случае возникновения сливных очагов течение пневмонии может быть более продолжительным, В последние годы особенно часто встречается затяжное течение. Осложнения пневмонии (абсцесс, гангрена) в настоящее время встречаются реже (в основном у алкоголиков). Это обусловлено эффективностью современных методов лечения пневмонии.
Некоторые клинические варианты течения очаговой пневмонии заслуживают особого внимания.
Стафилококковая пневмония характеризуется нередко своеобразным и тяжелым течением. Заболевание вызывается золотистым стафилококком. Чаще встречается у детей, у лиц, ослабленных различными инфекциями, а также при наличии хронических очагов стафилококковой инфекции (гнойный отит, остеомиелит, фурункулез), что дает основание рассматривать эту пневмонию как гематогенную. Количество заболеваний стафилококковой пневмонией с тяжелым, иногда молниеносным течением увеличивается в период гриппа. Начало обычно острое с симптомами выраженной интоксикации, головная боль, иногда спутанное сознание, выраженная одышка, боль в груди, кашель с выделением слизисто-гнойной или гнойной мокроты сливкообразного характера с примесью крови или выраженным кровохарканьем, лихорадка неправильного типа. В первые дни болезни может наблюдаться несоответствие между тяжелой клинической картиной и скудными перкуторными и аускультативными данными при исследовании легких; отмечается укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание иногда с амфорическим оттенком, влажные хрипы, возможен шум трения плевры. Особенностью заболевания является развитие деструктивных процессов в легких (иногда в первые дни болезни). При рентгенологическом исследовании определяются массивные очаги инфильтрации (нередко двусторонние) иногда в них выявляются множественные тонкостенные полости, изменяющие свою форму и размеры; возможен прорыв полости в плевру с развитием пиопневмоторакса. Обратное развитие инфильтративных и деструктивных явлений в легких нередко определяет затяжное течение заболевания или исход в хроническую форму с длительным выделением гнойной мокроты.
В последнее десятилетие увеличилась заболеваемость фридлендеровской пневмонией. Возбудителем ее является клебсиелла пневмонии (грамотрицательная палочка) нередко в ассоциации со стрептококками пневмонии и стафилококками. Заболевают чаще лица старше 40 лет с пониженным питанием, нередко алкоголики. Обычно наблюдается несколько воспалительных фокусов, имеющих склонность к слиянию, что приводит к развитию псевдолобарной пневмонии. Поражаются преимущественно верхние доли, появляются очаги некроза с секвестрацией ткани легких и развитием полостей с неровными стенками. Экссудат обильный, имеет характер мутной, густой слизистой массы, содержащей лейкоциты, обильный клеточный детрит и большое количество клебсиелл, которые иногда являются основной составной частью внутриальвеолярного содержимого.
Течение тяжелое. Бурное начало, высокая температура, выраженные одышка и цианоз, кашель со слизистой тягучей мокротой, иногда кровянистой (тромбоз сосудов), имеющей запах пригорелого мяса. Количество хрипов при аускультации может быть незначительным, так как альвеолы и бронхи заполнены слизисто-бактериальными массами. Выражены изменения со стороны органов кровообращения: значительное ослабление звучности тонов сердца, тахикардия, понижение артериального давления. Возможен отек легких. Иногда наблюдаются острый серозит, геморрагии в кожу и слизистые оболочки.
Выражена интоксикация, сопровождающаяся поражением центральной нервной системы. Заболевание нередко приобретает септический характер. Лихорадочный период держится около двух недель. До появления антибиотиков заболевание нередко заканчивалось смертью.
Диагноз ставят на основании тяжелой клинической картины заболевания, неэффективности обычно применяемых антибиотиков (группы пенициллина), результатов бактерио-скопического исследования мокроты (грамотрицательная палочка, окруженная капсулой) и бактериологических данных посева крови и мокроты.
Некоторыми особенностями отличается и пневмония, развивающаяся при респираторно-вирусной инфекции.
