Синдром дисфагии (стр. 1 из 8)
Вводная часть
1. Тема занятия: Синдром дисфагии
2. Цель занятия: Изучить вопросы клиники и диагностики синдрома дисфагии.
3. План занятия с хронометражем:
1. Контроль посещаемости 3 минуты.
2. Устный контроль знаний 35 минут.
3. Работа в перевязочной 25 минут.
4. Выходной контроль 10 минут.
5. Краткое изложение следующей темы 7 минут
4. Литература
- Кузин М.И. "Хирургические болезни", 2005
- Клиническая хирургия. Справочное руководство для врачей под ред. Ю.М.Панцырева, 1988
- Хирургия. Руководство для врачей и студентов под ред. Ю.М.Лопухина и В.С.Савельева, 1997
- Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. 1987.
Основная часть
Материалы для работы на занятии
Дисфагия – нарушение акта глотания, которое вызвано органическим или функциональным препятствием на пути продвижения пищи по пищеводу. Симптом часто определяют как чувство застревания в горле. При дисфагии больной не может проглотить пищу сначала твердую, а потом и жидкую. Чаще всего причиной дисфагии являются сужения пищевода вследствие ожога или другой какой-либо причины, поражение мышц, участвующих в акте глотания, сдавление пищевода опухолью или лимфатическими узлами. Временная дисфагия встречается при истерическом неврозе.
I.Анатомия пищевода
Пищевод - полая цилиндрическая трубка, соединяющая глотку с желудком и расположенная на уровне С6-Th11. Длина пищевода составляет примерно 25 см (от глотки до кардиального отдела). Шейный отдел - 5 см, грудной отдел – 15 см, кардиальный отдел 3-4 см.
Отделы:
1. Шейный отдел. У взрослых простирается от уровня перстневидного хряща (С6) до яремной вырезки рукоятки грудины (Тh2). Длина около 5-8 см.
2. Грудной отдел - от яремной вырезки рукоятки грудины до пищеводного отверстия диафрагмы (Th10). Его длина 15-18 см. с практической точки зрения в грудном отделе пищевода целесообразна следующая топография:
· Верхняя часть - до дуги аорты.
· Средняя часть, соответствующая дуге аорты и бифуркации трахеи;
· Нижняя часть - от бифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы.
3. Брюшной отдел. Длина 2.5 - 3 см. переход пищевода в желудок, как правило, соответствует Th11.
Строение:
1.Слизистая оболочка пищевода по всему его протяжению выстлана многослойным плоским эпителием (кроме дистальных отделов, где внутренняя поверхность пищевода покрыта однослойным эпителием ороговевающего типа). Слизистая оболочка в свободном состоянии образует продольные складки. Они придают просвету пищевода форму звездочки на поперечном разрезе.
2.Подслизистая основа содержит сосудистые сплетения и слизистые железы. Эта оболочка построена из рыхлой соединительной ткани, в связи с чем мышечная и слизистая оболочки рыхло связаны между собой.
3.Мышечная оболочка состоит из наружного (продольного) и внутреннего (поперечного) слоев. В верхней трети пищевода мышечная оболочка построена из поперечно-полосатой мускулатуры, в нижнем – из гладкомышечных клеток.
4.Соединительная оболочка состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани.
Двигательная иннервация:
В ней принимают участие парасимпатические (блуждающие нервы) и симпатические нервные волокна. Пищевод, желудок и кишечник имеют свой собственный нервный аппарат, состоящий из нервных сплетений, расположенных в подслизистой (майсснеровское сплетение) и мышечной (ауэрбаховское сплетение) оболочках.
Просвет пищевода:
Пищевод имеет следующие физиологические сужения:
1. Верхнее - у места перехода нижней части глотки в пищевод (С6-С7). Здесь расположен верхний сфинктер пищевода – мышца, расслабляющаяся при глотании.
2. Среднее - при перекресте с левым бронхом (Th4-Th5).
3. Нижнее - в месте прохождения пищевода через отверстие диафрагмы (Тh10). Здесь расположен нижний сфинктер пищевода, препятствующий забрасыванию кислого желудочного содержимого в пищевод.
II.Физиология пищевода
2. Верхний сфинктер пищевода расслабляется в момент глотания.
3. Перистальтика усиливается к нижнему отделу пищевода.
4. Нижний сфинктер пищевода расслабляется через 1-2,5 с после глотка. После прохождения пищевого комка в желудок, тонус нижнего сфинктера пищевода восстанавливается, и он закрывается.
