В типологии язвенных больных предлагается следующее разделение:
1.Психически «здоровый» язвенный больной. Личности с хорошей функцией Я и стабильными объектными отношениями, которые при массивной неспецифической или специфической (идущей из сферы оральных переживаний) нагрузке при сильной регрессии Я, ресоматизации и определенной предрасположенности желудка заболевают язвой в качестве единой психосоматической реакции.
2. Язвенный больной с неврозом характера, формированием псевдонезависимых реакций или обсессивно-депрессивными чертами с оральными конфликтами, заметными окружающим (например, руководящий работник, распространяющий вокруг себя агрессивное напряжение). Конфликт декомпенсируется при хроническом течении вследствие особых переживаний обиды, неудачи, любовной потери после двухфазного вытеснения.
3. Социопатический язвенный больной. Пассивно-зависимые больные со слабым Я, чрезмерной зависимостью от объектов, склонные к прорыву инстинктов или параноидно-кверулятивным типам поведения, внешне - «асоциальные больные» (например, больные язвой алкоголики, рентные невротики), заболевают уже при мелких внешних отказах в любви и обращении к себе.
4. «Психосоматический» язвенный больной. Невыразительные личности с бедной фантазией, с чувством полной пустоты отношений. Они в состоянии видеть в окружающих лишь самих себя и при специфических нагрузках и кризисах (часто — в связи с потерей объекта) привычно психосоматически реагируют. Часто наряду с язвенной болезнью наблюдаются и другие психосоматические нарушения, такие как лихорадка, сердечные симптомы, ревматизм и т. д..
5. «Нормопатический» язвенный больной, чрезмерно ориентированный на нормальность поведения, чрезмерно адаптивный, с отчетливыми ограничениями Я на основе выраженной тенденции отрицания (например, реальности собственного состояния истощения и физического самочувствия).
Специфика психотерапии пациентов с пищеварительными расстройствами заключается в воздействии на нервно-психические составляющие этиопатогенеза заболевания, а также в выявлении и коррекции системы факторов «агрессии» и «защиты», действующих на психологическом уровне. При этом расстройство системы пищеварения рассматривается как интегральная характеристика нарушений в системе свойств личности, неироэндокринной регуляции и исполнительной висцеральной системы органов пищеварения[5], имеющая онтогенетическую природу. Основными задачами психотерапевтического воздействия является коррекция и предупреждение психологических нарушений, психологическая адаптация к условиям внешней среды, обучение здоровому образу жизни и навыкам преодоления стресса. Большое значение имеет, как нежелание психосоматического пациента признавать проблемы в психической сфере, так и страх перед психотерапевтом. Преодоление сопротивления выявлению психотравмирующих событий — серьезная задача, которая включает в себя несколько этапов: установление раппорта с пациентом, определение его основных трудностей, преодоление этих трудностей с целью ослабления накопившихся отрицательных эмоций и восстановления позитивной перспективы. Одной из задач терапии психосоматического больного является освобождение его от жестких когнитивных установок, связывающих запретов, порожденных особенностями социально-психологических стрессоров, форм психологической защиты и компенсации, облегчение выхода эмоций через альтернативные каналы, которые не приводят к напряжению самого пациента и приемлемы для общества.
Мишенями психотерапевтической работы могут являться:
• высокий уровень тревожности как показатель неуспешности переработки психологического конфликта;
• интегрированный комплекс отношений к болезни, свидетельствующий об относительности социально-психологической адаптации больных;
• дисгармонично организованные связи психологических характеристик личности, облегчающие и потенцирующие срыв адаптационно-компенсаторного психосоматического процесса;
• узость «спектра» используемых защитных механизмов и неадекватные поведенческие стратегии.
В данном случае психотерапия направлена, прежде всего, на осознание невозможности одновременно реализовать противоположные желания, а значит, это работа с выбором и приспособлением, ресурсами, семейной историей и многими другими составляющими человеческой жизни. Работа психотерапевта ориентирована на личностный рост, взросление пациента.
В острой фазе с больным не следует вести беседы, направленные на вскрытие конфликтов, но надо использовать все возможности для обсуждения необходимых изменений в поведении и быту. Лишь со временем в ходе психотерапии можно пытаться воздействовать на соматические функции, участвующие в патогенезе язвы. Для отношений с больным полезно, если лечащий врач сначала определит, к какому типу относится данный пациент. Пассивный тип язвенника ищет защиты в общении с врачом, в то время как с гиперактивным типом показана другая тактика: следует иметь в виду раздвоенность больного между его стремлением к независимости и одновременной потребностью в пассивной зависимости.
У язвенных больных хорошо зарекомендовал себя аутотренинг. Как и при многих других психосоматических состояниях, групповой тренинг дает больше преимуществ по сравнению с индивидуальным. В особенности гиперактивному типу важно узнать, что можно быть активным и в расслабленном состоянии. Положительный перенос на терапевта также дает преимущества при этой форме терапии. Прежде всего, следует обратить внимание на то, чтобы больной получал помощь, в которой он бессознательно нуждается. Это требует от врача понимания смысла симптома и правильного истолкования.
Успешно используются методы семейной психотерапии, гештальт-терапии, транзактного анализа, арт-терапии, психодраммы, телесно-ориентированной терапии, когнитивной психотерапии.
6. ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Диабет является тем неизлечимым заболеванием, наличие которого не скрывают от больного. Поэтому в первую очередь любой врач, должен убедить больного в том, что хотя диабет и неизлечим, он не ведет к обязательной инвалидности и развитию тяжелой симптоматики. Именно лечащий врач должен сразу же веско и настойчиво развить у больного мысль, что при наличии диабета можно нормально жить и трудиться.
Врач-психотерапевт должен непременно ознакомиться с особенностями личности больного, его установками в отношении своего заболевания и его жизненным прогнозом и связи с диагнозом диабета.
У больных, впервые узнавших о наличии у них диабета (что нередко бывает неожиданным), можно выделить четыре типа личностных реакций:
удивления, но сдержанности, внешне больные уравновешены, но спокойны;
состояние оглушенности, растерянности, испуга.
тяжелая невротическая реакция (типичный невротический срыв);
эйфорически-анозогнозичсская реакция, определяющая полный отказ изменить образ жизни и питания.
Во всех случаях психотерапия должна быть сразу же включена в комплекс лечения.
Ошибочно думать, что первый тип реакции, т. е. позиция внешней уравновешенности, сдержанности в поведении, не требует включения психотерапевтического воздействия. Поведение больного далеко не всегда отражает так называемую внутреннюю картину болезни. Почти нет больных, которые восприняли бы абсолютно безразлично, хотя бы в подсознании, обнаружение у них диабета. Психогенная реакция вначале у многих больных переходит в анозогнозически-эйфорическое состояние. У сдержанных и внешне уравновешенных больных часто в дальнейшем развиваются тяжелые вегетативные расстройства: зуд, трофические нарушения, сыпь, изменения в сосудистой системе и т. п. У таких лиц нередки тяжелые формы диабета с патологией зрительного нерва и сетчатки. Именно такие «сдержанные» пациенты требуют особого внимания. Это прежде всего методы психотерапии в состоянии бодрствования, чаше косвенная, опосредующая или рассудочная. Гипнотерапия, которая нужна и для психопрофилактики осложнений, у них также возможна.