Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотношения, терапия (стр. 4 из 57)

В то же время следует отметить психопатологический анализ (хотя и относительно редуцированный) сопутствующей нарушениям функций внутренних органов психических расстройств, преимущественно – симптомов патологической тревоги. В частности, рассматривая кардионевроз и синдром гипервентиляции W. Brautigam с соавторами отмечают сопряженность кардиалгий, нарушений ритма сердечных сокращений и дыхания с паническими атаками и ипохондрическими фобиями. Указывается также связь нарушения моторной функции кишечника с астенической симптоматикой, “ипохондрической настороженностью” со склонностью к фиксации на деятельности желудочно-кишечного тракта кишечника и вопросах диеты (запоры, эмоциональная диарея), а также приступами страха (раздраженная толстая кишка).

1.1.2. Реализация психической патологии в сфере телесных расстройств

Многие исследователи указывают на сопряженность формирования и динамики функциональных нарушений с психогенными факторами. Клинические сообщения о функциональных расстройствах в структуре психогенно обусловленных невротических реакций встречаются уже в публикациях начала XIX столетия [ScerrittP.W., 1983]. В историческом аспекте отдельного упоминания заслуживают работы Da Costa [1871], с именем которого справедливо связывают первые детальные описания основных вариантов органных неврозов. Причем в современной литературе термин “синдром Да Коста” традиционно используется как синоним и кардионевроза [NutzingerD.O., ZapotoczkyH.G., 1985; Conti S. etal., 1989] (именно в таком контексте это определение вводится в МКБ-10), и синдрома гипервентиляции [W. Brautigam с соавт., 1999]. В то же время именно DaCosta впервые опубликовал (не утратившие свою актуальность вплоть до настоящего времени) клинические наблюдения синдрома раздраженного кишечника, манифестировавшего вслед за выраженным психоэмоциональным напряжением [DaCostaJ.M., 1871]. Автор описывает психогенно провоцированные нарушения функций сердечно-сосудистой (учащенное и усиленное сердцебиение, кардиалгии), дыхательной (учащенное дыхание, чувство удушья и нехватки воздуха) и пищеварительной (учащенный жидкий стул, ощущение вздутия живота, боли по ходу толстой кишки) в структуре тревожно-ипохондрических состояний. Непосредственная связь с психогениями в наблюдениях DaCosta подтверждается одновременной редукцией функциональных нарушений и тревожной симптоматики после разрешения психотравмирующей ситуации. В дальнейшем были получены убедительные эмпирические данные, подтверждающие связь между опытом негативных событий в жизни и появлением функциональных симптомов в рамках сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем [MendeloffA.J. с соавт., 1970; FavaG.A., PavaL., 1976; Creed F., 1981, 1999; Scaloubaca D. с соавт., 1988; WelganP. с соавт., 1988]. При этом среди этиологических факторов органных неврозов указывается достаточно широкий спектр психотравмирующих ситуаций – угроза потери близкого, социальные конфликты (семейных, профессиональные), вынужденное нарушение сложившихся жизненных стереотипов, материальная неудовлетворенность и пр. [Creed F., Guthrie E., 1987; Bass C.M., 1990].

Той же позиции придерживаются В.Д. Тополянский и М.В. Струковская [1986]. По мнению авторов, выбор органа при психогенно обусловленных невротических состояниях определяется не столько локальной уязвимостью (врожденной, приобретенной), сколько “настроенностью” ЦНС именно на этот орган. Таким образом, приоритет в формировании органного невроза вновь отдается центральным корковым структурам, а топическая проекция функциональных нарушений объясняется рядом сопутствующих факторов, таких как особенности эмоции, конституции и прошлого опыта пациента.

Значение общих корковых механизмов в формировании психосоматической патологии, в том числе и стойких функциональных нарушений, доказывается в экспериментальных исследованиях И.П. Павлова [1954] и его последователей. В соответствии с учением И.П. Павлова в основе функциональных расстройств лежит условный рефлекс – элементарная форма индивидуальной реакции на внешний стимул (условная, кондиционированная реакция). В серии работ И.П. Павлов и представители его школы вскрывают общие механизмы формирования нарушений функций практически всех органных систем – сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой и т.д. [Быков К.М., 1947]. Психосоматические нарушения рассматриваются как сложные структурированные “рефлексы”, соответствующие основной схеме условного рефлекса (афферентная дуга с центральной переработкой стимула – эфферентная дуга с соматической реализацией возбуждения). В рамках экспериментальных неврозов показано, что вследствие совпадения во времени двух условных рефлексов на противоречащие друг другу раздражители с безусловным рефлексом у животных формируются значительные соматические нарушения от вегетативных дисфункций (изменения сердечного ритма, артериального давления, частоты и глубины дыхания, перистальтики и пр.) до органического поражения тканей (необратимая артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, язвенное поражение кишечника и др.). Однако, несмотря на генерализацию висцеральных нарушений при экспериментальных неврозах наиболее стойкие функциональные изменения нередко отмечаются в пределах одного органа или системы [Быков К. М., Курцин И.Т., 1960]. В частности, парциальный патологический эффект (изменение моторики желчного пузыря) наблюдается при сочетании приема пищи с раздражением рецепторов прямой кишки. Формирование в таких условиях дискинезии желчевыводящих путей объясняется сшибкой в высших центрах регуляции данной функции процессов возбуждения (акт еды) и торможения (рефлекторный ответ на раздражение рецепторов прямой кишки). Тем не менее, и в дальнейших исследованиях рассматриваемого направления (Черниговский, 1960; Хананашвили, 1978 и др.) постулируется единый центральный механизм соматовегетативных расстройств, а парциальность ответа на стимул (раздражение) связывается с влиянием дополнительных факторов (например, ограничение зоны интероцептивного раздражения). Как указывает Захаржевский В.Б. (1990) применительно к висцеральным проявлениям невроза можно говорить лишь о большей выраженности, акцентуированности функциональных расстройств в той или иной топической проекции, но не об истинной избирательности на уровне центральных структур.

В рамках психоцентрического подхода формулируется концепция соматизации как “базисного механизма” реакции человека на стресс. Соматизация определяется как "выражение личностного или социального дистресса в идиоме телесных жалоб с требованием медицинской помощи" [Goldberg D.P., Bridges K., 1988]. Выделяются три основных компонента соматизации: собственно телесных ощущений, когнитивный (осмысление и интерпретации симптомов пациентами в аспекте угрозы собственному здоровью) и поведенческий (действия и социальные связи субъекта, которые вытекают из интерпретации собственных ощущений) [Lipowski Z.J., 1988] В числе факторов, предрасполагающих к соматизированным реакциям, указывается выраженность истерических (гистрионных) черт [DeLeonJ. с соавт., 1987]. В рамках таких представлений все функциональные нарушения и алгические синдромы интерпретируются как соматические проявления личностных, тревожно-фобических, аффективных расстройств: соответственно вводятся понятия соматизирующихся личностей, соматизированной тревоги, соматизированной депрессии [Goldberg D.P., Bridges K., 1988]. Как отмечает Z.J. Lipowski [1988] соматизация часто развивается как результат физиологического сопровождения эмоционального раздражителя, существенной части первичного психического расстройства: внимание пациента фиксируется на типичных соматовегетативных проявлениях тревоги, таких как нарушения функции дыхания (гипервентиляция), боль грудной клетке, сердцебиение, расстройства желудочно-кишечного тракта.