Заболевания пищевода, сопровождающиеся дисфагией:
· Нарушения моторики пищевода
· Дивертикулы пищевода
· Врожденная мембранная диафрагма пищевода
· Доброкачественные опухоли пищевода
· Рак пищевода
· Послеожеговая стриктура пищевода
· Инородные тела пищевода
· Рефлюкс-эзофагит
Этиология и диагностика дисфагии
| Этиологические факторы | Критерии диагностики | Методы исследования |
| Пороки развития полости рта и глотки | У новорожденных и детей до 3 лет | Осмотр, проведение катетера через нос, ринофарингоскопия |
| Атрезия, стеноз пищевода | Указание в анамнезе на многоводие во время беременности матери, усиленная саливация, отрыжка, рвота сразу после первого кормления | Рентгеноконтрастное исследование, эзофагоскопия |
| Сдавление пищевода аномалийными сосудами (двойная дуга аорты, слева рас положенная правая подключичная артерия) | Возможны акроцианоз, одышка, кашель | ФЭС, аортография |
| Неврогенные нарушения | Клинические симптомы внутричерепной родовой травмы. У детей старше 3 лет | УЗИ |
| Рефлюкс-эзофагит | Нарастающая анемия, постоянная рвота, иногда с примесью крови, изжога, загрудинные боли | ФЭС |
| Инородное тело пищевода | Боли и ощущение комка за грудиной | Рентгенологическое исследование, эзофагоскопия |
| Рубцовые стриктуры пищевода | Указание в анамнезе на ожог(термический, химический) или травму пищевода | Рентгенологическое исследование, ФЭС |
| Объемные процессы в средостении | Возможны респираторные проявления | Рентгенотомография |
| Варикозные вены пищевода | Спленомегалия, кровавая рвота, геморрой, хронические заболевания печени | ФЭС, спленопортография |
| Ахалазия кардии | Рвота и отрыжка непереваренной пищей, боли за грудиной после первых глотков пищи | Рентгенологическое исследование,ФЭС |
| Нервно-мышечные нарушения | Наличие в анамнезе дифтерии,энцефалита и др. | - II - |
| Психогенные факторы Воспалительные процессы в полостирта и глотке | Чаще у девочек – ощущение комка за грудиной (истерический комок), что нередко сопровождается рвотой Анамнез, клиническая картина. Консультации стоматолога и ЛОР-врача | Рино- и фарингоскопия -II- |
Нарушения моторики пищевода
Ахалазия кардии
Ахалазия кардии — нервно-мышечное заболевание всей гладкой мускулатуры пищевода, проявляющееся беспорядочной перистальтикой пищевода, нарушением прохождения пищевых масс в желудок, стойким нарушением рефлекторного открытия нижнего пищеводного сфинктера при глотании, дисфагией.
При ахалазии кардии изменяются тонус и перистальтика всего пищевода. Вместо распространяющихся к желудку перистальтических сокращений появляются непропульсивные (не обеспечивающие пассаж) волны, к ним присоединяются сегментарные сокращения стенки пищевода. Пища долго задерживается в пищеводе и поступает в желудок вследствие механического раскрытия нижнего пищеводного сфинктера под влиянием гидростатического давления столба жидкости над ним. Длительный застой пищевых масс, слюны и слизи в пищеводе приводит к значительному расширению его просвета, развитию эзофагита и периэзофагита, что усугубляет нарушения перистальтики пищевода.
Клиника. Для ахалазии характерна триада симптомов: дисфагия, регургитация, боли. Дисфагия — основной и в большинстве случаев первый симптом заболевания. В одних случаях она возникает внезапно среди полного здоровья, в других — развивается постепенно. Усиление дисфагии у большинства больных отмечают после нервного возбуждения, во время поспешной еды, при приеме плотной, сухой и плохо прожеванной пищи. У ряда больных степень дисфагии зависит от температуры пищи: с трудом проходит или не проходит теплая пища, а холодная проходит.
Больные постепенно находят приемы для облегчения прохождения пищи в желудок (ходьба, гимнастические упражнения, заглатывание воздуха и слюны, прием большого количества теплой воды и т. д.). При ахалазии кардии регургитация наступает через несколько часов после приема пищи, провоцируется наклонами туловища вперед или горизонтальным положением тела. Моторика пищевода угнетена, а сегментарные сокращения отсутствуют.
Регургитация в положении лежа и при сильном наклоне туловища вперед обусловлена механическим давлением содержимого пищевода на глоточно-пищеводный (верхний пищеводный) сфинктер и его растяжением. Ночная регургитация связана с некоторым снижением тонуса верхнего пищеводного сфинктера. Однако у большинства больных боли возникают при переполнении пищевода и исчезают после срыгивания или прохождения пищи в желудок. У части больных возникают приступы спонтанных болей за грудиной по типу болевых кризов.
Нередкими осложнениями ахалазии бывают повторные аспирационные бронхопневмонии, абсцессы легких, пневмосклероз. Особенно часто эти осложнения встречаются у детей.
Диагностика. Рентгенологически при ахалазии кардии терминальный отдел пищевода обычно имеет закругленную форму, его суженная часть нередко располагается эксцентрично, характерен симптом нависания стенки пищевода над сужением. Холинолитики на кардию не действуют, а начало опорожнения пищевода зависит от высоты столба бариевой взвеси и наступает при повышении гидростатического давления (положительная проба Хурста).