По данным G. Dotevall с соавт. [1982], полученным в результате обследования 101 пациента с СРК, депрессивные расстройства, протекающие с симптомами СРК, характеризуются отчетливым чувством подавленности и беспомощности.
Наконец, следует кратко отметить ряд психологически ориентированных публикаций, в которых формирование психических (тревожных, депрессивных, ипохондрических и других) расстройств у пациентов с СРК оценивается как результат “психологической реакции” пациента на изменение функционального состояния и патологические (алгические) ощущения в нижних отделах желудочно-кишечного тракта [Harvey R.F. Maudad E.C. Broun A.M. 1982; Caudhary N.A. Truevolve S.C. 1962]. Ставится вопрос о значимости морфологических изменений в толстой кишке в патогенезе развития СРК, что является основной темой для дискуссии гастроэнтерологов. Основным в данном направлении является мнение, что для возникновения и развития функциональных расстройств толстой кишки необходимо наличие морфологической основы заболевания. [Саркисов Д.С., 1999]. Как указывается в отдельных гастроэнтерологических публикациях, у больных с СРК и “отчетливыми тревожными расстройствами” обнаруживаются различные морфологические аномалии и стойкие нарушения бактериального состава толстой кишки, которые могут иметь не менее, а подчас и более важное значение в персистировании и обострениях СРК, чем собственно тревожная патология [Златкина А.Р., 1983]. Отсутствие же выявляемых морфологических изменений в ЖКТ даже при ярко выраженных симптомах СРК этими авторами оценивается как признак недостаточно подробного и детального обследования больного. В этих исследованиях представлены преимущественно субклинические тревожные и депрессивные состояния (или отдельные симптомы) – субсиндромальные панические атаки, эпизодические соматизированные тревожно-ипохондрические и депрессивно-ипохондрические реакции, которые квалифицируются как вторичные по отношению к симптомам СРК. Последние, в свою очередь, рассматриваются как результат врожденной или приобретенной [Яковенко с соавт., …] в рамках заболеваний органов пищеварения стойких нейрофизиологических и нейрохимических изменений в области толстого кишечника. Однако подобная односторонняя интерпретация психических расстройств противоречит данным большинства исследований, приведенных выше, которые свидетельствуют о клинической значимости психической патологии в патогенезе функциональных расстройств нижних отделов ЖКТ.
Относительно связи депрессии с функциональными расстройствами, ограниченными преимущественно (или исключительно) в рамках одного органа (системы), следует отметить, что в большинстве работ обсуждается, как правило, сопряженность гипотимии с желудочно-кишечными расстройствами (что, по видимому, отчасти объясняется высокой частотой депрессивных расстройств у больных с функциональными расстройствами ЖКТ, достигающей 60-70% [Walker E.A. с соавт., 1990]). При этом нарушения функций кишечника (абдоминалгии, тошнота, вздутие живота, запоры и пр.) рассматриваются в ряду проявлений депрессивного соматовегетативного симптомокомплекса.
В ряде современных совместных работ психиатров и гастроэнтерологов СРК также рассматривается как физиологический эквивалент аффективных расстройств. AbbeyS.E. с соавторами [1990], описывая функциональные расстройства у 271 обследованных депрессивных пациентов, выделяют 21 больного из общего числа с установленным диагнозом СРК. Значимые корреляции между аффективными расстройствами и нарушениями функции кишечника были отмечены E. Walker с соавторами [1992], Fowlie S. с соавторами [1992], J.E. Gomborone [1993], P.S. Masandc соавторами [1997]. Большинство исследователей сводят систему доказательств обусловленности желудочно-кишечной симптоматики патологическим депрессивным аффектом к единым клиническим закономерностям формирования и динамики функциональных и психопатологических расстройств в структуре депрессии, а именно – одновременность манифестации, параллельное изменение степени тяжести в соответствии с патологическим циркадным ритмом, совместная редукция при обратном развитии депрессивного синдрома, фазный тип течения [Woodruff R., Guze S., Clariton P., 1971]. При этом первичными считаются аффективные расстройства (депрессии), в рамках которых наблюдаемые симптомы раздраженной толстой кишки определяются авторами как соматические симптомы собственно психического расстройства [Liss J. с соавт., 1973].