Пневмония при гриппе наблюдается часто и нередко характеризуется тяжелым течением. С. П. Боткин в своих лекциях подчеркивал свойство гриппа провоцировать другие заболевания и, в частности, приводить «к летальному исходу от развившейся под влиянием гриппа катаральной пневмонии».
Пневмония при гриппе имеет сложный генез, поскольку в ее происхождении играют роль как вирус гриппа, так и бактериальная инфекция. Последняя часто имеет смешанный характер. Таким образом, пневмония при гриппе в большинстве случаев является вирусно-бактери-альной, и ее клиническое течение в значительной степени определяется характером вирусно-бактериальных ассоциаций, что обусловливает разнообразие клинических вариантов.
Могут наблюдаться молниеносно протекающие формы пневмонии, а также относительно легкие формы с нерезко выраженными клиническими явлениями и скудными симптомами при физическом обследовании, больного. Нередко заболевание выявляется лишь рентгенологически. Обычно пневмония развивается на 1—3-й день заболевания гриппом, но возможна и как позднее осложнение его, когда явления гриппа уже угасают.
Как правило, начало пневмонии при гриппе острое. Высокая температура тела держится 3—4 дня, иногда до 10—12 дней. Характерно поражение наиболее хорошо вентилируемых отделов легких (процесс в большинстве случаев локализуется в IX— X сегментах справа). В ряде случаев наблюдается несоответствие между частотой пульса и температурой тела.. Лейкоцитоз может быть незначительным, иногда наблюдается лейкопения со сдвигом лейкограммы влево, анэо-зинофилия, нерезкое увеличение СОЭ.
Наиболее тяжело (подчас молниеносно) протекает гриппозная пневмония с геморрагическими явлениями (кровохарканьем, носовыми кровотечениями и др.), что связано с поражением сосудов и тромбоцитопенией при гриппе. Отмечаются выраженные морфологические изменения в стенке сосудов, расширение их просвета, нарушение кровотока с явлением стаза и тромбоза и последующим развитием инфаркта легких, даже с деструкцией ткани. При этом экссудат в одном и том же легком может быть различного характера: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический. Неясным остается вопрос, являются ли изменения в сосудах результатом первичного воздействия вирусной инфекции или же они обусловлены бурным развитием вторичной бактериальной инфекции в связи с присущей вирусу гриппа особенностью резко снижать иммунобиологические защитные механизмы и «открывать ворота» вторичной инфекции (аутоинфекции). Не исключена возможность геморрагических явлений, обусловленных стафилококковой инфекцией. Клиническое течение такой пневмонии весьма тяжелое (выражены интоксикация, одышка, цианоз, тахикардия). Прогноз чрезвычайно серьезен и определяется в значительной степени поражением других органов, в частности развитием геморрагического энцефалита.
В ряде случаев, преимущественно при интерстициальном процессе (что
характерно для вирусной пневмо-ши). данные перкуссии и аускультации легких скудные, а рентгенологически определяется лишь расширение тени корня и усиление легочного рисунка. Это создает трудности для распознавания процесса. Разрешение подобной пневмонии протекает медленно и может сопровождаться длительным периодом остаточных клинических явлений (субфебрильной температурой, слабостью, повышенной потливостью, упорным кашлем, одышкой). У лиц, перенесших даже не очень тяжелую форму гриппа, во время которого не было явных клинических признаков пневмонии, наличие перечисленных признаков свидетельствует о возможности вяло текущей пневмонии. Нередкий исход последней—пневмосклероз или развитие хронической пневмонии.
Вирус гриппа в одинаковой степени поражает как взрослых, так и детей. Аденовирусы, респираторно-синпитиальный вирус и вирусы паратриппа в большей степени поражают детей младшего возраста; риновирусы — преимущественно взрослых.
Пневмония при парагриппе возникает в более поздние сроки болезни, чаще всего локализуется в нижних отделах легких, проявляясь обычными для пневмонии симптомами. Заболевание сопровождается выраженными явлениями интоксикации (высокая температура тела, головная боль, рвота, иногда судороги, бред). Наблюдаются симптомы, свойственные парагриппозной инфекции: ринит, фарингит, ларингит, сопровождающийся осиплостью голоса вплоть до афонии.