Тем не менее, предпринимаются попытки поиска дополнительных данных, подтверждающих гипотезу психопатологической эквивалентности функциональных расстройств при депрессии. В частности J.E. Gomborone с соавт. [1993] сообщают о единых психологических характеристиках пациентов с СРК и депрессией – тенденции к негативному восприятию событий и собственного состояния, что, по мнению авторов, указывает на депрессивную природу изученных функциональных расстройств ЖКТ. B.B. Toner с соавт. [1990] предполагают, что симптомы желудочно-кишечного дискомфорта “облегчают” (по аналогии с концепциями конверсии и соматизации) восприятие пациентами тягостного гипотимического аффекта, указывая на тот факт, что пациенты с сочетанием депрессивной и функциональной гастроинтестинальной патологии воспринимают проявления депрессии в значительно меньшей степени (вплоть до полного отрицания сниженного настроения), чем пациенты с депрессией, протекающей без выраженного желудочно-кишечного дискомфорта.
1.1.3. Характерологически ориенированные концепции
Связь отдельных типов характера с определенными соматическими нарушениями и заболеваниями прослеживается еще со времен Гиппократа и Галена в описаниях разных типов темперамента: отмечается предрасположенность сангвиников к сердечно-сосудистой патологии, холериков и флегматиков – заболеваниям пищеварительной системы и т.д.
В последующем характерологически ориентированный подход к изучению механизмов формирования психосоматических расстройств наиболее полно реализуется в работах E. Kretschmer [1928], W. Sheldon [1942], F. Dunbar [1954]. Так, в рамках психологической теории конституции E. Kretschmer устанавливается связь между особенностями телосложения, психологическими характеристиками и предрасположением к соматической патологии: лептосомная конституция связывается с туберкулезом легких и гастритом, пикническая – с хроническим ревматизмом, атеросклерозом, болезнями желчевыводящих путей, атлетическая – с эпилепсией и мигренями. Sheldon W. [1942] выделяет особый соматотонический тип конституции, характеризующийся атлетическим телосложением, толерантностью к физическим нагрузкам и склонностью к культу собственного тела. В соответствии с воззрениями автора такой конституциональный склад определяет предрасположенность к определенным соматическим нарушениям, включая патологию сердечно-сосудистой системы. Ключевое место в интерпретации психосоматических заболеваний F. Dunbar [1943], которая выделяет особые типы личностей по принципу специфической предрасположенности к тем или иным соматическим заболеваниям. В частности, в работах F. Dunbar [1943] выделяется тип личности (в последующей литературе обозначаемый как тип А), склонной к ангинозным жалобам и развитию инфаркта миокарда. Характерологические особенности в рамках данного типа представлены сдержанностью эмоциональных реакций, целенаправленной и продуктивной активностью, последовательностью в достижении поставленных задач, способностью отказаться от непосредственного удовлетворения своих потребностей ради достижения отдалённой цели. Развитие такого подхода приводит к разработке типологических схем с выделением “личностей риска”, как это, в частности, реализуется в работах М. Friedman и R. Rosenman [1959], Friedman M. с соавт. [1986], Gallacher J.E. ссоавт. [1988] и др. Авторы выделяют группу лиц с “поведением типа А” с повышенным риском развития инфаркта миокарда. Сходные описания встречались ранее у Sheldon W. и Stevens S. [1942].
Близкой по своему содержанию к характерологически ориентированным теория является концепция алекситимии, предусматривающая определенный (предположительно конституционально обусловленный) изъян в когнитивной сфере. Термином алекситимия предлагается обозначать особый “психосоматический” тип личности. Предпосылкой создания данной концепции послужили наблюдаемые в клинической практике особенности поведения больных с психосоматическими расстройствами, которые в последующем были использованы в формулировке 4 типичных признаков алекситимической личности с разной степенью их выраженности в каждом отдельном случае: ограниченность воображения и способности фантазировать; редуцированная способность выражать чувства; “гипернормальность” в сфере межличностных связей со своеобразной “пустотой отношений”; тотальное идентификация с объектом (алекситимик существует как бы с помощью и благодаря другому человеку - “ключевой фигуры”). На основании этого свойства интерпретируется тот факт, что у алекситимической личности потеря (вымышленная или реальная) этой “ключевой фигуры” (“потеря объекта”) часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале (или при ухудшении) болезни.